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等渗、低渗、高渗性脱水.doc

等渗、低渗、高渗性脱水

Perry玮
2017-09-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《等渗、低渗、高渗性脱水doc》,可适用于职业岗位领域

等渗性脱水概述外科病人最易发生这种缺水水和钠成比例地丧失因而血清钠在正常范围细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量(包括循环血量的)的迅速减少由于丧失的液体为等渗基本上不改变细胞外液的渗透压最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移以代偿细胞外液的减少故细胞内液量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后细胞内液将逐渐外移随同细胞外液一起丧失以致引起细胞缺水。等渗性脱水诊断主要依靠病史和临床表现。要详细询问体液丧失情况每日的失液量有多少,持续多少时间,失液的性状等。测定细胞外液量和血清钠以了解缺水和失钠情况。血清Na和Cl一般无明显降低血浆渗透压在正常范围。尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容有明显增高表示血液浓缩。必要时可作血气分析测定以判定有否酸碱平衡失调。等渗性脱水治疗措施首先尽可能处理引起等渗性失水的原因以减少水和钠的丧失。针对细胞外液量的减少一般可用等渗盐水或平衡盐液尽快补充血容量。根据脉搏细速和血压下降等症状来估计体液丧失量已达体重的者可快速输入上述液体约L(按体重kg计算)。以恢复血容量或按血细胞比容来计算需补液体量。补等渗盐水量(L)=血细胞比容上升值×体重(kg)×血细胞比容正常值此外还应补给当日需要量一般为水L和钠g等渗盐水含Na和Cl各mmolL而血清Na和Cl的含量分别为mmolL和mmolL两者相比等渗盐水的Cl含量比血清的Cl含量高mmolL在重度缺水或休克状态下肾血流量减少影响排氯功能若从静脉大量输给等渗盐水有导致血Cl过高引起高氯性酸中毒的危险。因此应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿用来治疗缺水更加符合生理可以避免输入过多的Cl并对酸中毒的纠正有一定帮助。此外在纠正缺水后钾的排泄有所增加K浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达mlh后补充氯化钾。等渗性脱水病因学常见的病因有:a消化液的急性丧失如大量呕吐、肠瘘等b体液体内转移丧失在感染区或软组织内如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等其丧失的体液与细胞外液成分基本相似。等渗性脱水临床表现病人不口渴有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。如短期内丧失过多体液丧失达体重的以上时也就是丧失细胞外液的时病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的,相当丧失细胞外液的,时休克已表现非常严重。常伴有代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液因有CL的大量丧失则可伴有代谢性碱中毒出现碱中毒的一些临床表现。等渗、低渗、高渗性脱水三者的区别是什么,一)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonicdehydration)又称原发性脱水或伴有细胞外液减少的高钠血症其特征是失水多于失钠血清钠浓度,mmolL血浆渗透压,mOsm,L。、原因和机制(l)摄水不足:主要见于以下情况:不能或不会饮水如口腔、咽及食管疾患、频繁呕吐的患者、昏迷病人或极度衰弱的病人等渴感障碍下丘脑病变可损害口渴中枢部分脑血管意外病人也会丧失渴感水源断绝如沙漠迷路、海上失事等。以上情况下又通过皮肤和呼吸的不断不感性蒸发水引起失水多于失钠而使血浆渗透压升高。()失水过多:包括单纯失水和失水多于失钠即丧失低渗性液体两种情况。单纯失水有经皮肤、呼吸失水和经肾失水。前者见于高热、甲状腺功能亢进和过度通气使不感蒸发量加强后者见于中枢性尿崩症时ADH产生和释放不足以及肾性尿崩症时因肾远曲小管和集合管对ADH的反应缺乏故肾排出大量水分。由于此种失水发生在肾单位的最远端在此部分前钠离子已大部分被重吸收因此病人每天可排出,L的稀释尿而其中只含几个mmol的钠失水多于失钠首先经胃肠道丧失含钠低的消化液主要见于部分婴幼儿水样便腹泻粪便钠浓度在mmolL以下。其次见于大汗淋漓时丢失低渗性液体常在高温环境中发生。另外在反复静脉注射高渗物质(如甘露醇、尿素和高渗葡萄糖)时可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿发生失水多于失钠。、病理生理变化失水多于失钠导致细胞外液渗透压增高是引起高渗性脱水时病理生理变(l)细胞外液渗透压增高刺激口渴中枢引起渴感和饮水。()细胞外液渗透压增高刺激下丘脑视上核渗透压感受器ADH释放增多使肾小管重吸收水增多从而引起尿量减少而尿比重升高。