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慢性肾衰的解释.doc

慢性肾衰的解释

撩人苦笑那伤那么微不足道
2019-01-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《慢性肾衰的解释doc》,可适用于医药卫生领域

慢性肾衰慢性肾衰是由各种慢性肾脏疾病引起的进行性、严重的代谢紊乱及其他损害所组成的一组症候群。慢性肾衰是一缓慢的进行性过程也是一个不可逆的过程但并非不治之症。随着科学的发展(如透析、肾移植等)使许多病人存活更长时间有些病人可长期存活。常见病因为肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压、糖尿病及梗阻性肾病。此外多囊肾、遗传性肾脏疾病、狼疮性肾炎、镰状细胞病等也较常见。少见病因为急性肾功能衰竭未恢复、多发性骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变、麻风、肾结核、结节性多动脉炎、韦格内氏肉牙肿、肾钙质沉着症等。慢性肾衰疾病概述慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)又称慢性肾功能不全是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害致使肾脏明显萎缩不能维持其基本功能临床出现以代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统受累为主要表现的临床综合征也称为尿毒症。慢性肾衰病因衰慢性肾衰是所有进展性肾疾病的最终结局因此慢性肾衰的病因多种多样其常见的病因主要有:①慢性肾小球肾炎如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等②代谢异常所致的肾脏损害如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等③血管性肾病变如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等④遗传性肾病如多囊肾、Alport综合征等⑤感染性肾病如慢性肾盂肾炎、肾结核等⑥全身系统性疾病如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等⑦中毒性肾病如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等⑧梗阻性肾病如输尿管梗阻反流性肾病、尿路结石等等。另外大约有%%的患者病因难以确定。据国外的研究表明在慢性肾衰行血液透析的患者中占第一位的是糖尿病肾病约为.%第二位的是高血压肾损害约占.%慢性肾小球肾炎占第三位约为.%多囊肾为.%其他各种病因共占.%。中国尚没有慢性肾衰病因大规模调查的资料从临床经验来看中国慢性肾衰的病因仍以慢性肾小球肾炎为主其次是肾小管间质性疾病。最近几年由于生活方式的改变由此引起的疾病在中国的患病率大量增加糖尿病和高血压所致慢性肾衰的患者数量也大幅增多这一动向应该引起临床医师的注意。慢性肾衰可逆因素慢性肾衰发展过程中有许多因素可加重肾衰的进程这些因素通过正确、及时的处理可以得到纠正使肾功能得到相应的改善我们将这些因素称之为可逆因素。临床上常见的可逆因素有:()感染:以呼吸道和泌尿道感染为最常见。