河北省健康档案管理规范doc

河北省健康档案管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 doc 农村居民健康档案管理规范 (2009版) 卫 生 部 农 村 卫 生 管 理 司 2009年7月 目 录 第一章 居民健康档案概述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 第一节 居民健康档案的内涵„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 第二节 建立居民健康档案的意义„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 第三节 居民健康档案的基本要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 第二章 农村居民健康档案管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 第一节 建立农村居民健康档案的基本原则和程序„„„„„„„„„„„„„„„7 第二节 健康档案管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 第三章 相关记录表说明和填写要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 第一节 档案编码要求 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 第二节 健康档案填写说明 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 第三节 居民健康档案信息卡 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 附件1 农村居民健康档案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 知情同意书 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 家庭健康档案 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 表1 家庭成员基本信息表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 表2 家庭成员主要健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 目录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 表3 家庭社会经济状况表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 表4 变更情况表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 个人健康档案 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 表1 主要健康问题目录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 表2 个人一般情况表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 „„„„„„„„„„„„„„„„„36 表4 周期性健康体检表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 表4-1 周期性健康体检表(男性)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 表4-2 周期性健康体检表(女性)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 表4-3 中医健康状况评估表(选项)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 表5 健康评价及处理意见 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„42 表6 个人就诊记录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43 1 表7 重点管理疾病患者随访表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„44 表7-1 高血压患者随访记录表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„44 表7-2 糖尿病患者随访表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45 表7-3 精神分裂症患者随访表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„46 表7-4 结核病患者随访表(1)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47 表7-4 结核病患者随访表(2)„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48 表8 日常访视情况记录表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„49 0-3岁儿童健康管理记录表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 表9 表9-1 基本情况及第一次身体检查表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录„„„„„„„„„„„„„„„„„51 表9-3 儿童预防接种信息登记表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52 表9-4 婴儿期保健及体检记录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 表9-5 1,3岁期儿童保健及体检记录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„55 表10 孕产妇健康管理记录表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 表10-1 初次孕产期检查情况„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 表10-2 产前复查记录表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„58 表10-3 产后访视记录表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„59 表10-4 产后42天健康检查记录表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„60 表11 其他医疗卫生服务记录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„61 附件2 居民健康档案信息卡„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62 附件3 医院疾病名称目录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„63 2 第一章 居民健康档案概述 居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。健康管理是以现代健康概念为核心(生理、心理和社会适应能力)，适应新的医学模式转变(生理—心理—社会医学模式)，弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的 健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。 从我国实际出发，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个 人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。 第一节 居民健康档案的内涵 一、个人健康档案 个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 个人健康档案包括两部分内容:一是以问题为导向的健康问题记录;二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。 二、家庭健康档案 家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。 家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动 3 中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。 三、社区健康档案 社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。 第二节 建立居民健康档案的意义 一份记录良好的健康档案的意义主要在于: 1、完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。 2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。 3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的 4 问题，对健康问题做出全面评价。 4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。 5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到相关依据。 6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。 7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。 规范、完整的健康档案可以满足有关方面不同层次的需求: 1、服务人群:用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服务，满足健康需求，促进健康保健。 2、医疗卫生机构:居民健康档案为医疗卫生机构开展医疗、康复、预防、保健、健康促进提供技术服务和基础信息。 3、基层卫生服务组织:通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效的健康服务，提高工作效率和资源利用效率。 4、决策管理部门:通过医疗保健、健康促进等服务，获得信息，及时进行评估，为决策管理部门完善决策提供依据。 第三节 居民健康档案的基本要求 5 一、资料的真实性 健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。 二、资料的科学性 居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。 