中医误诊 2

内科误诊案例·呃  逆》 第十四节  呃  逆 呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，以喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病症。古称“哕”，又称“哕逆”。本病症自唐末以来，有以咳逆为哕，以干呕为哕，亦有以噫气为哕者，至张景岳才有了明确的区分，如《景岳全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf ·呃逆》说：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。” 本病相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛和其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等所引起的膈肌痉挛。 二、误案评析 1．虚热误投温剂致热结阳明案 【案例】李姓，男，62岁。因败血症休克住院。经用西药抢救，病虽脱险，但仍有微热，体温37℃，精疲力倦，呃逆频繁，心烦不安。医因其虚脱后呃逆不止，从虚家论治。用丁香柿蒂散加味。药用：丁香8克，柿蒂6克，西洋参(另煎和服)10克，陈皮6克，半夏6克，生姜3片。服药两剂，呃逆未止，发热增高，体温39℃，口渴不饮，烦躁多汗，神志模糊不清，有时谵语，腹满拒按，大便3日未行，小便色黄而赤，脉滑数，舌质红绛，苔焦黄而燥。病乃热结阳明，胃热上冲所致。治当清热通腑，如得大便通畅，则发热呃逆自解，方拟调胃承气汤加味：大黄(后下)10克，芒硝(冲)12克，甘草4克，竹茹12克，石膏30克，黄连2克，知母10克，芦根40克。服药1剂，大便通畅，呃逆止，体温38℃。阳明热结已解，余热未尽。当清热泻火，冀其热邪衰退。原方去大黄、芒硝，加麦冬20克，银花15克，黄芩15克。再进两剂，发热迭降，仍舌红绛苔少，口干舌燥，邪热虽解，但阴液未复。予以加味增液汤，以清余热而复阴液。药用：生地20克，元参20克，麦冬20克，石斛14克，玉竹15克，竹叶10克调治，病愈出院。《辽宁中医杂志，1981，8：21》 【评析】此为热结阳明呃逆误治案。此案本为热证，胃阴已伤，虚热未尽，而变呃逆，理应甘寒生津养胃，佐清余热降逆，则胃阴复，虚热退，呃自止。然前医将虚热误为虚寒，错投温剂，热证得温，如火上加油，以致病势急剧发展，由微热而转为热结阳明，出现高热呃逆，烦躁多汗，腹满便秘，口渴不饮，神识模糊，苔燥脉数，症势危急。吴又可《温疫论》云：“胃气逆则为呃逆，吴氏称为冷呃。以冷为名，遂指为胃寒。不知寒热皆令呃逆，且不以本证相参，专执俗语为寒，遂投丁、茱、姜、桂，误人不少。此执辞害义者，几为不典。”吴氏此处指出温病乱用温剂的失误，应当引以为戒。夫丁香柿蒂散是为久病虚寒呃逆而设，医不解其方义，任意投之，岂有不致变症丛生?证既变阳明，津亏燥结，当以通腑泄热，方为正治，故张氏以调胃承气加味，投之则中，便通呃止；更以增液益胃调理，诸症若失，痊愈而归。 2．腑气不通误诊为脾虚失运案 【案例】蒋某，男，37岁。患者原有胃炎病史，1988年10月5日因腹胀、呃逆半月而就诊。症见：腹胀，呃逆，声响且频，心烦纳差，大便3日未解，口不渴，舌淡红、边有齿印，苔白，脉弦细。辨证先因有胃炎病史，且发病已半月，见腹胀、纳差、呕逆、舌边现齿印、脉细等一派虚象，而投香砂六君子汤健脾和胃。殊不知，1剂后腹胀更甚，呃逆连绵不断，方知错矣!乃再审病因，大便多日未解，呃声响且频，俱为实证征象，为腑气不通，胃气上逆所成，当通腑降逆。选方大承气汤加。1剂即愈。《四川中医，1989，7(8)：20》 【评析】腑气不通、胃气上逆亦可致呃逆，虽有胃炎病史，又见“虚象”，但非脾胃虚弱所致。因其腑气不通，大便多日未解，呃声响且频，标急也。急则治其标，腑通则呃逆止。