()泌尿道梗阻:以尿路结石、前列腺肥大为最常见。()血压增高:这是慢性肾衰最常见的症状但持续过高的血压会影响肾功能。降压治疗可以不同程度地改善肾功能。()不恰当的使用肾毒性药物:如氨基糖式类抗生素、非类固醇性抗炎药等。()细胞外液丢失:如恶心呕吐、腹泻、过度利尿及水分摄入不足等。()饮食不当:如进食过量蛋白质。()过度劳累。()电解质紊乱:如低钙、低钾或高钾。()原发病:如狼疮性肾炎经过适当治疗肾功能可以改善或逆转。()药物过敏。慢性肾衰引发肾脏变化慢性肾衰的发生和发展过程中可以出现一系列的肾脏结构与功能的代偿反应以使机体适应由于肾功能单位数减少而引起的体内不同的改变维持机体的平衡。这些结构及功能的代偿反应主要包括以下几方面:①残余肾单位肾小球滤过率增加以补偿丧失的功能肾单位的作用排泄机体内的代谢废物但由于残余肾单位的负荷加重又进一步加速了肾小球损害如引起肾小球的肥大②肾小球代偿性肥大虽然在完整的肾单位中无不利反应而且可以增强肾脏功能但在肾小球疾病时可引起肾小球滤过率继发性下降加速肾小球的硬化③肾小球及间质炎细胞浸润可以吞噬、除去引起肾小球、肾小管损伤的有害物质但也可以释放生长因子和炎症介质刺激胶原的沉积及系膜基质增多导致肾小球硬化及肾小管间质纤维化的出现④残余肾单位钠的排泄增加可以防止细胞外液扩张及高血压产生但钠摄入减少时可致低容量反应⑤肾小管氨的分泌增加虽可以减少酸中毒的产生但却加速肾小管间质的损伤⑥尿蛋白排泄增加可导致患者浮肿、低蛋白血症并加速肾小管肾小球损害⑦继发性甲状旁腺功能亢进使机体增加磷的排泄降低磷潴留但其后果却是引起慢性肾衰性骨病及其他器官功能的紊乱和失调。由此可见慢性肾衰过程中出现的一系列肾脏结构与功能的代偿反应虽然可以部分纠正肾单位丧失导致的一系列病理生理改变但是如果不人为地对其进行积极的控制都有可能给机体带来不良的效应最终可以导致肾小球硬化和肾小管间质的损伤。肾小球的硬化是由于各种原因所致的肾损伤可使功能肾单位减少残余肾小球内压力明显增肾小球毛细血管内压增加引起肾小球内皮细胞损伤微动脉瘤的形成及血小板聚集而导致肾小球内血栓形成另外由于肾小球系膜区内大分子物质的聚集及局部释放生长因子的影响系膜细胞增殖、系膜基质扩张可引起残余肾小球代偿性肥大代偿过度的最终结局即是肾小球硬化。肾小管的损伤则是由于残余肾单位肾小管的负荷明·显加重导致肾小管的高代谢小管上皮细胞酶活性的增强而引起肾小管的损伤。慢性肾衰的病理生理过程是极为复杂的但一般认为下列因素在慢性肾衰的肾脏结构和功能的改变中起着重要作用:①肾小球毛细血管血压增高②系统性高血压③肾小球内凝血④血清脂质水平的增高⑤肾脏局部细胞因子和血管紧张素系统活性的改变⑥肾小管的高代谢。因此在临床上针对这些因素可以采用严格控制血压水平、降低肾小球内压力、抗凝治疗、控制肾脏局部血管紧张素Ⅱ的水平、降血脂治疗和低蛋白饮食等来延缓慢性肾衰的进展。慢性肾衰临床表现慢性肾衰根据病程阶段的不同其临床表现不尽一致但主要表现在以下几个方面:()中枢神经系统的表现当血尿素氮高于meddl时即可出现注意力减退、容易疲劳、记忆力下降等表现。随着肾功能的进一步恶化可以出现意识障碍嗜睡、呆滞、幻觉、共济失调等表现。慢性肾衰期则可出现慢性肾衰性脑病(LffellliCencephalopa·thy)主要表现为嗜睡、谵妄、扑翼样震颤甚至昏迷。慢性肾衰中枢神经系统的损害主要是由尿毒素所引起另外酸中毒、低钠血症、高镁血症及高血压的作用亦不可忽视。