三、资料的完整性 居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分;二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。 四、资料的连续性 以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。 五、资料的可用性 一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条 6 理清晰，善于使用关键词、关键句。 第二章 农村居民健康档案管理 居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，本章只涉及家庭健康和个人健康档案的建立与使用。 第一节 建立农村居民健康档案的基本原则和程序 建立健康档案的主体为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)的门诊、住院、预防保健等科室的医务人员。建立健康档案的基本原则应体现以下几点: 1、自愿为主，多种方式相结合 在农民自愿基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。 2、体现健康管理和连续性服务的特点 健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续性服务的特点。 3、科学性与灵活性相结合 档案管理首先不能远离医务人员，以免由于利用不便，成为实际意义的死档。同时要保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套;由于目前的人力、物力、财力的条件限制，不要求为所有辖区农民建立健康档案，可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档案。 采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。 居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示: 7 调取就诊者健康 否 健康档案信息卡 更新档案内容 档案 门诊 巡诊 您是在本乡镇常住吗, 已经建档 健康 周日体检 期常 性复还不想建立 健诊 您建立过个人健康或是 尚未建档 检随康档案吗, 复诊 查访 预约建档 慢性病病人 同 意建立您愿意建立个人健康档案 首诊 孕产妇 建个人吗,(解释健康档案作用) 立 健康 重点档案 0-3岁儿童 管理即时建档 携带相关资料做好建档准备 否 人 群 老年人 入户服务 疾病筛查 入户前责任人员查询受访者是否建育龄期、更立健康档案 责任人员调取并携更新档案 年期妇女 新生儿访视 是 内容 带受访者健康档案 入户服务 个人健康档案建立和使用流程图 8 首先，将服务对象分为两大类:一类为到乡村卫生服务机构就诊(或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等)的农村常住居民;一类为重点管理人群，如中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0,3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。 其次，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案;而对于重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求，通过入户服务(访视或调查)、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。 第三步，建立居民个人健康档案。个人健康档案包括:居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表(接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表)等。 第四步，发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。健康档案信息卡的形式可以多样，其目的是便于查找健康档案。 第五步，在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。 至此，完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。 第二节 健康档案管理 居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行管理，是需要面临的一个新课题。健 9 康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。 一、健康档案的建立 健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新加入的居民则采取个别建档和更新家庭成员基本情况的方式。平常则要把病人每次就诊的情况和随访情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。 (一)建立档案方法 1、结合健康体检，建立健康档案。以村居为单元，主要依托乡、村两级卫生机构，可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。该方法在开展新型农村合作医疗地区，对参合农民体检有适当补助，或政府对农民体检有经济补助的情况下，较为适宜。 2、结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录;针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理;妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来;对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。 3、结合入户调查，建立健康档案。主要由乡、村两级卫生机构，派专职人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。 (二)填写内容 10 1、填写家庭基本信息和个人基本信息 如果一个家庭中有两个以上成员就诊，基层医疗机构填写所在家庭基本信息(部分信息不完整可在以后逐步补充)，按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行询问并填写相应内容: 询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。 询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。 2、填写个人生活行为习惯及预防接种情况表 询问现阶段个人生活行为习惯和预防接种情况。 3、填写周期性健康体检表 至少两年一次。主要依托乡镇卫生院开展健康检查，体检后由乡镇卫生院负责或组织村医向体检对象反馈体检结果，体检结果一式贰份，一份留个人健康档案处，一份交受检农民。 4、填写健康评价及处理意见 根据现阶段个人生活行为习惯、周期性健康体检情况进行健康评价，包括现患疾病、异常生理状态、危险因素的评价和处理意见，并填写下次检查日期。 5、填写服务记录表 包括各类疾病管理人群随访表、孕产妇和0-3岁儿童健康管理记录表、就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。 6、填写健康问题目录 根据上述表格记录内容，填写主要健康问题目录，主要指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。 7、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民健康档案封面。 8、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。 二、健康档案的保管和存放 11 居民健康档案所包括的资料较多，个人健康档案的排列顺序一般为:个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好以活页的形式装订成册，便于补充记录，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。 一般以家庭为单位装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室(柜)的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管，乡镇卫生院可以设立档案室/处(可与挂号室合并)，由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。 三、健康档案的使用 1、首次建档 在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时，为同意建立健康档案的居民建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。首次建档建议由乡镇卫生院医务人员负责，村卫生室医务人员协助完成。 为建档居民准备文件袋(夹)，在文件袋(夹)表面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋(夹)内包括家庭每位成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。 与建立档案的居民约定下一次就诊时间，录入管理随访记录表。 首次建档完成后，可将健康档案分别存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。 2、复诊 复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员(或导诊人员)根据 12 信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。 日常复诊或随访者(包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等)，由导诊人员(医务人员)到健康档案室(或柜)调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生(由乡镇卫生院确定负责辖区内一定数量居民的预防保健、健康教育和医疗康复等全科医学服务的医生)，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。如果就诊地点与健康档案保管场所不一致，可以采用乡卫生院与村卫生室开工作例会时将信息双向反馈。 对于需要转、会诊的病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录(注:需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中);对于住院的病人，应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件袋(夹)中后存档。 