本例医生忽视了腹胀、心烦、大便数日未解、呃声响且频等腑气不通之实，而投香砂六君子汤，犯实实之戒，诸症焉不加剧? 3．气虚呃逆久治不愈、后治彼愈此案【案例】方某，女，44岁。患呃逆3载，夜间常因呃逆致醒。始有胸腹满闷，头晕，热饮粗硬食物及快食诱发或加剧，为减少发作，每餐以半流质或全流质软食慢进。多次吞钡及胃镜检查，食管及胃无异常。经中西医多方医治，收效甚微，以致形体渐衰，疑其恶变，故半载未曾治疗。综观其方，大多出入丁香柿蒂、橘皮竹茹、旋复代赭、沙参麦冬、理中、吴茱萸、六君子、血府逐瘀汤之类，虽一时获效，但终未收全功。1986年9月出现乏力，双睑下垂，睁眼无力，午后及劳倦更甚，以致影响视物。某院诊为“重症肌无力”。因疗效不满意，于1986年12月12日就诊于余。症见：双睑松弛，头晕，纳差，形体消瘦，少气懒言，苔薄白，脉沉细无力。证属中气不足，脾气下陷。遂以补中益气汤化裁。药后精神好转，食纳增，双睑已有开合之力，3载呃逆减其六七。三诊双睑闭合自如，呃逆亦止。为巩固疗效，守方再进3剂而愈。随访，二疾未再复发。《湖南中医杂志，1989，(2)：56》【评析】呃逆有虚实之分、寒热之别。临证时当分清标本主次，虚者益气为先，实者降逆为主。若虚实不分，势必造成误诊误治。本例呃逆屡治不应，穷其本始，盖病起忧思劳倦。思伤脾，劳耗气，脾伤则运化失司，胃失和降；气耗则升举无力，故枢机不利，升降失调，乃致清浊相混，更令中土壅滞。降逆之法乃治其标也，虚实不辨，标本不分，故必不中的。胸腹满闷，纳少，头晕，似为痰阻气滞，理气化痰似合病机，然细查详究，失误之因仍为标本不明。用赭石、旋复花、枳朴，更犯虚虚之戒，岂不殆哉!忌热饮，胸腹不适，虑中焦有寒，温中似恰中病机，然追溯忌热所由，为快食所迫。辛香燥烈之品，裨则宽胸开胃，弊则耗气伤津，药不中的，效从何来?疑其久病多瘀，遵《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“一见呃逆，速用此方”。然推敲医理，并非肯綮，法证不符，故效不应。滋阴亦非病症所符，为医者示多法所试罔效，此乃无的放矢。因滋腻之物有碍脾胃，加之久积久累则脾胃衰败，敷布无力；生化乏源，故肌肤失养，以致上胞下垂。益气补中恰助脾气升发，胃得脾气则降，升降有序，声浊各行其道，气机得畅，水精四布，肌肤得以濡养。一法愈二病，实乃异病同治之理。4．肾虚气逆致呃误治中焦案【案例】范某某，男，60岁。1982年4月9日初诊，述有呃逆史20余年。时发时止，近年发作趋频。5日前感风寒，呃逆又作。察呃逆频作，其声不扬，伴咳嗽，胃纳减，身倦乏力。苔白薄腻，脉沉细。在他处服中药10余剂，均为丁香柿蒂之辈，不效，反甚，不堪其苦。据证处方：炙苏子、前胡、益智仁、半夏各10克，肉桂2克，降真香6克，补骨脂12克。1剂减半，2剂呃逆止，未再复发。《浙江中医学院学报，1984，8(3)：53》【评析】景岳谓：“致呃之由，总由气逆。”然气宣于肺，生于胃而纳于肾，故气逆有虚实、上下之别。患者年望八八，病哕二十余载，其。肾必虚。气虚而逆，复被风寒，郁而不达，故呃逆又作，其声不扬，伴有咳嗽。频呃不已，胃失和降则纳少；肾气内虚故身倦乏力，脉沉细。是病本于下，发于中，因于上者也。然前医单辨中焦，从虚寒论，故无效而反甚。病既以肾虚为本，治以补虚为要，兼治肺胃，故以苏子降气汤加减，用肉桂、益智仁、故纸、沉香等温固下元以纳气，半夏和胃降逆以治中，炙苏子、前胡等宣理肺气以治上。主次分明，标本兼顾，方简法严，鲜不奏效。     5．胃阴虚、肝气横逆误用补气健脾案 【案例】吴某某，男，32岁。病为不能食，强食则胃脘胀满，呃逆连发不能控制，咽干，尤以睡醒之后为显，热象虽甚而大便反泄。医认为脾虚不运，投以人参健脾丸不应。两胁胀满，夜寐每有“梦遗”。视其舌红如锦，脉来弦细。辨为胃阴不足而肝气横逆之证，治当滋胃柔肝。用自拟的“滋胃柔肝汤”：沙参15克，麦冬15克，玉竹10克，生地10克，枇杷叶6克，荷蒂6克，川楝子6克，白芍6克，佛手9克，郁金9克。