黃熱病-疫調單

黃熱病空白疫調單 題目範圍：■全部題目□疫調即填題目□疫調必填題目□結案必填題目 基本資料 疫調單編號： 姓名 身分證號 生日 性別 聯絡電話 行動電話 住家電話 公司電話 聯絡地址 戶籍地址 國籍 婚姻資料 是否境外移入 境外移入國家別 二度分帶座標Ｘ 二度分帶座標Ｙ 通報資料 通報來源 通報電腦編號 通報年度 通報日期 通報疾病 通報單位 發病日期 診斷日期 發病年齡 診斷年齡 通報醫師 通報單位電話 群聚編號 流行案例編號 死亡日期 死亡年齡 通報縣巿 通報醫院地址 局收到日 衛生局收到日 病歷號碼 問卷問題 Q1：是否為下列機構住民？ □人口密集機構住民。 □軍隊或營區或新兵訓練中心。 □其他人口密集機構。 ，請註明 □非人口密集機構住民。 Q2：調查時間(起~迄) *自 年 月 日*到 年 月 日，實際調查日數，*共 日 Q3：是否為『重要疫情』？ 符合以下任一條件者，謂之『重要疫情』： □發生鼠疫、黃熱病、狂犬病、伊波拉病毒出血熱、炭疽病、嚴重急性呼吸道症候群、新型 流感、小兒麻痺之疑似病例？(A01)。 □發生白喉、腸道出血性大腸桿菌感染症、當年首例本士性登革熱之確定病例？(A02)。 □發生流行性腦脊髓膜炎、退伍軍人症、桿菌性痢疾或霍亂、傷寒、副傷寒、阿米巴性痢疾 之聚集流行？(A03)。 □其他傳染病聚集事件有擴散之虞者？(A04)。 □疾病發生的人(如：年齡、性別)、時(如：季節)、地(如：地區性)不尋常？(A05)。 □病例發展比預期嚴重(包括死亡)，或症狀罕見？(A06)。 □引發事件之病因未明，或其來源、傳播途徑不明或不尋常？(A07)。 □引發事件之疾病/因素，已在國內消滅、根除或從未報告過？(A08)。 事件是否為已知或懷疑是生物因子有意或意外洩漏之結果 □事件是否為已知或懷疑是生物因子有意或意外洩漏之結果？(A09)。 □敏感地區(如：政經中心、實驗室)、人物(如：重要首長、實驗室人員)、時間發生疫情時 (A10)。 □不明原因大規模群聚感染事件(A11)。 Q4：個案類別 * ○通報個案。 ○接觸者。 主個案姓名： ○確定病例。 ○體檢通報。 ○主動監視。 ○擴大疫調。 ○無症狀帶原者。 ○捐血中心通報。 ○其他。 Q5：身份細項 * □學生。 ○在學生。 ○中輟生。 ○尚未確定。 □外國籍。 □外籍學生。 □外籍配偶。 □外勞。 ○合法。 ○非法。 ○尚未確定。 □其他外籍人士。 □台商。 曾經在海外工作半年以上? ○是。 ○否。 ○不知。 海外工作地點： □東南亞。 □東北亞。 □中國大陸。 □歐洲。 □美洲。 □澳洲。 □非洲。 詳細海外工作地點： □原住民。 族別： □毒品使用者。 ○靜脈毒癮者(不含吸食)。 ○藥癮者(吸食)。 ○都有。 ○不詳。 □以上皆非(一般)。 Q6：疾病史-(二)潛在疾病 有下列哪些潛在疾病： □無。 □洗腎。 ；服用藥品 □B 肝帶原。 ；服用藥品 □過敏。 ；服用藥品 □氣喘。 ；服用藥品 □氣管炎。 ；服用藥品 □高血壓。 ；服用藥品 □糖尿病。 ；服用藥品 □心臟病。 ；服用藥品 □中風。 ；服用藥品 □癌症。 ；服用藥品 ，有無進行化療？ ，何時 年 月 日 □自體免疫。 ；服用藥品 □肺結核。 ；服用藥品 □人類免疫缺乏病毒感 染。 ；服用藥品 □後天免疫缺乏症候群。 ；服用藥品 □肝硬化。 ；服用藥品 □血液疾病。 ；服用藥品 □腎臟病。 ；服用藥品 □腎衰竭。 ；服用藥品 □肝臟病。 ；服用藥品 □敗血病。 ；服用藥品 □癌症/淋巴癌。 ；服用藥品 □登革熱。 ；服用藥品 □腫瘤。 ；哪一種 ；服用藥品 □慢性肺病。 ；服用藥品 □先天性疾病。 ；服用藥品 □酒癮者。 □其他。 ；服用藥品 ◎最近是否有服用類固醇或免疫抑制劑？ ○是。 為什麼服用？ ○否。 ※曾做過 器官移植手術? Q7：預防接種紀錄 *個案是否接種過本次通報疾病之相關疫苗？ ○是 (請填下列預防接種紀錄)。 ○否。 ○不知。 相關預防接種紀錄(如有黃卡資料請優先使用) 疫苗種類 接種劑別 接種日期 接種單位 資料來源 備註 ○有，但忘記了。○日期。 年 月 日 {四合一疫苗：DTaP + Hib}、{五合一疫苗：DTaP + Hib + IPV}、{六合一疫苗：DTaP + Hib + IPV + HBV} Q8：就醫紀錄 *1、是否曾經就醫？ ○0、否。 *2、是否曾經自行服藥？ ○0、否。 ○1、是。 請述明藥名： 服用次數 3、 醫療院 所 就 醫 方 式 就診 日期 就醫結果 診 斷 病 名 地址 醫師是否開立下列藥物? 就 診 原 因 備 註 代碼 名稱 電話： 年 月 日 □門 診。 □住 院。 日期 年 月 日 □轉 院。 轉院 至： 日期： 年 月 日 □出 院。 日期： 年 月 日 縣市 鄉鎮 市區 鄰里 □1.抗 流感病 毒藥 劑。 □2.抗 生素。 □3.抗 寄生蟲 藥物。 □4.其 他。 □0.以 上皆 無。 Q9：個案備註 Q10：在發病前{潛伏期}到過以下公共場所? * ○1.有。 ○2.無。 公共場所 別 場所名 稱 地址 備註 縣市 鄉鎮市區 鄰里 如點選其他公共場所，請說明 Q11：同住的人中第一位發病的人為： * ○1.自己。 ○2.配偶。 ○3.祖父母。 ○4.父母親。 ○5.兄弟姊妹。 ○6.兒女。 ○7.其他。 Q12：家中同住者共幾人? * 大人 * 小孩 Q13：家中是否使用(電蚊香)? ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q14：家中是否使用殺蟲劑? ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q15：家中是否使用電蚊拍或其他抓蚊器? ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q16：您是否常用防蚊液? ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q17：您睡覺是否用蚊帳? ○每天。 ○一個禮拜數次。 ○偶而用。 ○從不用。 Q18：殺蟲劑噴灑 *是否有殺蟲劑噴灑？ ○有。 ○無。 次 數 噴 藥 日 期 噴藥 組數 工作 人數 噴藥地點 範圍 (半 徑) 全 噴 戶 數 部 份 噴 戶 數 拒 絕 戶 數 空 戶 戶 數 不 在 戶 數 應 噴 戶 數 無 法 開 鎖 戶 數 使用 藥劑 殺 蟲 劑 用 量 完 全 噴 藥 百 分 比 年 月 日 組 人 縣市 鄉 鎮市區 鄰 里 公 尺 其他 藥 名： 公 升 % Q19：動物及昆蟲暴露史-家中飼養 * 在住院/發病前【二倍潛伏期】內： 1、家中飼養的動物： □沒有 □狗。 □貓。 □牛。 □羊。 □豬。 □馬。 □兔。 □羊。 □豬。 □馬。 □兔。 □鼠。 □果子 狸。 □禽類(飛禽、走禽 等)。 □刺蝟。 □猿 猴。 □蜥 蜴。 □駱駝。 □土撥鼠。 □蠑 螈。 □蛇。 □變色龍。 □魚。 □龜。 □蝦。 □海綿、海參、烏 賊、章魚等軟體動 物。 (請註明種 類 ) □蟋蟀、蚱蜢、蟑 螂、蜜蜂、蝴蝶、蜘 蛛等昆蟲。 (請註明昆蟲種 類 ) □無。 □其 他。 (請填註) *1-1、是否曾經接觸所養的動物？ ○否。 ○是。 1-2、接觸頻率？ ○1、經常性(每天)接觸。 ○2、偶爾(每週至少 1 次)。 ○3、很少(每月少於 3 次)。 ○4、只有這次接觸。 1-3、接觸方式(可複選)： □1、處理動物屍體(搬運、宰殺、解剖等)。 □2、接觸動物排遺、排泄物、分泌物或接生動物。 □3、擁抱動物。 □4、親吻動物。 □5、撫摸動物。 □6、幫動物預防注射。 □7、其他。 請說明為檢核欄位： 1-4、動物之狀態(可複選)： □1、死體。 □2、活體。 □3、排泄物。 1-5、最後接觸日期： 年 月 日 Q20：動物及昆蟲暴露史-非家中飼養 *1、是否曾接觸非家中飼養的動物？ ○ 章魚等軟體 動物。 蜂、蝴蝶、蜘 蛛等昆蟲。 道。 *2.是否曾接觸前述的動物？ ○否。 ○是。 3.接觸頻率？ ○1.經常性（每天）。 ○2.偶爾（每週至少一次）。 ○3.很少（每月少於 3 次）。 ○4.只有這次。 4.接觸方式（可複選）： □1.處理動物屍體（搬運、宰殺、解剖等）。 □2.擁抱動物。 □3.親吻動物。 □4.撫摸動物。 □5.幫動物預防注射。 □6.其他。 (請說明為檢核欄位) 5.動物之狀態（可複選）： □1.死體。 □2.活體。 □3.排泄物。 6.