对周期性健康检查的服务对象，档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由医护人员(导诊人员)到健康档案室调取随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容，为就诊者进行检查，填写新一轮的周期性检查表，同时更新个人生活行为习惯及预防接种情况表，并根据情况补充或更新居民个人健康档案中的主要健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 3、随访 当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容(包括补充或更新问题目录)。与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。 责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。 对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周 13 期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。 负责随访的医务人员，原则上要与农民熟悉，工作场所便于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。 、整理 4 责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。 四、健康档案的利用 1、评估健康问题 从个体层面上讲，个人健康档案是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据，医务人员可根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展;从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务项目，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。同时，对个体或群体进行有针对性的健康教育。 2、处理健康问题 健康档案动态地记录了健康问题处理的全过程。由于对某些健康问题的处理还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求，特别是针对慢性、反复发作性疾病。 3、医疗质量控制 健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分，它既可以从档案的书写质量上体现出来，也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来，因而它起着医疗质量的监控作用。 4、科研与教学 14 居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素材。 五、健康档案的信息化管理 实现健康档案信息化管理为方便群众就医，加强医务人员绩效考核奠定了基础，信息网络平台的建立也为及时更新档案信息，提高医务人员的工作效率提供了必要的条件。 (一)健康档案信息化管理层次。 、初级管理 1 可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即利用计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。 2、中级管理 在健康档案中，除了一些文字信息外，还经常要记录一些图像信息，甚至可能是声音及动态画面，使健康档案内容更加完整、逼真。另外，还需要进行健康信息的统计分析，要做到这一点，除了要配备必要的计算机外，还需医务人员有较强的计算机应用能力。 3、高级管理 由于计算机网络技术的发展，可以把健康档案中的信息通过互联网来传送，从而达到远程会诊的目的，建设以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台，实现健康信息资源共享。 (二)采用标准化的居民健康档案 建立健康档案是一个跨业务系统、跨生命时期、跨行政区域，持续积累、动态更新、共建共用的一个长期过程。健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准。健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障。 鉴于我国农村实际情况，考虑到健康档案的建立与管理工作仅处于起步阶段，现阶段可采取纸质方式作为健康档案的书面记录载体，但应充分考虑到向信 15 息化管理过渡是必然趋势，应鼓励有条件的地方率先进行健康档案信息化管理， 但必须遵循健康档案的标准化原则。 第三章 相关记录表说明和填写要求 第一节 档案编码要求 规范化是健康档案管理的基本要求，是健康档案交流、传递、评价、比较的必要条件。编制健康档案编码需要注意地区统一性，在一个地区内尽可能统一健康档案编码。 家庭档案编号为16位，与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同，前6位为《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T2260-1999)中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。个人健康档案编号为18位，前16位为家庭档案编号，17-18位为户内人员编号。 第二节 健康档案填写说明 一、健康档案内容 农村居民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成。家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等;个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价、各类管理对象随访表、0-3岁儿童健康管理记录、儿童预防接种信息、孕产妇健康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格，详见附件1。 二、填写说明 (一)基本要求 1、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填 16 错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 2、在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“?”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“?”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“?”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 (二)封面填写说明 1、家庭编号:依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位(与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同)。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T2260-1999)中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 2、户主信息:姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息:建档单位填写全称;建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。 (三)家庭健康档案填写说明 1、表1 家庭成员基本信息表 (1)与户主关系:填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。 (2)性别:与个人健康档案信息相同。 (3)文化程度:与个人健康档案信息相同。 (4)职业:与个人健康档案信息相同。 (5)婚姻:与个人健康档案信息相同。 2、表2 家庭成员主要健康问题目录 (1)主要健康问题:一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等; 17 也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件(如离异、丧偶、失去亲人等)。 (2)问题名称及编码:可参照国际疾病分类(ICD--10)填写。 3、表3 家庭社会经济状况情况表 (1)户属性:包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。 2)居住面积:按建筑面积填写。 ( (3)房屋类型:根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。 (4)厨房:包括使用方式和排风设施两项。 (5)饮水:指饮用水的主要来源，可多选。 (6)燃料:指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。 (7)厕所:分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。 (8)禽畜栏:单设指独立设置在非日常生活区房屋内;室内指设置在住户日常生活区房屋内;室外指设置在非日常生活区房屋外。 (9)垃圾处理:生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。 (10)家用电器:可多选。 (11)交通工具:可多选。 4、表4 变更情况表 (1) 家庭成员变更: 如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。 (2) 家庭社会经济状况变更:如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。 (四)个人健康档案表填写说明 1、表1 主要健康问题目录:参见家庭成员主要健康问题目录。 2、表2 个人一般情况表: (1)性别:如属两性畸形，选择显性的那个性别。 (2)出生日期:根据居民身份证的出生日期填写。按照年(4位)、月(2 18 位)、日(2位)顺序填写，如19490101。 (3)身份证号:需如实、完整填写。 (4)联系电话:填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。 (5)民族:少数民族应填写全称，如彝族、布依族、苗族等。 (6)血型:在前一个“?”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个 “?”内填写是否为“RH阴性”。 (7)文化程度:填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。 文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历(参照GB-4658-84)。其中: <1>文盲半文盲:不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。 <2>小学:小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 <3>初中:初中毕业、肄业及在校学生。 <4>高中:普通高中毕业、肄业及在校学生。 <5>中专:职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。 <6>大专及以上:专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生;大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。 (8)职业:GB/T 6565-1999 职业分类与代码 <1>种植业生产人员:指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。 <2>林业生产及野生动植物保护人员:从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。 <3>畜牧业生产人员:从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。 <4>渔业生产人员:从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、 19 栽培的人员。 <5>水利设施管理养护人员:从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。 <9>其他:指未列入上述职业类别者。 (9)婚姻:<1>已婚:指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。<2>未婚: 离婚:指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未指建档之前从未结过婚的人。<3> 再婚的人。<4>丧偶:指配偶去世未再婚的人。<9>其他:其他未列入上述婚姻类别者。 (10)医疗费用支付方式:指社会基本医疗保险/商业医疗保险 /大病统筹 /新型农村合作医疗/城镇居民基本医疗保险/公费医疗/其他，可以多选。 (11)过敏史:镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。 (12)既往史:包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。 疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”(见附表3)统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。在 ?/? 上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。 手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。 外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。 住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因 20 慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 (13)女性月经史:已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄;月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。 女性生育史:已生育女性填写。 (14)家族史:指直系亲属(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。 (15)遗传病史:如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。 (16)有无残疾:项目可以多选，并在“?”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。 3、表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (1)吸烟史:从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。 (2)饮酒史:饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 (3)饮食习惯:项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。 (4)口腔卫生:选择每日刷牙的次数。 (5)体育锻炼:指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。 (6)主要负性生活事件:指能够诱导产生紧张不安、焦虑、抑郁等负性情绪的生活事件，如填其他应填写具体事件名称。 (7)非免疫规划预防接种史:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。 4、表4 周期性健康体检表 本表主要分为3个分表，表4-1和表4-2分别为成年男性和成年女性健康体 21 检表，项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明，如心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。 检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。 表4-3为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法(望、闻、问、切)，初步评价服务对象的健康状态，在综合判断的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的医生填写。 5、表5 健康评价及处理建议 由责任医生对周期性体检结果和个人生活行为习惯进行综合健康评价，对现有疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等)、异常生理状况(如高血脂、高尿酸血症等)、危险因素(吸烟、饮酒、肥胖等)的处理建议，填写下一个周期的健康管理目标，并填写下次检查日期。 健康管理目标: 现有疾病控制的措施是指通过对患者现有疾病的管理，疾病得到改善的目标，不同疾病控制情况应参照相应疾病管理规范做出判断。 改善不良行为生活方式的措施是指针对服务对象目前不良生活方式的改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中记录生活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟由20支/天减为10支/天”。 6、表6 个人就诊记录:由接诊医生填写就诊情况和处理意见。 7、重点管理疾病患者随访表 表7-1高血压患者随访表 高血压患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具 22 体说明。特别须说明的项目: 1.随访方式:根据本次随访方式填写。 2.症状:根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多次。 3.体征:填写血压、体重的数值。 4.药物降压:服药情况分为“规律、间断、不服药”，从中选出一个在“?”内标记“?”。“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。 药物名称:填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“?”。 不良反应:如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。 5.实验室检查:记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。 6.行为生活方式: 吸烟:填写目前吸烟量，不吸烟填“O” 饮酒:填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两/天”。 饮食: “合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。 7(转诊治疗:如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院 心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 8(控制情况:由责任医生在“?”内填写控制情况序号。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9(下次随访时间:写明具体时间，并告知患者。由此次随访医生签名。 表7-2糖尿病患者随访表 23 糖尿病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。 1.实验室检查:糖尿病患者要求每次检测血糖值，其他检查不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次相关的实验室检查，如糖化血红蛋白检测。 其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。 2. 表7-3精神分裂症患者随访表 精神分裂症患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。 1(自知力:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。 2(睡眠情况:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。 3(饮食情况:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。 4(社会功能情况:在“?”内填写适合患者目前情况的选项。 5(躯体疾病:记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。 6(实验室检查:记录最近一次(一个月内或半个月内)的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。 7(目前服用药物:记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。 8(药物副作用:记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。 9(服药依从性:根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“?”内填写适合患者目前情况的选项。 10(康复措施:记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。 11(指导意见:根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。 12(控制情况:根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“?”内填写相应数字。 表7-4结核病患者随访表 24 结核病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。 1(随访方式:根据本次随访方式填写。 2(实验室检查:记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。对于HIV患者应注意病毒载量及辅助T淋巴细胞计数。 3(生活行为方式: 饮食 填写“合理、基本合理或不合理”，合理指热量、蛋白等摄入合适，各种营养素搭配合理。不合理指热量和各种营养素都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。 