尤其是低钠血症常可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变其预后十分恶劣。()心血管系统的表现%%的终末期肾衰患者都伴有高血压。慢性肾衰患者常可并发急性肺水肿轻度发作时表现为活动时呼吸困难重度时则表现为端坐呼吸咯血咳痰。慢性肾衰性心肌病则主要表现为心脏扩大、舒张前期奔马律、低血压及心律不齐等。慢性肾衰患者突发胸痛应注意慢性肾衰性心包炎临床上可表现发热、胸痛、低血压、心包摩擦音及心影扩大该病主要与尿毒素及出血倾向有关。长期透析存活的慢性肾衰患者中动脉粥样硬化的发生率较高是长期透析患者的主要死亡原因之一。()呼吸系统的表现慢性肾衰时可以出现低氧血症。由于肺内静水压的增高加上一些循环毒素可增加肺毛细血管的通透性故容易引起肺水肿导致“慢性肾衰肺”即在双肺门周围出现蝶状分布的浸润灶。慢性肾衰患者常于肺泡隔上可出现转移性钙化灶可能与甲状旁腺功能亢进、高钙血症及碱中毒有一定关系。肺的纤维化与钙化有关。另外充血性心功能衰竭及肺部感染常可引起胸膜腔积液。()消化系统的表现慢性肾衰早期即可出现食欲不振、味觉障碍在慢性肾衰期可出现恶心、呕吐、腹泻呕血便血等严重并发症另外尿毒素可弥散进入消化道通过尿素分解细菌的作用致使胃肠道中铵的含量增加故容易发生胃肠道炎症及溃疡。()血液系统的表现慢性肾衰患者贫血的程度与肾小球滤过率降低的程度成平行关系。慢性肾衰期患者容易出现鼻出血、齿龈出血、消化道出血严重的甚至可有脑出血及硬膜下出血。尿素、肌酐及胍类复合物等尿毒素物质均可影响血小板的聚集、粘附及血小板因子Ⅲ的释放慢性肾衰时血小板的数量也明显减少这些均是慢性肾衰出血倾向的可能原因。()代谢及内分泌系统的表现慢性肾衰时患者可出现糖耐量异常其主要原因可能是尿毒素的作用使胰腺p细胞释放胰岛素减少以及外周组织对胰岛素的反应性降低。由于肾小球滤过率的降低造成钙磷代谢紊乱而致的高磷、低钙血症刺激甲状旁腺过度代偿可引起慢性肾衰患者甲状旁腺功能亢进表现为甲状旁腺肥大血中PIH水平明显增高PIH代谢异常不仅可使骨质吸收增加造成肾性骨病而且聚积在血中的PIH本身即是种尿毒素与慢性肾衰时神经系统的异常、糖耐量异常及高脂血症的产生均有明显关系。·慢性肾衰时甲状腺功能的改变主要表现为血中总T水平低下而T、rT及TSH的水平基本正常但TSH对TPH负荷试验的反应低下因此患者可能处于‘相对甲状腺功能减低酌状态临床上可出现低体温、粘液样水肿、基础代谢率低下等表现。性功能减退是慢性肾衰患者的一个常见的临床表现患者可表现为性欲低下、睾丸萎缩《精子产生减少闭经或月经失调、不孕等。()肌肉及骨骼系统的表现慢性肾衰患者在慢性肾衰期可以出现肌无力、肌肉萎缩及骨营养不良症(肾性骨病)。肾性骨病包含:)骨欺化症)囊性纤维性骨炎)骨质疏松症)骨质硬化症(osteoselemsis)等肾性骨病的发生主要与维生素D活化障碍、继发性甲状旁腺功能亢进及代谢性酸中毒有关。部分患者还可出现异位钙化现象如在动脉壁、眼结膜关节周围组织及皮肤等处出现钙化。眼结膜钙盐沉积是慢性肾衰患者“红跟症”的主要原因。关节周围组织的钙化可出现"痛风"样症状慢性肾衰顽固性的皮肤瘙痒症可能与皮肤钙盐的沉积有关。()免疫系统异常的表现.慢性肾衰患者容易出现感染如易患流行性感冒结核及病毒性肝炎等其恶性肿瘤的发生率亦明显高于一般人群另外慢性肾衰患者对疫苗(如乙型肝炎疫苗)接种的反应均明显降低移植排异反应也明显低下。