消防安全检查申报表
,供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用,
申报单位
消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联 系 人 联系电话
?公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 申 报 事 项
?大型群众性活动举办前消防安全检查
场所或活动名称
地 点
拟定使用、开业 占 地 建 筑 或者举办日期面 积 面 积
建筑物耐火等级 座位(人)或摊位数 安全出口数量
是否经消防
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
审核合格 ?是 审核时间: 年 月 日 ?否
是否经消防验收合格 ?是 验收时间: 年 月 日 ?否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 ?是 ?否
消防设施:
?室外消火栓 ?室内消火栓
?自动喷水灭火系统 ?干粉灭火系统
?泡沫灭火系统 ?水喷雾灭火系统
?气体灭火系统 ?火灾自动报警系统
?机械防烟设施 ?机械排烟设施
?应急广播 ?应急照明
?消防电梯 ?消防控制室
?灭火器
?其他设施:
消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 ?是 ?否
需要申报的其他情况:
附送材料目录:
(申报单位公章)
年 月 日
填 表 说 明
一、本表经申报单位盖章后有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个
工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“?”。 四、需随本表附送的材料:
1,公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2,其他需要提供的材料