环境 填写“合理、基本合理、不合理”对应数值。合理指患者居住地点通风和消毒合理。不合理指患者居住地点通风和消毒都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。 4. 化疗方案 : 1 初治2S(E)HRZ/4HR:2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素(乙胺丁醇)4药联用加4个月强化期异烟肼、利福平2药联用的短程化疗方案 2初治2S(E)HRZ/4HR(全程隔日):2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素(乙胺丁醇)4药联用加4个月强化期异烟肼、利福平2药联用的短程化疗方案(全程隔日) 3 复治2S(E)HRZ/6HR:2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素(乙胺丁醇)4药联用加6个月强化期异烟肼、利福平2药联用的短程化疗方案 5(用药:服药情况从“规律、间断、不服药”中选出一个在“?”内划上“?”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药。“间断”是指不按照医嘱服药。 6(药物情况:填写目前正在服用的药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“?”。对于使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者应在兼顾原发疾病控制的基础上，减少这些药物的剂量和疗程。 25 表8 日常访视情况记录表 由责任医生填写对一般人群开展的日常访视活动。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。 表9 0-3岁儿童健康管理记录表 按照“儿童保健系统管理办法”要求填写。0-3岁儿童健康管理要求: (对不满28天的新生儿访视3次(一般为出生后7、14、28天各一次); 1 2(出生后42天内应建立基本情况及身体检查表; 3(1岁以内儿童应每3个月接受一次系统保健检查(一般为3、6、9、12个月各一次); 4(1-3岁儿童每半年接受一次系统保健检查; 5(按计划免疫程序做好预防接种，并做好预防接种信息登记。 表10 孕产妇健康管理记录表 本表按照“农村孕产妇系统保健管理办法”要求填写。产前保健要求孕3个月(孕12周)前检查1次。复查:孕5一6个月(孕20周一24周)1次。凡可能分娩出生缺陷儿者，均应在24周前，尽早明确诊断，及早终止妊娠。孕7一9个月(孕28一36周)每月1次。孕9个月(孕36周)后每10天左右一次。孕妇产前检查次数一般不应少于5次，高危孕妇酌情增加复查次数。产后访视3一4次，产后第2天或出院后第2天必须初访，有异常情况，酌情增加访视次数。产妇一般在产后42天— 56天应进行一次健康检查。 表11 其他医疗卫生服务记录 主要记录其他医疗卫生服务活动，例如会诊记录、双向转诊(转出、转入)情况等。 第三节 居民健康档案信息卡 一、居民健康档案信息卡样本(见附件2) 二、居民健康档案信息卡填写说明 1、根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 26 2、出生日期按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写，如19490101。 3、过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏，请写明过敏物质名称。 4、患有慢性病者，在相应疾病上打钩。 27 附件1 家庭编号:?? ?? ?? ?? ?? ?? ???? (省 市 县 乡或镇 村 组 户) 农村居民健康档案 县(市、区) 乡(镇) 村 居民组 户主姓名: 联系电话: 责任医生: 建档单位: 建档人: 建档时间: 年 月 日 (YYYY/MM/DD) 28 知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括:家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。 户主签名: 年 月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 承诺书 尊敬的 : 您好～为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名: 年 月 日 (单位盖章) 29 户主: 家庭编号:???????????????? 家庭健康档案 表1 家庭成员基本信息表 序号 姓名 与户主关系 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 1 2 3 4 5 6 与户主关系:0 本人或户主;1 配偶;2 子;3 女;4 孙子、孙女或外孙子、外孙女; 5 父母;6 祖父母或外祖父母;7 兄、弟、姐、妹;9 其他 性别:1男性;2女性;9其他 文化程度:1文盲半文盲;2小学;3初中;4 高中或中专;5大专及大专以上 9不详 职业:1种植业生产人员;2林业生产及野生动植物保护人员;3畜牧业生产人员; 4渔业生产人员;5水利设施管理养护人员;9其他 婚姻:1已婚; 2未婚; 3离婚; 4丧偶; 9其他 30 户主: 家庭编号:???????????????? 表2 家庭成员主要健康问题目录 序号 姓名 发生时间 主要健康问题名称 ICD-10 主要健康问题选项:1、药物过敏;2、遗传问题;3、酗酒;4、吸烟;5、离婚;6、丧偶;7、传染病;8、慢性病(高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等);9、持续性健康指标异常; 10、残疾等主要健康问题 31 户主: 家庭编号:???????????????? 表3 家庭社会经济状况表 户属性 1一般农户 2五保户 3贫困户 4特困户 5烈军属 ? /? 居住面积 1居住总面积: 平方米; 2人均居住面积: 平方米 房屋类型 1土屋 2茅屋 3木屋 4砖瓦平房 5砖瓦楼房 9其他 ? 厨使用方式 1独用 2合用 3无 ? 房 排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6纯水或桶装水 9其他 ?/? 燃料 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他 ? /?/?/? 厕卫生厕所 1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 所 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式 ? 非卫生厕所 1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 垃圾处理 1自行处理 2 垃圾箱 9 其他 ? 家用电器 1彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4空调 5洗衣机 6电脑 ?/?/?/?/?/? 交通工具 1摩托车 2助动车 3自行车4 汽车 ?/?/?/? 32 户主: 家庭编号:???????????????? 表4 变更情况表 变更事项 变更日期与变更内容 家庭成员 记录时间: 年 月 日，记录人: 记录时间: 年 月 日，记录人: 记录时间: 年 月 日，记录人: 记录时间: 年 月 日，记录人: 家庭社会 经济状况 记录时间: 年 月 日，记录人: 记录时间: 年 月 日，记录人: 33 姓名: 个人编号:?? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ?? (省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员) 个人健康档案 表1 主要健康问题目录 发生时间 主要健康问题名称 处理(治疗 随访管理 转诊) ICD-10 34 姓名: 个人编号:?????????????????? 表2 个人一般情况表 姓名 性别 1男 2女 ? 出生日期 ???????? 身份证号 ?????????????????? 联系电话 民族 1汉族 2少数民族 ? 血型 0 O型1A型 2 B型3 AB型/RH阴性:1否 2 是 ?/? 文化程度 1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大专以上 9不详 ? 1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员 职业 4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 9其他 ? 婚姻 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 9其他 ? 医疗费用01 社会基本医疗保险 02商业医疗保险03大病统筹 04新型农村合作医疗 05城镇居民支付方式 基本医疗保险 06公费医疗 99其他 ? 01镇静麻醉剂过敏 02动物毛发过敏 03抗生素过敏 04柑橘类水果过敏 05 室内灰尘过过敏史 敏06鸡蛋过敏 07鱼及贝壳类食物过敏 08碘过敏 09牛奶过敏 10带壳的果仁过敏 11 花粉过敏 99其他过敏 ?/? 疾病名称1: 确诊时间: 年 月 疾病名称2: 确诊时间: 年 月 疾病 疾病名称3: 确诊时间: 年 月 疾病名称4: 确诊时间: 年 月 转归情况: 1痊愈 2好转 3未愈 ?/? ?/? ?/? ?/? 既 手术 1无 2有:名称1 时间 /名称2 时间 / ? 往 史 外伤 1无 2有:名称1 时间 /名称2 时间 / ? 输血 1无 2有:原因1 时间 /原因2 时间 / ? 住院 1无 2有:原因1 入/出院时间 / 医疗机构名称 /原因2 入/出院时间 / 医疗机构名称 /原因3 入/出院时间 / 医疗机构名称 ? 初潮年龄 岁 月经周期 天 行经天数 天 月经 史 绝经 1否 2是 ? 绝经年龄 岁 女避孕方式 1无 2避孕药 3避孕环 4工具 5安全期 6绝育手术 ?/?/? 性 生育妊娠次数 生育次数 剖宫产次数 史 流产次数 自然流产次数 次/人工流产次数 次 祖父母 ?/?/?/?/?/?/? 外祖父母 ?/?/?/?/?/?/? 父亲 ?/?/?/?/?/?/? 母亲 ?/?/?/?/?/?/? 家族史 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/?/? 子女 ?/?/?/?/?/?/? 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6精神分裂症 7脑卒中 8结核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 有无残疾 1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残疾7 精神残疾 9 其他残疾 残疾证编号: ?/ ?/?/?/?/?/? 记录日期 年 月 日 责任医生 35 姓名: 个人编号:?????????????????? 表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 记录日期 年 月 日 责任医生 生活行为习惯 吸烟史 是否吸烟 1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每 天吸 ? 