研究表明慢性肾衰患者的细胞免疫及体液免疫功能明显受损主要表现为T辅助细胞明显减少CDCD比例下降NK细胞功能减退IL产生减少B淋巴细胞数也明显降低慢性肾衰患者免疫系统的异常主要与多胺、胍类等中分子尿毒素对免疫功能的抑制及营养不良包括蛋白、锌维生素s及必需氨基酸等的缺乏有关。()其它临床表现慢性肾衰期可以出现水、电解质及酸碱代谢异常如高钾血症低钠血症、代谢性酸中毒等临床表现。尿毒素还可引起周围末梢神经轴索变性及继发脱髓鞘改变临床上可出现末梢知觉障碍、双足灼热感、肌无力、肌痉挛、不安腿综合征等表现末梢神经及血循环的损伤还可引起表皮剥脱、紫斑、瘙痒等皮肤病变。慢性肾衰辅助检查血常规:红细胞数下降血红蛋白降低白细胞计数可增高或降低。尿液检查:夜尿增多尿渗透压下降尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型肾功能检查:内生肌酐清除率降低血清电解质测定和血气分析:血钾血钠可增高或降低血钙降低、血磷升高慢性肾衰临床治疗对于慢性肾衰的治疗原则主要是对水、电解质及酸碱平衡失调的合理调节以稳定人体的内环境以及必要的对症治疗几个方面。目的在于保存现在完好的肾单位延长生命。一般治疗:应积极治疗原发病减轻工作避免过劳和受凉防止感冒不使用肾毒性药物经常复查肾功能和接受医生指导等。饮食疗法:给以低蛋白饮食成人每日蛋白质摄入量为-克。蛋白质要以含有人体必需氨基酸的动物蛋白为主如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等。饮食要易消化含充足的维生素补充一定的热量。饮水量要根据出入平衡的原则而灵活掌握。控制诱发因素:如各种感染、腹泻、呕吐、电解质和酸碱平衡紊乱及损害肾脏的药物应用等均可导致肾衰症状加重控制诱发因素可使症状改善或维持现有阶段延缓肾衰发展的进程。治疗代谢性酸中毒:轻度的酸中毒(二氧化碳结合力在-毫摩尔升)者可通过纠正水、电解质平衡失调得到改善亦可用碳酸氢钠-克日分次口服。当二氧化碳结合力降至毫摩尔升以下时应静脉补充碱性液体。心力衰竭的治疗:引起心衰的原因主要有水钠潴留、高血压、贫血和毒物的蓄积。治疗方法主要是血液透析和血液滤过这两种方法最为有效。在没有条件的情况下强心、利尿、解痉及扩血管药物也可应用但疗效较差。纠正水、电解质平衡失调:脱水和低钠血症的治疗:轻度脱水可通过口服补液纠正。重度脱水或急需补液者(如严重的呕吐、腹泻)可用静脉补液。轻度缺钠的患者可通过饮食调节。有血压下降心率加快的重症患者可根据公式计算给予静脉补充。补纳时应严格重视心功能变化。低钾和高钾血症的治疗:慢性肾衰的低钾血症一般以口服补钾为主。紧急情况下也可经静脉补充。使用剂量和速度要严格掌握。高血钾临床上比低钾常见血清钾超过毫摩尔升时即可出现症状达到毫摩尔升时可危及生命需紧急处理。低钙和高磷血症:慢性肾衰病人多伴有低钙血症应常规口服钙剂。如发生低钙抽搐时可静脉注射葡萄糖时或氯化钙。对于高磷血症应服用氢氧化铝凝胶但不宜长期应用防止发生铝中毒。利尿疗法:对于无明显水肿病人应给以适量的水钠负荷如每日口服重碳酸钠-克。然后应用强利尿剂如速尿-毫克利尿剂可间断使用。肾性贫血的治疗:用叶酸、维生素B、右旋糖苷铁等治疗但收效甚徽。促红细胞生成素疗效比较确切。成份输血或鲜血也是常用方法之一。蛋白合成激素的应用等。中医治疗和对症治疗:有恶心呕吐者可用胃复安、氯丙嗪等。亦可根据症状变化采用中医中药进行辨证施治。血液净化疗法:肾脏移植是将健康的异体肾脏移植入患者体内的一种治疗措施这是终末期肾病患者的一种理想方法。