连服15剂，其病告愈。(《刘渡舟临证验案精选》) 【评析】本案之不能食、胃脘胀满、呃逆连作，为胃阴不柔，肝气横逆所致。其辨证要点：一是口咽发干，睡眠后尤甚；二是舌光红如锦而无苔。吴鞠通云：“舌绛而光，当濡胃阴。”胃阴既虚，则肝不得柔，势必横逆乘侮而使阴受伤。肝火内迫肠胃，灼阴迫液，则大便作泄；若下劫肾阴，相火煽动，精关不固，则病“梦遗”。综观全部脉症，总为胃阴虚，肝气横逆，治当养胃柔肝，即叶天士所说的“通补阳明以制厥阴”之法。 6．肝气犯胃致呃误用温中降逆案． 【案例】叶某，男，44岁。1985年9月22日初诊。患者在无明显诱因下，于19日晚突发呃逆，呃声短频，饮热开水及按压两侧内关穴仍呃逆不止。翌日即去医院就诊，予安定、安坦等口服及肌注氯丙嗪等罔效。遂来余处就诊，要求服用中药。刻诊：患者呃逆频频，呃声短促，每分钟40次。面色少华，纳呆，胃脘不适，得热则舒，舌淡红苔白，脉弦细。证属脾胃虚弱，胃中寒冷，胃失和降，浊气上冲咽喉所致。处以丁香柿蒂汤加味。嘱服2剂后复诊。 9月24日二诊：药后呃逆有增无减，每分钟达52次。舌脉如前。诉静坐家中，闭门塞牖则呃逆稍减，一遇风吹则呃逆即增。遂思上方温热药力薄，药轻病重，故而不效。乃于上方中加淡附片、上肉桂以加强温中散寒之力，并嘱每日服2剂。 9月26日三诊，日服2剂中药2天，呃逆如故，诸症如前而舌则偏红，苔转薄黄，脉弦细而数，且口干加重。考虑辛热太过，颇有化热化燥之势，上方去桂附姜等辛热之品，加鲜石斛、鲜芦根以生津，加旋复花、代赭石以重镇降逆。10月3日晚，患者造余家，见其呃逆已止，急询其所以然。告日：连服三诊之方，罔然无效。闻近邻有一治呃逆之验方，遂去索取。药到口边，鼻闻药气，呃逆即止，如此神效，真仙方也。并以方示余。细观方右之脉案，乃治胁痛(胆囊炎)肝郁气滞之方，乃柴胡疏肝散加味也。余怅然。《成都中医学院学报，1988，11(1)：22》 【评析】本例初诊时对于弦脉未引起重视，且被“闭门塞牖则呃逆减，遇风则加”、“胃脘不适，得热则舒”之表象所惑，误诊为“胃中虚冷”。二诊无效，当更弦易辙，反而误加桂附，以致一误再误。三诊化燥之象显露，而不思肝气横逆犯脾乘土，续以原方再进，致再误三误。若初诊时抓住弦脉这一辨证要点，舍症从脉，则肝气犯胃、胃失和降而致呃逆之病机就可确立，治疗时谨守病机，就不会临证一误再误。可见四诊必须细致，才不致漏掉一些重要资料，面对四诊收集到的每一个资料都要仔细 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，认真辨别，抓住要点，才不致造成误诊误治。 第九节 郁 病一、概述郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有物梗等症为主要临床表现的一类疾病。郁病以气机郁滞为基本病变，多由精神因素引起，是内科最常见病之一。由于郁病的中医药疗效良好，尤其是结合精神治疗，更能收到显著的疗效，所以属于郁病范围的病症，求治于中医者甚多。西医学的神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综合征及反应性精神病出现郁证叮参考本病进行辨证论治。二、误案评析1、肝郁痰凝为心脾两虚之误【案例】王某，女，34岁，农民。患者近3个月来失眠多梦，头昏目眩，倦怠乏力，咽部似梗，胸宇痞闷。近1周来更觉时时心悸不安，动则气喘吁吁，纳食不香，迭经各种检查均未发现器质性病变，屡按“神经衰弱”治疗而效果不著，遂于1981年9月12日求治。刻下见症如前所述，舌质红，苔薄白，脉弦细，诊为思虑过度，劳伤心脾；治用归脾汤加减，处方：炙黄芪30克，生白术、广木香、龙眼肉、明天麻、远志肉各10克，潞党参20克，抱茯神、酸枣仁、双钩藤各15克，炙甘草6克。3剂，每日1剂，水煎取汁，早晚分服。9月16日二诊：病无转机，反见呕吐，显系药不对证。