开始吸烟时间 岁 戒烟时间 岁 吸烟量 平均每日吸烟 支 以往平均每日吸烟 支 饮酒史 是否饮酒 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 41-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月? 常饮酒类 1白酒(?42度) 2白酒(,42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 ? 饮酒量 每次 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 ? 以往饮酒 每月 次，每次 两 以往常饮酒类 1白酒(?42度) 2白酒(,42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 ? 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6嗜糖 ?/? 口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率:1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 ? 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 ? 锻炼方式 1快步走 2登山 3 跑步 4其他 ? 每次锻炼时间 1 <20分钟 2 20-40分钟 3 40分钟以上,天 ? 主要负性1丧偶(两年之内) 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 生活事件 5失去亲人 9其他 ?/ ? /? 非免疫规划预防接种史 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 ? 肺炎球菌疫苗 1未接种 2近五年内接种 3五年前接种 ? 其他疫苗名称1 其他疫苗名称2 其他疫苗名称3 36 姓名: 个人编号:?????????????????? 表4 周期性健康体检表 表4-1 周期性健康体检表(男性) 检查日期 年 月 日 责任医生 01头痛 02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19症腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 状 99其他 ? /?/?/ ? /? 检查结 身 高 营养 cm 论: 1正常2潮红 3苍白4发绀 kg 体 重 皮肤 5黄染6色素沉着 9其他 1未触及2锁骨上 淋巴 甲状腺 3腋窝 9其他 外 科 脊 柱 关节 四肢 平跖足 医生签 1正常2触痛 字: 泌尿生殖器 肛 门 3包块4前列腺异 常 9其他 疝 其他 检查结 血 压 心 率 / mmHg 次/分 论: 心 肺 内 科 神经及精神 肝 医生签腹 部 字: 脾 (包块) 裸眼 左: 矫正 眼 检查结视力 右: 视力 论: 五耳 官 科 鼻 医生签 字: 口腔咽喉 37 肺X线 医生签字: 心电图 医生签字: B超 医生签字: 空腹血糖(mmol/L) 医生签字: 甘油三酯值(mmol/L): 血脂 总胆固醇值(mmol/L): 医生签字: 辅 助肝功能 检医生签字: 查 HBsAg:1.阳性 2.阴性 ? HBeAg:1.阳性 2.阴性 ? HbsAb:1.阳性 2.阴性 ? HbeAb:1.阳性 2.阴性 ? 乙肝病毒血清标志物 HBcAb:1.阳性 2.阴性 ? 医生签字: 血常规 医生签字: 尿常规 医生签字: 粪常规 医生签字: 其他 医生签字: 检查结论: 主检医生签名: 38 姓名: 个人编号:?????????????????? 表4-2 周期性健康体检表(女性) 检查日期 年 月 日 责任医生 01 头痛 02头晕 03心悸 04胸闷 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困难 09症多饮 10多尿 11 体重下降 12乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15手脚状 麻木17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 99 其他 ? /?/?/ ? /? 身 高 cm 营养 检查结 论: 1正常2潮红 kg 3苍白4发绀 体 重 皮肤 5黄染6色素沉着 9其他 ? 1未触及2锁骨上 1正常2触痛 外 淋巴 3腋窝 9其他 ? 甲状腺 3包块4前列腺异科 常 9其他 ? 医生签 脊 柱 关节 字: 四肢 平跖足 乳腺 其他 检查结心 率 血 压 / mmHg 次/分 论: 心 肺 内 科 神经及精神 肝 医生签腹 部 字: (包块) 脾 检查结 外阴 论: 阴道 妇宫颈 科 子宫 医生签 字: 附件 检查结裸眼 左: 矫正 左: 眼 视力 右: 视力 右: 论: 耳 五 鼻 官 科 医生签口腔咽喉 字: 39 肺X线 医生签字: 心电图 医生签字: B超 医生签字: 空腹血糖(mmol/L) 医生签字: 甘油三酯值(mmol/L): 总胆固醇值(mmol/L): 血脂 医生签字: 辅肝功能 助医生签字: 检HBsAg:1.阳性 2.阴性 ? HBeAg:1.阳性 2.阴性 ? 查 HbsAb:1.阳性 2.阴性 ? HbeAb:1.阳性 2.阴性 ? 乙肝病毒血清标志物 HBcAb:1.阳性 2.阴性 ? 医生签字: 血常规 医生签字: 尿常规 医生签字: 粪常规 医生签字: 阴道分泌物镜检 医生签字: 宫颈刮片 医生签字: 其他 医生签字: 检查结论: 主检医生签名: 40 姓名: 个人编号:?????????????????? 表4-3 中医健康状况评估表(选项) 检查日期 年 月 日 评估医生 目测体形 1瘦型 2中间型 3肥型 ? 问寒热 1无 2恶寒发热 3但寒不热 4但热不寒 5寒热往来 9其他 ? 问汗 1正常 2无汗 3大汗 4自汗 5盗汗 9其他 ?/? 问饮食 1正常 2纳呆 3消谷善饥 4饥不欲食 5厌食油腻 询6口渴 9其他 ?/? 问问睡眠 1正常 2失眠 3嗜睡 4多梦易惊 9其他 ?/? 一问小便 1正常 2短赤 3清长 4热淋 5血淋 6石淋 7膏淋 8气淋 般9癃闭 10其他 ?/? 情问大便 1正常 2便秘 3便烂 4泄泻 5便血 6五更泄 7痢疾 况 9其他 ?/? 问经带(女) 1正常 2月经不调 3闭经 4痛经 5带下清稀 6带下黄臭 7带下赤白 9其他 ?/?/? 1正常 2重浊 3清轻 4高亢 5低弱 6烦躁多言 7静默懒言 声音 9其他 ? 1正常 2声高气粗而促 3声底气微而慢 4微弱 5喘 6哮 7太息 呼吸 9其他 ? 神 1得神 2少神 3失神 4假神 9其他 ? 色 1常色 2青 3赤 4黄 5白 6黑 9 其他 ? 皮肤 1正常 2水肿 3臌胀 4干瘪枯槁 5松弛 6甲错9其他 ?/? 毛发 1正常 2早脱 3早白 4色枯无泽 5发粘如穗 6其他 ?/?/? 1淡红 2淡白 3暗 4红 5绛 6紫 7青 8嫩 9老 10胖 舌质 11肿胀 12瘦薄 13点刺 14裂纹 15齿痕 16其他 ?/? 舌 象 1薄 2厚 3腻 4腐 5润 6 澡 7剥落 8 白 9黄 10灰黑 舌苔 11少苔 12无苔 13其他 ?/? 1平 2浮 3沉 4迟 5数 6洪 7细 8弦 9虚 10实 脉象 11滑 12涩 13紧 14缓 15结代 16其他 ?/? 需要记录说明的 其他情况 综合判断受检者 的健康状态 调养建议 41 姓名: 个人编号:?????????????????? 表5 健康评价及处理建议 检查日期 责任医生 健康评价 处理意见(治疗 随访 转诊) 现有疾病 1无 ? 2有 疾病1 疾病2 疾病3 生理状态 1无异常 ? 2有异常 异常1 异常2 异常3 危险因素 健康教育 ?/?/?/? 危险因素控制: ?/?/?/? 1无 2吸烟 1戒烟 3饮酒 2戒酒 4肥胖 3改善饮食 5不良饮食习惯: 4减重 6其他 5免疫预防: 6其他 健康管理目标包括控制现有疾病和改善不良行为生活方式。 现有疾病控 制目标 改善不良行 为生活方式 目标 下次检查日期: 年 月 42 姓名: 个人编号:?????????????????? 表6 个人就诊记录 填写内容:(1)接诊日期;(2)就诊者的主诉和卫生服务要求;(3)就诊者的各项检 查资料，包括体格检查、实验室检查和辅助检查等结果;(4)综合主诉和检查情况作 出健康问题的判断;(5)制定处置计划，包括诊断、治疗、健康指导等。 接诊日期: 年 月 日 医生签字: 43 姓名: 个人编号:?????????????????? 表7 重点管理疾病患者随访表 表7-1 高血压患者随访记录 本次随访时间 年 月 日 随访方式 1.门诊 2.家庭 3.电话 ? 症状 01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮 10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿 26多食27皮疹 99其他 ?/?/?/?/?/? 现存主要 01缺血性卒中02脑出血03蛛网膜下腔出血04短暂性脑缺血发作05其他脑血健康问题 管疾病06糖尿病肾病07肾功能衰竭08急性肾炎09慢性肾炎10其他肾脏疾病 11心肌梗死12心绞痛13 冠状动脉血运重建14充血性心力衰竭15心前区疼痛 16其他心脏疾病17夹层动脉瘤18动脉闭塞性疾病19其他血管疾病20神经系统 疾病99其他系统疾病 ?/? /?/? 体征 血压 / mmHg 体重 Kg 药物降压 药物名称1 用法1 次/日， mg/次或 片/次 药物名称2 用法2 次/日， mg/次或 片/次 药物名称3 用法3 次/日， mg/次或 片/次 药物名称4 用法4 次/日， mg/次或 片/次 服药情况 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 ? 不良反应 1 无 2 有: ? 实验室 检查 行为生活吸 烟 支/天 饮 酒 两/天 方式 饮 食 1.合理 2.基本合运 动 1每天 2不运动3偶尔4每周 理 3.不合理 ? 一次以上 ? 是否有不良心理情绪 遵医行为 1良好 2一般 3 差 ? 本次随访1、药物治疗 2.限盐 3.减少吸烟量或戒烟 4.减少饮酒或戒酒 5.减轻体重 医生建议 6. 减少膳食脂肪 7.放松情绪 8.转诊治疗，原因 9.有规律体育运动 10其他 ?/?/?/?/? 控制情况 1控制满意 2控制不满意3副作用4并发症 ? 随访医生 下次随访时间 年 月 日 签名 44 姓名: 个人编号:?????????????????? 表7-2 糖尿病患者随访表 本次随访时间 年 月 日 随访方式 1.门诊 2.家庭 3.电话 ? 症状 01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮 10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿 26多食27皮疹 99其他 ?/?/?/?/?/? 现存主要01缺血性卒中02脑出血03蛛网膜下腔出血04短暂性脑缺血发作05其他脑血管健康问题 疾病06糖尿病肾病07肾功能衰竭08急性肾炎09慢性肾炎10其他肾脏疾病11 心肌梗死12心绞痛13 冠状动脉血运重建14充血性心力衰竭15心前区疼痛16 其他心脏疾病17夹层动脉瘤18动脉闭塞性疾病19其他血管疾病20神经系统疾 病99其他系统疾病 ?/? /?/? 