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ARDS诊断治疗指南.

ARDS诊断治疗指南

李志浩
2019-06-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《ARDS诊断治疗指南doc》,可适用于医药卫生领域

急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南前言急性肺损伤(ALI)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重病,病死率极高,严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展,但对ALIARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础,采用国际通用的方法,经广泛征求意见和建议,反复认真讨论,达成关于成人ALIARDS诊断和治疗方面的共识,以期对成人ALIARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALIARDS诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表)。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成个层次,推荐意见的推荐级别分为AE级,其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议,而只是文献的支持程度。表推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有项Ⅰ级研究结果支持B仅有项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定,假阳性和或假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机,同期对照研究Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见一、ALIARDS的概念与流行病学ALIARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。流行病学调查显示ALIARDS是临床常见危重症。根据年欧美联席会议提出的ALIARDS诊断标准,ALI发病率为每年万,ARDS为每年万。年的研究显示,ALIARDS发病率分别在每年万和万。提示ALIARDS发病率显著增高,明显增加了社会和经济负担,这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。多种危险因素可诱发ALIARDS,主要包括①直接肺损伤因素:严重肺部感染,胃内容物吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺、氧中毒等②间接肺损伤因素:严重感染,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血等。病因不同,ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALIARDS患病率可高达,大量输血可达,多发性创伤达到,而严重误吸时,ARDS患病率也可达。同时存在两个或三个危险因素时,ALIARDS患病率进一步升高。另外,危险因素持续作用时间越长,ALIARDS的患病率越高,危险因素持续、及h时,ARDS患病率分别为、和。虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大,总体来说,目前ARDS的病死率仍较高。对年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析,例ARDS患者的病死率在左右。中国上海市家成人ICU年月至年月ARDS病死率也高达。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALIARDS病理生理与发病机制ALIARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气血流比例失调,特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高,肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液,其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面,进一步向间质和肺泡腔移行,释放大量促炎介质,如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等,参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外,肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子,从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程,ARDS早期促凝机制增强,而纤溶过程受到抑制,引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积,导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤,透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。少数ALIARDS患者在发病第周内可缓解,但多数患者在发病d后病情仍然进展,进入亚急性期。在ALIARDS的亚急性期,病理上可见肺间质和肺泡纤维化,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持续超过d,病理上常表现为严重的肺纤维化,肺泡结构破坏和重建。三、ALIARDS的临床特征与诊断一般认为,ALIARDS具有以下临床特征:①急性起病,在直接或间接肺损伤后h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正③肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低④早期病变以间质性为主,胸部X线片常无明显改变。病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高影,即弥漫性肺浸润影⑤无心功能不全证据。目前ALIARDS诊断仍广泛沿用年欧美联席会议提出的诊断标准:①急性起病②氧合指数(PaOFiO)≤mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影④肺动脉嵌顿压≤mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如PaOFiO≤mmHg且满足上述其他标准,则诊断为ALI。四、ALIARDS的治疗(一)原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALIARDS的常见病因。严重感染患者有发生ALIARDS,而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍(MODS)中,肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为,感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发病,遏制其诱导的全身失控性炎症反应,是预防和治疗ALIARDS的必要措施。推荐意见:积极控制原发病是遏制ALIARDS发展的必要措施(推荐级别:E级)(二)呼吸支持治疗氧疗ALIARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症,使动脉氧分压(PaO)达到mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式,首先使用鼻导管,当需要较高的吸氧浓度时,可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS患者往往低氧血症严重,大多数患者一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。推荐意见:氧疗是纠正ALIARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别:E级)无创机械通气无创机械通气(NIV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症,今年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照实验(RCT)证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定,但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止,尚无足够的资料显示NIV可以作为ALIARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大,可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。年一项荟萃分析显示,在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中,与标准氧疗相比,NIV可明显降低气管插管率,并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示NIV对ALIARDS的疗效并不明确。最近NIV治疗例ALIARDS患者的临床研究显示,患者应用NIV治疗无效。逐步回归分析显示,休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。一项RCT研究显示,与标准氧疗比较,NIV虽然在应用第一小时明显改善ALIARDS患者的氧合,但不能降低气管插管率,也不能改善患者预后。可见,ALIARDS患者应慎用NIV。当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试NIV治疗。Sevransky等建议,在治疗全身性感染引起的ALIARDS时,如果预计患者的病情能够在h内缓解,可以考虑应用NIV。应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALIARDS患者避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎(VAP)的发生,并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示,因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。对名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究显示,与标准氧疗相比,NIV组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU时间和ICU病死率明显降低,但住院病死率无差别。而对名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系统肿瘤)的RCT研究也显示,与常规治疗方案比较,NIV联合常规治疗方案可明显降低气管插管率,而且ICU病死率和住院病死率也明显减低。对例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示,NIV可以改善预后。因此,免疫功能低下的患者发生ALIARDS,早期可首先试用NIV。一般认为,ALIARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV:①神志不清②血流动力学不稳定③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术⑥危及生命的低氧血症。应用NIV治疗ALIARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如NIV治疗h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化,提示NIV治疗失败,应及时改为有创通气。推荐意见:预计病情能够短期缓解的早期ALIARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别:C级)推荐意见:合并免疫功能低下的ALIARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别:C级)推荐意见:应用无创机械通气治疗ALIARDS应严密监测患者的生命体征及治继续阅读

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