安全生产考核
表
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行政许可
申请书
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申请人姓名:王爽 身份证号码: 住址:
所在单位: 电话: 邮编: 委托代理人姓名: 身份证号码:
住址: 电话: 邮编: 行政许可申请事项:?建筑施工企业主要负责人安全任职资格考核申请
?项目负责人安全任职资格考核申请
?专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请
申请事实和理由:担任 ?建筑施工企业主要负责人职务
?项目负责人职务
?专职安全生产管理人员职务
行政许可申请人:
委托代理人:
(印章) 附件:申请行政许可材料清单 年 月 日 注:本申请
书
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只提供格式，申请人可以通过信函、传真、电传和电子邮件等方式申请。
申请行政许可材料清单
序号 材 料 名 称 数 量 备 注
建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全1 2 生产管理人员安全任职资格考核申请表
2 2 身份证复印件
最高学历、学位证书复印件 3 2
工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人4 2 建造师执业资格证书复印件
主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员5 2 企业年度安全生产教育
培训
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合格证明复印件
主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员合格人员 6 1 安全生产知识考试合格证明复印件 成绩总表
申请人: 行政许可 (签章) 申 请 人 法定代表人(或委托代理人): 年 月 日
承办人: 行政许可 受理机关 年 月 日
1
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
建筑施工企业主要负责人、项目负责人、
专职安全生产管理人员安全任职
资格考核申请表
申请人姓名:
填 报 日期: 年 月 日
考 核 类 别:初次考核[ ] 延期考核[ ]
申请人声明
本人(申请人) 郑重声明，本人填报的《建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
申请人:(签名)
年 月 日
黑龙江省住房和城乡建设厅制
2
一、 申请人基本情况
姓 名 性 别
年 龄 民 族 照片 学 历 职 称
身份证号
?主要负责人考核资格 联系 申请考核资格类别 ?项目负责人考核资格 电话 ?专职安全生产管理人员考核资格
项目负责人或专职安全生产管理人员
执业资格证书(岗位证书)号
聘用企业 意 见 (公章)
年 月 日 注:申请考核资格类别包括:主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。
二、考核情况
考
核
部
门 负责人签字: (公章)
意 年 月 日 见
3
身份证、学历证书、职称证书、建造师执业资格证书、
安全生产教育培训合格证书粘贴处
填 表 说 明
一、本表用于申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格初次考核或延期考核。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写(盖章)。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册(一式三份);申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在黑龙江建设安全监督网 (www.hljjs.gov.cn)下载后用A4型纸打印。
附件材料目录
1、身份证;
2、最高学历、学位证书;
3、工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书;
4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明;
5、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明。
注:附件材料为复印件。
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浙公网安备 33021202002483