体征 血压 / mmHg 体重 Kg 药物降糖 药物名称1 用法 次/日， mg/次或 片/次 1 药物名称2 用法 次/日， mg/次或 片/次 2 药物名称3 用法 次/日， mg/次或 片/次 3 药物名称4 用法 次/日， mg/次或 片/次 4 服药情况 1规律服药 2间断服药 3不服药 ? 不良反应 1 无 2 有: ? 实验室 空腹血糖 mmol/L 检查 糖化血红蛋白 %，检查日期: 月 日 行为生活吸 烟 支/天 饮 酒 两/天 方式 饮 食 1.合理 2.基本合理 运 动 1每天 2不运动3偶尔4每周验 3.不合理 ? 一次以上 ? 室 检 是否有不良心理情绪 遵医行为 1良好 2一般 3 差 ? 查 本次随访1 药物治疗 2 控制高热量饮食 3 减少吸烟量或戒烟 4 戒酒 5 减轻体医生建议 重 6 减少膳食脂肪 7 放松情绪 8 转诊治疗 9 有规律体育运动 10其他 ?/?/?/?/? 控制情况 1控制满意 2控制不满意3副作用4并发症 ? 随访医生 下次随访时间 年 月 日 签名 45 姓名: 个人编号:?????????????????? 表7-3 精神分裂症患者随访表 年 月 日 随访日期 01幻觉 02 妄想 03 被动体验 04 思维联想障碍 05 行为障碍 目前症状 06 情感平淡 07思维贫乏 08 意志缺乏 09 无快感体验 10 注 意障碍99 其他 ?/?/?/?/?/?? 1自知力完全 2自知力不全 3 自知力缺失 ? 自知力 1较好 2 一般 3差 ? 睡眠情况 1较好 2 一般 3差 ? 饮食情况 个人生活料理 1良好 2 一般3 较差 ? 家务劳动 1良好 2 一般3 较差 ? 生产劳动及工作 1良好 2 一般3 较差 ? 社会功能情况 学习能力 1良好 2 一般3 较差 ? 社会人际交往 1良好 2 一般3 较差 ? 躯体疾病 实验室检查 药物1: 用法: 次/日， mg/次或 片/次 药物2: 用法: 次/日， mg/次或 片/次 目前服用药物 药物3: 用法: 次/日， mg/次或 片/次 药物4: 用法: 次/日， mg/次或 片/次 药物副作用 1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4 拒绝服药 ? 服药依从性 康复措施 1心理康复 2生活劳动能力 3职业训练 4 学习能力 5社火交往 9其他 ? 指导意见 1症状明显 2 好转 3稳定 ? 控制情况 随访医生签名 下次随访时间 年 月 日 46 姓名: 个人编号:?????????????????? 表7-4 结核病患者随访表(1) 本次随访时间 年 月 日 随访方式 1.门诊 2.家庭 3.电话 ? 肺结核诊断 1 涂阳 2涂阴 3涂阴重症 4仅培阳 5未查 6胸膜炎 7肺外结核 ? 症状 1(咳嗽咳痰 2. 恶心厌食 3.腹胀腹痛 4.呼吸困难5.头痛头晕 6.失眠 7.其他症状 8.以上情况全无 ?/?/?/?/?/? 合并症 1.无 2.糖尿病 3.尘肺 4.精神病 9.其他 ? 2体征 体重 kg 身体质量指数(BMI) 体重(kg)/身高(m)= 其他 药物情况 化疗方案 1 初治2S(E)HRZ/4HR 2初治2S(E)HRZ/4HR(全程隔日) 3 复治2S(E)HRZ/6HR 4其他 ? 药物名称1 用法1 次/日， mg/次 药物名称2 用法2 次/日， mg/次 药物名称3 用法3 次/日， mg/次 药物名称4 用法4 次/日， mg/次 服药情况 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 ? 不良反应 1 无 2 有: ? 实验室检查 肝功能检测: 1.异常 2.正常 ? 生活行为方吸 烟 支/饮 酒 两/天 1.合理 2.基本合理 式 饮 食 天 运 动 次/周， 分钟/天 3.不合理 ? 1.合理 2.基本合理 是否有不良1无2 有: ? 环境 3.不合理 ? 心理情绪 遵医行为 1好 2一般 3 差 ? 指导意见 随访医生签 下次随访时间 年 月 日 注:至少每月随访1次。 名 47 表7-4 结核病患者随访表(2) 月份 年 月 月份 年 月 日期 日期 病期 ?强化期 ?继续期 病期 ?强化期 ?继续期 1全程督导2强化期督导 1全程督导2强化期督导 管理方式 管理方式 3住院4自服5全程管理 3住院4自服5全程管理 随访方式 ?门诊 ?家庭 ?电话 随访方式 ?门诊 ?家庭 ?电话 1 17 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 *每次领取药品后，由责任医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品。如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在2月的6日起，逢双日划“×”，直至4月4日。 每次服药后在×的外面加圈。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上?，20日又按原规定服药，连续的记载为:18日为×、19日为?、20日为，一目了然，提示18日病人漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。 , 48 姓名: 个人编号:?????????????????? 表8 日常访视情况记录表 日期 问题名称 保健指导及干预措施 医生签名 上门访视记录:针对非专项管理的服务对象。 49 姓名: 个人编号:?????????????????? 表9 0-3岁儿童健康管理记录表 表9-1 基本情况及第一次身体检查表 性别 1男 2女 ? 出生日期 年 月 日 家庭住址 家庭电话 母亲姓名: 职业: 电话: 出生: 年 月 父亲姓名: 职业: 电话: 出生: 年 月 妊娠周数 周 孕期疾病1糖尿病 2妊高症 3子痫 4其他 ? 分娩地点:1医院 2 妇幼分娩方式:1阴道自然分娩 11会阴切开12会阴未切 保健院3家中 9其他 2阴道手术 助产 21产钳助产22臀位助产 23胎头吸引 ? 3剖宫产9其他 ? 出生体重: g 出生身长: cm 出生头围: cm 体温 1正常 2异常 ? 呼吸 1正常 2异常 ? 脉搏 1正常 2异常 ? 面色1正常 2异常 ? 前囟 cm× cm 后囟 cm× cm 眼 1正常 2异常 ? 上肢 1正常 2异常 ? 耳 1正常 2异常 ? 下肢 1正常 2异常 ? 口腔 1正常 2异常 ? 颈部 1正常 2异常 ? 鼻 1正常 2异常 ? 皮肤 1正常 2异常 ? 心脏 1正常 2异常 ? 外生殖器1正常2异常 ? 肺 1正常 2异常 ? 髋关节1正常 2异常 ? 肝 1正常 2异常 ? 其他 1正常 2异常 ? 脾 1正常 2异常 ? 其他 1正常 2异常 ? 新生儿疾病 1无 2有 ? 畸形 1无 2有 ? 评估人: 评估日期: 年 月 日 50 姓名: 个人编号:?????????????????? 表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 月 龄 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 饮 食 喂养方式:1纯母乳喂养 2 混合喂 养 3人工喂养 母乳量1充足 2不多 3无 奶粉(千克/月) 牛奶(毫升/日) 食欲 1很好 2一般 3差 9不详 维生素D用量(单位/日) 钙制剂用量(mg/日) 营养米粉/粥 蛋黄 菜泥/水果泥 面条 豆腐 蛋羹 鱼(肝)泥 肉沫 其他 *本表在儿童做系统保健时填, 从开始添加的月龄划“?”或选代码，有剂量单位的明确填 写剂量 51 姓名: 个人编号:?????????????????? 表9-3 儿童预防接种信息登记表 儿童身份证号 出生证号 儿童性别1男 ? 2女? 出生日期 年 月 日 出生医院:1医院 2 妇幼保健院3家中 9其他 ? 监护人姓名 联系电话 传染病患病情况:(1)病名 发病时间 年 月 日 (2)病名 发病时间 年 月 日 儿童过敏史 预防接种异常反应史 接种禁忌证 迁入时间 年 月 日 迁出时间 年 月 日 建卡单位 建卡日期 年 月 日 建卡人 免疫接种 疫苗 疫苗 接种 疫苗 疫苗 接种 疫苗与剂次 接种者 类型 日期 批号 规格 剂量 效期 厂家 单位 基础 卡介苗 基础 1 乙肝基础 2 疫苗 基础 3 基础 1 基础 2 脊灰 疫苗 基础 3 加强 4 基础 1 百白基础 2 破疫基础 3 苗 加强 4 加强 百白破疫苗 基础 1 麻疹 疫苗 加强 2 甲肝 风疹 流脑A 流脑A+C 其他1 其他2 可另附表。 52 姓名: 个人编号:?????????????????? 表9-4 婴儿期保健及体检记录 项目及选项 42天 3月 6月 9月 12月 随访 随访 随访 随访 随访 评估日期 年 月 日 实足月(日)龄 户外活动:1.?2小时/天 2.1,2 小时/天 3.，1小时/天 4.基本不 外出 次数:次/天 大 性状:1条状 2软状 3稀水状 便 颜色:1黄色 2灰白色 3其他 营养状况:1正常2肥胖3低体重 4消瘦5生长迟缓 6生长迟缓+消瘦 发体重(kg) 育身长 (cm) 状头围 (cm) 况 前囟 ( × cm) 面色 1正常 2异常 皮肤 1正常 2异常 体 眼 1正常 2异常 格 耳 1正常 2异常 和牙齿 1正常 2异常 —— 心 1正常 2异常 实 肺 1正常 2异常 验 肝 1正常 2异常 室 脾 1正常 2异常 检 腹 1正常 2异常 查 上肢 1正常 2异常 下肢 1正常 2异常 53 外生殖器1正常 2异常 髋关节 1正常 2异常 血红蛋白 (g/L) —— —— 症状:1无 2夜惊 3多汗 4烦 —— 躁 佝 体征:1无 2颅骨软化 3方颅 偻 4枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋 病 —— 软骨沟8鸡胸 9手镯 10“?” 腿 11“X”腿 发视力 1正常 2异常 育听力 1正常 2异常 评语言/社交1正常 2异常 估 心理行为 1正常 2异常 两次评估间患病情况:1无 2有 其他 结论 处理及指导 评估人 54 姓名: 个人编号:?????????????????? 表9-5 1,3岁期儿童保健及体检记录 项目及选项 18月随访 24月随访 30月随访 36月随访 评估日期 年 月 日 实足月龄 户外活动: 小时/天 服用维生素D ( 单位/日) 营养状况: 1正常2肥胖3低体重 4消瘦5生长迟缓 6生长迟缓+消瘦 发体重(kg) 育身长 (cm) 状头围 (cm) 况 前囟 ( × cm) 面色 1正常 2异常 皮肤 1正常 2异常 眼 1正常 2异常 耳 1正常 2异常 牙齿 枚数/龋齿 体 心 1正常 2异常 格 肺 1正常 2异常 和 肝 1正常 2异常 实 验脾 1正常 2异常 室 腹 1正常 2异常 检 上肢 1正常 2异常 查 下肢 1正常 2异常 外生殖器1正常 2异常 骨骼 1正常 2异常 神经肌肉发育 1正常 2异常 畸形 1无 2有 55 血红蛋白 (g/L) 症状:1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 佝体征:1无 2颅骨软化 3方颅 4 偻枕秃5肋串珠 6肋外翻 7肋软骨 病 沟8鸡胸 9手镯 10“?”腿 11 “X”腿 发视力 1正常 2异常 育听力 1正常 2异常 评语言/社交1正常 2异常 估 心理行为 1正常 2异常 两次评估间患病情况:1无 2有____ 9不详 (若有，应注病名) 其他 结论 处理及指导 评估人 56 姓名: 个人编号:?????????????????? 表10 孕产妇健康管理记录表 表10-1 初次孕产期检查情况表 年龄 年 月 日 胎次 产次 产后休养地址 联系电话 末次月经 预产期 初检孕周 建册日期 一般情况 文化程度 1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大专以上 9不详 ? 