慢性肾衰基本治疗肾脏的主要功能包括:、排出机体代谢中产生的多种废物、维持体内水、电解质与酸碱平衡、产生影响全身的多种激素如红细胞生成素、活性维生素D等。慢性肾衰是各种肾脏病的晚期表现患者的肾功能已基本丧失、且是不可逆的肾功能丧失后体内有多种代谢废物和毒素不能排出,需要通过治疗替代肾功能才能使病人存活下去。目前肾脏替代疗法(也就是慢性肾衰的治疗方法)包括:血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析是将患者的血液与透析液同时引入透析器膜的两侧通过半透膜清除血液中的代谢废物、纠正电解质和酸碱失衡并清除体内多余的水份。血液透析可以部分地替代肾脏功能是目前广泛应用的慢性肾衰治疗方法之一。腹膜透析应用人体自身的腹膜作为透析膜进行血液净化。将透析液引入患者腹腔血液中的毒素和多余水分通过腹膜进入腹腔中的透析液然后排出体外。定时或不断更换腹腔中的透析液达到净化血液的目的。肾移植是将他人的肾脏通过手术植入慢性肾衰患者的体内使其发挥功能。植入的肾脏可以完全地替代肾脏功能是慢性肾衰疗法中疗效最好、长期费用最低的治疗方法也是目前公认的最好的慢性肾衰治疗手段。慢性肾衰人工肾人工肾是一种透析治疗设备。透析疗法包括血液透析、血液滤过、血液灌流和腹膜透析是分别应用血液透析机、血滤机、血液灌流器和腹膜透析管对病人进行治疗的技术。血液透析对清除因肾功能衰竭所产生的有害物质和纠正水电解质酸碱失衡有较好的效果。血液透析常用于治疗急性肾功能衰竭、慢性肾衰和药物中毒配合肾移植治疗。目前全世界每年有数十万肾衰病在依赖透析维持生活血透的长期存活率不断提高五年存活率已达到-其中约一半病人可恢复劳动力。人工肾透析治疗急慢性肾衰不失为一种好的方法。血液滤过是用血滤设备对人体血液进行滤过从而净化血液治疗急、慢性肾衰和全身水肿、急性肺水肿、脑水肿、糖尿病性慢性肾衰及不能承受血液透析的慢性肾衰病人。慢性肾衰食疗方法⑴参元汤:人参(或西洋参)功能益气健脾桂圆肉功能养血安神以人参g加桂圆肉枚共煮内服对慢性肾功能不全病人贫血、心悸怔忡者有养血安神之功效。⑵参枣汤:人参(或西洋参)功能益气健脾红枣功能健脾和胃以人参g加红枣枚共煮内服。对慢性肾功能不全病人贫血者有提高血红蛋白作用。⑶小米、大枣、赤小豆、山药(鲜)各适量加水共煮成粥熬时加适量食碱经常服用慢性肾功能衰竭病人贫血服用有健脾利水、和胃养血的功效。⑷桑椹蜜膏:桑椹有养血补肾作用蜂蜜可润燥养血以鲜桑椹g(或干品g)浓煎加蜂蜜g收膏用于慢性肾功能不全肾阴不足、失眠烦躁者。慢性肾衰所致因素饮食不节:饮食不节包括暴饮暴食、长期饥饿、偏食、饮酒过度等都会损伤脾胃使其消磨水谷、化生精微、生养气血功能受到影响。若脾胃长期受损必致气血来源不足后天无以充养先天故肾脏亦损肾伤则腰府失养水之气化不利故见腰痛、水肿等症另外脾胃虚损饮食不化精微反为湿浊。湿浊壅塞三焦正气不得升降而见呕吐不止和小便闭塞不通。情志所伤:长期情志不舒忧思恚怒肝失疏泄肝气郁结三焦气机不畅一则横逆而克脾土肝脾不和脾失健运水湿泛滥一则气机阻滞气血运行不利可发生气滞血瘀或肝郁日久郁而化火肝火灼伤肾阴导致肝肾阴虚。此外肝肾阴虚者也会逐渐阴损及阳形成气阴两虚或阴阳两虚的局面。肝肾亏损必然波及肺、脾、心三脏与脾肾两虚的结果相同最后五脏俱衰。外邪、水气、湿浊、瘀血等实邪由脏腑虚损发展而成但一旦停蓄留滞为患又会反过来影响正气的升降出入加速原来虚证的发展因此实邪虽属标证却是导致疾病恶性循环的关键。

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