正在思索之时，忽闻其太息之声，参之以咽梗、脉弦之象，可见其证因于情志不舒，致使肝郁痰凝，故治从疏肝理气，化痰降逆。方仿柴胡疏肝汤加减，处方：醋柴胡10克，炒白芍15克，炒枳实、青皮、广郁金、制香附、陈香橼、紫苏梗、川厚朴、姜半夏、瓜蒌皮、佛手片各10克，云茯苓15克，炙甘草6克，如前煎服。1剂毕即觉堵闷减轻，10剂尽而痊愈，随访半年无反复。 (《中医失误百例分析》)【评析】肝失疏泄，症状纷繁，病人每以自认为严重表现为主诉就诊，医生若拘于主诉，不对症状进行全面分析，则易误诊。本例主病在肝，属于目前所称之“梅核气”，然初诊却因于倦怠乏力、心悸不宁、动辄气喘等表现，误断为心脾两虚之证，治以归脾汤，故而非但病无转机，反见呕吐。二诊从忽闻其太息之声，参之以咽梗、脉弦之象，而正确诊其病位在肝。四诊合参的重要性，可见一斑。2．心脾两虚诊为肝气郁结之误【案例】王某，女，45岁。咽部似有物堵塞，吐之不出，咽之不下，延逾半载，曾多次服中、西药无效。伴胸宇满闷，神疲乏力，纳差，夜寐不实等症，舌淡苔白微腻，脉虚细无力。拟疏肝达郁，化痰散结利咽法。半夏厚朴汤出入……上剂药尽，咽部堵塞甚于前，胸闷有增，气息难接，周身疲惫，几不能支。余思良久，不解其故。请齐老中医诊治，疏方为归脾汤原方加桔梗10g。连服2剂，诸恙悉平。继用人参归脾丸l周以资巩固。随访至今未发。（辽宁中医杂志，1986，(11)：34）【评析】梅核气因肝气郁结为多见，但心脾两虚也时有所见。本案医者只知其常，不知其变，临证时不加辨证，妄投疏肝达郁、化痰散结利咽之剂，势必造成误诊误治。     杏林箫客 2009-11-29 02:09 3．肝郁化火病机辨误【案例】陈某某，女，32岁。因母病愁思不解，郁而生病。主症：心烦，头晕，失眠，胸胁苦满，午后低热，欲手足贴近砖墙凉而始爽，饮食无味，口苦，时时太息，经期前后不定，量少，色紫，夹有血块，曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯，面颊色赤，舌红而少苔，脉弦责责。此乃肝郁化火，血虚不柔所致。又屡服寒之药，损伤脾阳，清阳不能升发，而阴火反乘土位。治仿东垣之法：粉葛根3克，升麻2克，羌活2克，独活2克，生甘草6克，防风3克，白芍12克，红参3克，炙甘草6克，生姜3克，大枣3枚。连服两剂，发热渐退，心烦少安，余症仍然不解，此乃肝郁血虚，方用：柴胡12克，白芍12克，当归12克，茯苓9克，牡蛎9克，白术9克，丹皮6克，煨姜2克，薄荷2克，黑栀子3克，香附5克，郁金5克，鳖甲9克，炙甘草9克。服药后，一夜酣睡，心胸豁然，渐能饮食，但觉神疲乏力，心悸不安，脉来缓而软，改投归脾汤，间服逍遥丸，调治数日，午后之热全退，体力渐增，又以参苓白术散3剂善后，病愈。(《刘渡舟临证验案精选》)【评析】本案当属气郁化火之证，从其病因、症状、舌脉，诊断并不困难。然医者不察，见热辨热，忽视病机，投以苦寒，则不但闭阻气机，使火郁更甚；而且内伤脾胃，遏抑清阳。治当升脾胃之清阳，兼泻心中阴火，选用升阳散火汤，俾脾气升发，则木郁自达。然血虚肝郁，其势未已，故再以丹栀逍遥加鳖甲、牡蛎，以养血柔肝而建功。本证从根本上讲，离不开脾胃虚弱的问题，故又用归脾汤、参苓白术散而收全功。4．喉痹辨为梅核气之误【案例】李某，女，58岁，退休：t人。1983年11月5日初诊。患者自觉咽中不适，如有物梗已2月。咽红微肿，无疼痛，不碍饮食，舌红苔薄，脉细弦。诊为梅核气。半夏厚朴汤加玄参、丹参、山豆根、马勃。服药5剂，毫无寸功。详查病情，此属虚火上攻之喉痹，予养阴清火利咽治之……服6剂后，自觉症状好转，续治10余剂而愈。（江西中医药，1990，21(4)：32）【评析】梅核气与虚火喉痹均有咽中异物感，但梅核气多由情志抑郁起病，故其症状每随情志波动而变化，时轻时重，检视咽喉，多无异常；而虚火喉痹者咽部红肿，常伴有咽痛，干痒等阴虚之证。本案医者忽视了具有鉴别意义的“因喉微肿”这一特征，从而造成了误诊误治。因此，临床需检视咽喉，对有无红肿仔细鉴别。