孕妇家族存在下列情况:1 精神病 2痴呆 3畸形 史 4遗传性疾病 5其他 ?/?? 丈夫情况 1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大专以上 9不详 ? ? 存在下列情况:1 精神病 2痴呆 3畸形 4遗传性疾 病 5其他 ?/?/? 使用当地和家庭可得的交通工具，由居住地点到乡镇卫生院1否 2 是 ? 至少需要一小时以上 异常孕 流产 自然流产 次 /人工流产 次 引产 次 产史 葡萄胎 次 死胎 次 早产 次 难产 次 生育畸形儿 次 宫外孕 次 既往病史 1心脏病 2结核病 3 肝病 4肾病 5高血压 6血液病 7糖尿病 8甲亢 9接触有害有毒物质 ?/?/? 本次妊娠1阴道出血 2剧吐 3发热 ?38.5? 持续24小时以上 4孕前6个月内服用避孕药 早孕期异5其他 ?/?/? 常情况 体格检查 身高 cm 体重 kg 血压 mmHg 心肺听诊异常:1无异常 2异常 ? 骨盆测量 髂前上棘间径 cm 髂棘间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm 妇科检查 1正常 2异常 ? 辅助检查 血红蛋白 g/L 尿蛋白 1- 2? 3 + 4 ++ 5 +++ 6++++ ? mmol/L 尿蛋白定量检测值(mg/24h)mg/24h 血糖 错误～未找到引用源。 肝功能 1异常: 2 正常 ? HbsAg 1阴性 2阳性 ? 梅毒筛查 1.阳性 2.阴性 ? HIV筛查 1.阳性 2.阴性 3.不详 ? 高危评定 1.轻度 2.中度 3.重度 ? 医学建议 57 预约日期 检查者签名 个人编号:?????????????????? 姓名: 表10-2 产前复查记录表 时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 孕周 血压mmHg 体重kg 宫高cm 腹围cm 胎位 胎心率(次/ 分钟) 先露(1头先 露 2臀先露3 肩先露9不 详) 血糖mmol/L 水肿 尿蛋白 1阴性 2? 3 + 4?，， 血红蛋白 (g/L) B超筛查 肝功能 (1.异常 2. 正常) 其他 高危评定 (1.轻度2. 中度3.重度) 医学建议 58 预约日期 检查者签名 姓名: 个人编号:?????????????????? 表10-3 产后访视记录表 产妇情况 新生儿情况 一般情况 一般情况 体温 体温 喂养 血压 mmHg 皮肤 乳房 脐部 恶露 眼 子宫 口腔 伤口 大便 其他 体重 产褥期保健指导 新生儿护理指导 访视日期 年 月 日 访视人签名 59 姓名: 个人编号:?????????????????? 表10-4 产后42天健康检查记录表 检查日期 年 月 日 检查者 一般情况 血压 mmHg 乳房 外阴 阴道 宫颈 子宫 附件 伤口 其他 处理 保健指导 总结或转诊 60 姓名: 个人编号:?????????????????? 表11 其他医疗卫生服务记录 包括会诊、转诊(转出、转入)及其他医疗卫生服务记录 61 附件2 居民健康档案信息卡 姓名 性别 出生日期 家庭地址 联系电话 紧急情况联系人 联系电话 个人档案编号 ????????????????—?? 血型 ?A ?B ?AB ?O 特殊血型 ?Rh阴性 ?Rh阳性 过敏史 ?无 ?青霉素 ?磺胺 ?链霉素 其他 ?高血压 ?糖尿病 ?脑卒中 ?冠心病 ?COPD ?其他疾病 建档单位 62 附件3 医院疾病名称目录 序疾病名称ICD-10 ICD-10编码 号 1 总 计 A00-T98，Z00-Z99 2 1.传染病和寄生虫病小计 A00-B99 3 其中:肠道传染病 A00-A09 4 内:霍乱 A00 5 伤寒和副伤寒 A01 6 志贺菌病 A03 7 结核病 A15-A19 8 内:肺结核 A15.0-15.3,A16.0-16.2 9 白喉 A36 10 百日咳 A37 11 猩红热 A38 12 性传播模式疾病 A50-A64 13 内:梅毒 A50-A53 14 淋球菌感染 A54 15 乙型脑炎 A83.0 16 斑疹伤寒 A75 17 病毒性肝炎 B15-B19 18 人类免疫缺陷病毒病(HIV) B20-B24 19 血吸虫病 B65 20 丝虫病 B74 21 钩虫病 B76 22 2.肿瘤小计 C00-D48 23 恶性肿瘤计 C00-C97 24 其中:鼻咽恶性肿瘤 C11 25 食管恶性肿瘤 C15 26 胃恶性肿瘤 C16 27 小肠恶性肿瘤 C17 28 结肠恶性肿瘤 C18 29 直肠乙状结肠连接处、直肠、 肛门和肛管恶性肿瘤 C19-C21 30 肝和肝内胆管恶性肿瘤 C22 31 喉恶性肿瘤 C32 32 气管、支气管、肺恶性肿瘤 C33-C34 33 骨、关节软骨恶性肿瘤 C40-C41 34 乳房恶性肿瘤 C50 35 女性生殖器官恶性肿瘤 C51-C58 36 男性生殖器官恶性肿瘤 C60-C63 37 泌尿道恶性肿瘤 C64-C68 63 38 脑恶性肿瘤 C71 39 白血病 C91-C95 40 原位癌计 D00-D09 41 其中:子宫颈原位癌 D06 42 良性肿瘤计 D10-D36 43 其中:皮肤良性肿瘤 D22-D23 44 乳房良性肿瘤 D24 45 子宫平滑肌瘤 D25 46 卵巢良性肿瘤 D27 47 前列腺良性肿瘤 D29.1 48 甲状腺良性肿瘤 D34 49 交界恶性肿瘤计 D37-D48且不是M8000/1 50 动态未知的肿瘤计 D37-D48且是M8000/1 51 3.血液、造血器官及免疫疾病小计 D50-D89 52 其中:贫血 D50-D64 53 4.内分泌、营养和代谢疾病小计 E00-E90 54 其中:甲状腺机能亢进 E05 55 糖尿病 E10-E14 56 5.精神和行为障碍小计 F00-F99 57 其中:使用精神活性物质的精神和行为障碍 F11 -F19 58 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍 F20-F29 59 心境(情感)障碍 F30-F39 60 6.神经系统疾病小计 G00-G99 61 其中:中枢神经系统炎性疾病 G00-G09 62 帕金森病 G20 63 癫痫 G40-G41 64 7.眼和附器疾病小计 H00-H59 65 其中:白内障和晶状体的其他疾患 H25-H28 66 内:老年性白内障 H25 67 视网膜脱离和断裂 H33 68 青光眼 H40-H42 69 8.耳和乳突疾病小计 H60-H95 70 其中:中耳和乳突疾病 H65-H75 71 9.循环系统疾病小计 I00-I99 72 其中:急性风湿热 I00-I02 73 内:急性风湿性关节炎 I00 74 慢性风湿性心脏病 I05-I09 75 高血压 I10-I15 76 内:高血压性心脏、肾脏病 I11-I13 77 缺血性心脏病 I20-I25 78 内:心绞痛 I20 79 急性心肌梗死 I21-I22 64 80 其他缺血性心脏病 I23-I25 81 肺栓塞 I26 82 心脏传导疾患和心律失常 I47-I49 83 心力衰竭 I50 84 脑血管病 I60-I69 85 内:颅内出血 I60-I62 86 脑梗死 I63 87 大脑动脉闭塞和狭窄 I66 88 静脉炎和血栓性静脉炎、静脉栓塞和血栓形成 I80-I82 89 下肢静脉曲张 I83 90 10.呼吸系统疾病小计 J00-J99 91 其中:急性上呼吸道感染 J00-J06 92 流行性感冒 J10-J11 93 肺炎 J12-J18 94 慢性扁桃体和腺样体疾病 J35 95 支气管炎、肺气肿和其他慢性阻塞性肺病 J40-44 96 哮喘 J45-J46 97 外部物质引起的肺病 J60-J70 98 11.消化系统疾病小计 K00-K93 99 其中:口腔、涎腺和颌疾病 K00-K14 100 内:牙齿及牙周病 K00-K08 101 胃及十二指肠溃疡 K25-K27 102 阑尾疾病 K35-K38 103 疝计 K40-K46 104 内:腹股沟疝 K40 105 肠梗阻 K56 106 肝疾病 K70-K77 107 胆石病和胆囊炎 K80-K81 108 急性胰腺炎 K85 109 12.皮肤和皮下组织疾病小计 L00-L99 110 其中:皮炎及湿疹 L20-L30 111 牛皮癣 L40 112 荨麻疹 L50 113 13.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病小计 M00-M99 114 其中:类风湿性关节炎和其他炎性多关节病 M05-M14 115 关节病 M15-M19 116 系统性结缔组织病 M30-M36 117 内:系统性红斑狼疮 M32 118 脊椎关节强硬 M47 119 椎间盘疾患 M50-51 120 骨病和软骨病 M80-M94 121 内:骨密度和结构的疾患 M80-M85 65 122 骨髓炎 M86 123 14.泌尿生殖系统疾病小计 N00-N99 124 其中:肾小球疾病 N00-N08 125 肾小管-间质疾病 N10-N16 126 肾衰竭 N17-N19 127 尿石病 N20-N23 128 膀胱炎 N30 129 尿道狭窄 N35 130 男性生殖器官疾病 N40-N51 131 内:前列腺增生 N40 132 乳房疾患 N60-N64 133 女性盆腔器官炎性疾病 N70-N77 134 子宫内膜异位 N80 135 女性生殖器脱垂 N81 136 15.妊娠、分娩和产褥期小计 O00-O99 137 其中:异位妊娠 O00 138 医疗性流产 O04 139 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患 O10-O16 140 前置胎盘、胎盘早剥和产前出血 O44-O46 141 梗阻性分娩 O64-O66 142 分娩时会阴、阴道裂伤 O70, O71.4 143 产后出血 O72 144 顺产 O80，O84.0 145 16.起源于围生期的某些情况小计 P00-P96 146 其中:产伤 P10-P15 147 出生窒息 P21 148 新生儿吸入综合征 P24 149 特发于围生期的感染 P35-P39 150 胎儿和新生儿的溶血性疾病 P55 151 新生儿硬化病 P83.0 152 17.先天性畸形、变形和染色体异常小计 Q00-Q99 153 其中:脊柱裂 Q05 154 神经系统其他先天性畸形 Q00-Q04，Q06-Q07 155 循环系统先天性畸形 Q20-Q28 156 消化系统其他先天性畸形 Q38-Q40，Q42-Q45 157 泌尿系统其他先天性畸形 Q50-Q52，Q54-Q56 158 肌肉骨骼系统其他先天性畸形 Q67-Q79 159 18.症状、体征和临床与实验异常所见小计 R00-R99 160 19.损伤、中毒和外因的某些其他后果小计 S00-T98 S02,S12,S22,S32,S42,S52,S62,S 161 其中:骨折 72,S82,S92, T02,T08,T10,T12 66 162 内:颅骨和面骨骨折 S02 163 股骨骨折 S72 164 多部位骨折 T02 165 颅内损伤 S06 166 烧伤和腐蚀伤 T20-T32 167 药物、药剂和生物制品中毒 T36-T50 168 非药用物质的毒性效应 T51-T65 169 手术和医疗的并发症计 T80-T88 170 内:操作并发症 T81 171 假体装置、植入物和移植物并发症 T82-T85 172 20.影响健康状态和与保健机构接触因素小计 Z00-Z99 173 其中:无症状的人类免疫缺陷病毒感染状态 Z21 67