()细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液水分向细胞外转移。可见高渗性脱水时细胞内、外液都有所减少但以细胞内液减少为主并出现细胞脱水而细胞外液则能从以上三方面得到补充故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水明显发生循环障碍者也较少。()早期或轻症患者由于血容量减少不明显醛固酮分泌不增加尿内仍有钠排出其浓度还可因ADH的作用使水分重吸收增多而增高晚期或重症患者可因血容量减少ADS分泌增多而使尿钠含量减少。()严重细胞外液渗透压增高可导致脱水热与脑细胞脱水。前者是由于皮肤及汗腺细胞脱水汗腺分泌汗液及皮肤蒸发水减少散热受影响导致体温升高这在体温调节能力较差的婴幼儿较常见。后者可引起中枢神经系统功能障碍的症状如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷甚至导致死亡。脑体积因脱水而显著缩小时颅骨和脑皮质之间的空间增大使血管张力增大引起静脉破裂出现颅内出血和蛛网膜下腔出血。、防治原则防治原发病去除病因。单纯失水者口服淡水或输注,葡萄糖液失水多于失钠者在主要补水的同时也要适当补钠。原则上先补水后补钠一般是二份,葡萄糖溶液和一份生理盐水。(二)低渗性脱水低渗性脱水(hypotonicdehydration)又称继发性脱水或伴有细胞外液减少的低钠血症其特征是失钠多于失水血清钠浓度,mmolL血浆渗透压,mOsm,L。、原因和机制下述各种原因引起的失液(往往不是高渗液体)几乎都只有在治疗措施不当时即失液后只补水分或滴注葡萄糖液未补充钠的情况下才会发生低渗性脱水。(l)肾外性原因主要见于下列情况:经消化道失液如呕吐和腹泻导致大量消化液丢失经皮肤失液主要见于大汗后和大面积烧伤体腔内大量液体贮留如大量胸水或腹水形成。()肾性原因常见于:长期使用速效利尿剂如速尿、利尿酸等肾实质病变如慢性间质性肾疾患肾上腺皮质功能减退如Addison病。此三种情况以经肾丢失钠为主但也伴有水分的丢失。()肾内“自由水”(肾小管腔内形成的相对无溶质水)产生减少和重吸收增多进一步促使失钠多于失水。、病理生理变化失钠多于失水引起细胞外液渗透压降低是导致低渗性脱水时病理生理变化的主要环节。(l)细胞外液渗透压降低患者早期无渴感。但晚期或严重脱水病人血容量明显减少使血管紧张素II浓度升高可直接刺激口渴中枢引起渴感。()细胞外液渗透压降低抑制下丘脑视上核渗透压感受器ADH分泌减少使肾小管对水重吸收减少所以早期病人尿量一般不减少常出现低比重尿。但晚期或严重脱水病人血容量明显减少ADH释放增多肾小管对“自由水”重吸收增加。加之肾血流减少肾小球滤过率下降原尿减少“自由水”产生减少使尿量转为减少尿比重升高。()细胞外液渗透压降低可使水份从细胞外液移向渗透压相对较高的细胞内液一方面引起细胞水肿(如脑细胞水肿)另一方面造成细胞外液进一步减少低血容量进一步加重。可见低渗性脱水时细胞内液并未丢失甚至有增加主要是以细胞外液明显减少为主同时致血容量降低和周围循环衰竭往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速。()若低渗性脱水是经肾失钠则病人尿钠含量增多(,mmo,L)若是由肾外原因引起则因低血容量时肾血流量减少而激活RAA系统和血钠浓度降低直接刺激肾上腺皮质球状带使ADS分泌增多肾小管对钠重吸收增加结果尿钠含量减少(,mmo,L)。()由于细胞外液减少血浆容量也就减少使血液浓缩血浆胶体渗透压升高导致组织间液进入血管补充血容量结果组织间液减少更为明显故病人皮肤弹性丧失、眼窝及婴儿囟门凹陷出现明显的脱水貌。、防治原则防治原发病、去除病因。一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血容量严重者可输高渗氯化钠溶液(,,)后补,或,葡萄糖溶液。如已发生休克应及时积极抢救。(三)等渗性脱水等渗性脱水(isotonicdehydration)又称混合性脱水或血钠浓度正常的细胞外液减少。其特征是水与钠成比例地丢失血清钠浓度,mmol,I血浆渗透压,mOsm,L。、原因和机制任何等渗性体液丢失以及低渗性脱水补等渗氯化钠溶液不足都可引起此型脱水。(l)消化液的急性丢失:胃肠液特别是小肠液是等渗性体液严重腹泻、小肠瘘和小肠梗阻或引流都可引起等渗体液的丢失。()大量胸、腹水形成。()大面积烧伤严重创伤等使血浆丢失。、病理生理变化(l)因首先丢失的是细胞外液故血容量和组织间液均丢失但细胞外液渗透压正常细胞内液不向细胞外转移故细胞内液量变化不大。()有效循环血量减少使ADS和ADH分泌增加肾小管对钠、水重吸收增多细胞外液得到一定的补充同时尿量减少尿比重增高。()严重患者血容量减少迅速而明显可伴发休克。()若未及时处理可通过不感蒸发不断丢失水分而转变为高渗性脱水若仅补水而未补钠又可转变为低渗性脱水。等渗性脱水无特异的临床表现兼有高渗性脱水和低渗性脱水的表现。轻症以失盐的表现为主如厌食、恶心、软弱、口渴、尿少、口腔粘膜干燥、眼窝凹陷和皮肤弹性下降等重症主要表现为外周循环衰竭。、防治原则防治原发病去除病因。输注偏低渗氯化钠溶液其渗透压以等渗溶液渗透压的l,,,为宜。

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