最後接觸日期： 年 月 日 Q21：出國史 *從發病日往前算最大潛伏期內是否出國？ ○無。 ○有(續填 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 問題)。 最近三個月內所停留的國家地點：國家(1) ，地點 (自行輸入)，停留日期： 從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(2) ，地點： (自行輸入)，停留日 期：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 最近三個月內所停留的國家地點：國家(3) ，地點： (自行輸入)，停留時 間：從 年 月 日至 年 月 日，備註 ，原因 航空公司名稱： 轉機地點： 轉機班機 轉機座位 入境日期： 年 月 日 有無參加旅行團？ 旅行社名稱： ，旅行社電話： 導遊姓名： ，導遊電話： 隨行人數： 團員人數 出國目的： □旅遊。 □經商。 □探親。 □外籍勞工。 □宗教活動。 □學生。 □其他。 ，若有，請說明 回國後資料： (請註明回國後開始發生症狀後前往之地點、日期、停留時間等資料) Q22：共同生活接觸者情形 * ○無。 ○有（請續填下表）。 與患者同一住屋共 人， 出現疑似症狀者 人，已採檢體者 人 ※最大潛伏期內同住的人有疑似症狀者有 人，其中已採檢體者有 人。 請填寫接觸者資料 稱 謂 (關 係) 姓 名 性 別 年 齡 身 分 證 字 號 職 業/ 工 作 性 質 工 作 場 所 工 作 地 點 最 後 一 次 接 觸 時 間 有無疑似症狀 是 否 為 通 報 病 例 是 否 採 集 檢 體 聯 絡 電 話/ 行 動 電 話 與該 患者 接觸 方 式： 是 否 出 國 是 否 同 住 鄉 鎮 市 區 年 月 日 ○ 有。 ，請說 明 ， 發病日期 年 月 日 ○ 無。 Q23：過去病史或併發症 過去病史或併發症？ Q24：回溯兩倍潛伏期發病經過之臨床症狀 *牙齦出血(E06) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *黃疸(E17) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *鼻出血(E20) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *出血性皮疹(E21) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *排尿白濁(F14) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 *少尿(F16) ○有。 ，若有，日期︰ 年 月 日到 年 月 日 ○無。 ○不知。 * 急性腎功能不全(acute renal insufficiency)(F21) Q25：住院狀況 *住院狀況︰ ○是。 A、入院日期︰ 年 月 日出院日期︰ 年 月 日 B、住院病房︰ □普通病房。 □加護病房。 □負壓隔離病房。 □呼吸道隔離病房。 □腸道隔離病房。 □其他，請說明(必填)。 C、住院時狀況︰ □插管。 □意識不清。 昏迷指數︰ □意識清楚。 □維持治療。 □停藥觀察。 □其他，請說明。 D、併發症 ○有。 ○無。 ○否。 ○無就醫。 ○門診。 ○轉院。 轉入醫院︰ 轉院日期︰ 年 月 日轉院原因︰ 目前狀況︰ ○治癒。 ○維持治療。 □意識清楚。 □意識不清。 ，昏迷指數︰ 分 □插管。 □其他。 ○停藥觀察。 ○死亡。 ，死亡日期︰ 年 月 日 Q26：目前狀況 * ○離境。 日期 年 月 日 Q27：死亡證書 有無死亡證明書? ○有(開立死亡證明 書)。 開立機構名稱： 死亡原因： 1.直接引起死亡之疾病或傷害先行原因： 甲、死因 (A1) 乙、死因 (A2) 丙、死因 (A3) 2.其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直 接關係者)： ○否。 訪視員基本資料 *訪視員姓名 訪視員編號 *訪視員所屬單 位 *聯絡電話 *訪視日期 訪視時間 *訪視員職稱