子宫内膜轻创后宫腔注射G-CSF治疗薄型子宫内膜研究（可编辑）

子宫内膜轻创后宫腔注射G-CSF治疗薄型子宫内膜研究（可编辑） 中图分类号 盟:鱼硕士学位论文 子宫内膜轻创后官腔注射治疗薄型子宫内膜的 研究 许彬 作者姓名: 学科专业: 临床医学 研究方向: 妇产科学辅助生殖技术 学院系、所:湘雅医院 指导教师: 李艳萍教授 论文答辩日期龇 答辩委员会主席』兰氐尘奇 中 南 大学 二一三年五月原创性声明 本人声明,所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果。尽我所知,除了论文中特别加以标注和 致谢 的地方外,论文中不包含其他入已经发表或撰写过的研究成果, 也不 包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。 与我 共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。 识磷 / 作者签名: 学位论文版权使用授权书 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定,即:学校 有权保留学位论文并根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文, 允许学位论文被查阅和借阅;学校可以公布学位论文的全部或部分内 容,可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文。同时授权中国科 学技术信息研究所将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》, 并通过网络向社会公众提供信息服务。 储虢盟铈签名立军魄旦年二月日子宫内膜轻创后宫腔注射治疗薄型子宫内膜的研究 摘要:目的:探究子宫内膜轻创后宫腔注射粒细胞集落刺激因子 ?和直接宫腔注射在冻融胚胎移植周期中对薄 型子宫内膜的治疗作用。研究方法:选择年月年月 拟行治疗的薄型子宫内膜患者,随机分为轻创后注药组:用子宫 内膜取样器轻柔吸刮内膜后,用移植管将 缓慢注入宫腔; 。 直接注药组:不进行子宫内膜吸刮同法直接宫腔注射 注药或小时后,测血常规,每日或隔日经阴道超监测子宫内 膜厚度、分型或卵泡发育情况。排卵后第天或峰后第天按常 规步骤行冻融胚胎移植术和黄体支持,移植后天测血?,移 植后天行阴道超检查。同期收集行冻融胚胎移植的薄型子宫内 膜患者为内膜薄移植组,记录子宫内膜及妊娠结局等资料。结 果:、 轻创后注药组和直接注药组注药后各时间点与注药前子宫内膜 厚度 比较:两组之间比较,差异无统计学意义,.;但注药后第 天,差异有统计学意义,.; 不同测量时间比较,子宫内 膜厚度有统计学差异,.,子宫内膜厚度随时间增厚;子宫 内膜厚度随时间变化趋势:线性模型有统计学意义.。、 轻创后注药组和直接注药组注药后峰日、排卵日与子宫内膜薄周 期取消日子宫内膜厚度比较:两组之间比较,差异无统计学意义, .:不同测量时间比较,子宫内膜厚度有统计学异,.。 、轻创后注药组和直接注药组宫腔深度、注药日到排卵日天数、 取消胚胎移植率无统计学差异。、轻创后注药组和直接注药组、子宫 .%, .%,三组 内膜薄移植组宫内临床妊娠率分别为.%, 之间比较,无统计学差异。结论:、子宫内膜轻创后宫腔注射 或直接宫腔注射可作为薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植周期 子宫内膜准备的~种新的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。、子宫内膜轻创后宫腔注射 对于直接宫腔注射治疗薄型子宫内膜的优势有待进一步研究。 图幅,表个,参考文献篇。 关键词:子宫内膜;轻创;宫腔注射;粒细胞集落刺激因子:薄型 分类号:. ? : :? ? . : ?. . . , . ,.., , . ,.?,. ? .:.? :... : ,.; 。 , , . .. : ,. ...: , : ., ;. .、 . , , .. ? .%. . .%..%:. ? ? ;.. : ; ; ? ; ; : . 目录 摘要? 英文缩略词表??. 前言??. 刖『雷??. 材料与方法. .实验对象??.. ..纳入和排除 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ??. .试验药品和材料? .实验方法??.. ..实验分组?. ..实验干预?. ..实验数据测定 ..统计学分析方法??. 结果??. .子宫内膜轻创和宫腔注药?. .患者一般情况比较. .子宫内膜轻创后宫腔注射.组、直接宫腔注射.组比较. ..轻创后注药组和直接注药组子宫内膜厚度比较??.. ..轻创后注药组、直接注药组和子宫内膜薄移植组妊娠率等比 较? .安全性和副作用.. 讨论.薄型子宫内膜的定义和冻融胚胎周期方案的选择. .注药方法??. .宫腔注射.治疗薄型子宫内膜方案的选择.. ..直接宫腔注射. ..子宫内膜轻创后宫腔注射.??.. ..卵泡与子宫内膜生长速度的同步性??.. . .安全性和副作用. .本研究的局限性:??.. .展望.. 结论参考文献?. 综述??. 攻读学位期间发表的论文??.. 致谢??英文缩略词表 英文简称 英文全称 中文全称或说明 辅助生殖技术 曲线下面积 体重指数雌二醇 卵泡刺激素 粒细胞集落刺激因子. 巨噬细胞集落刺激因子 . 。 粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子 . . . 人绒毛膜促性腺激素人类绝经期尿促性腺激 ? 体外受精.胚胎移植 卵胞浆内单精子注射杀伤细胞免疫球蛋白样受体 来曲唑黄体生 成素泌乳素多囊卵巢综合症 受试者工作特征曲线反复自然流产 反 复种植失败 孕酮 中南大学硕士学位论文 前言 前言 胚胎着床是决定妊娠和体外受精.胚胎移植.技术的关键环节。胚 胎成功种植取决于三个因素:、良好容受性的子宫内膜、同步发育的正常胚 胎、胚胎与母体的相互作用。子宫内膜作为一个重要因素,越来越受到研究者 和临床医生的密切关注及倾力研究。子宫内膜厚度仍是目前临床评价子宫内膜容 受性的重要指标。不同的研究表明妊娠结局与子宫内膜厚度成不同的关系: 直线相关关系】】,抛物线相关系【,引,无关系【制,但是一致认为薄型子宫内膜明显 降低妊娠率 ,。目前尚未有薄型子宫内膜的发病的大规模流行病学调查,且 定义薄型子宫内膜的时机及厚度分界值不明确,不同文献数据显示发生率不同, 控制性卵巢刺激鲜胚周期日 发病率约为.%,为 .%,为.%;在自然周期中,反复薄型无反应性子宫内膜的发生率约为 .%?。薄型子宫内膜 是指子宫内膜未达到胚胎种植的阈厚度【。 等【】最近也提出顽固性薄型子宫内膜 的概念,指子宫内膜薄对雌激素治疗无反应。目前造成子宫内膜薄主要多为医源 性,包括阿谢曼综合征’ 、既往多次宫腔操作史、克罗米芬 的使用、长期口服避孕药、子宫内膜感染和遗传方面的疾病【。。传统观点认为 薄型子宫内膜形成的主要原因是雌激素受体异常瞄】,且有学者研究认为不明原因 ,?,并认为基 子宫内膜薄可能与雌激素受体基因、多态性有关【 质细胞高的表达与三线征有关【 ,、在型型子宫内膜的表达有差 异【】。正常子宫内膜细胞不断地周期性的增殖、分化、脱落,所以现有学者推 测干细胞/祖细胞存在于子宫内膜【,,负责内膜每月周期性的不断更新和重建, 并处于未分化和静止状态。当组织损伤或者月经后子宫内膜组织需要更新和增值 的时候开始激活、分化?,故认为薄型子宫内膜是由于子宫内膜干细胞/祖细胞 损伤导致【,。 目前针对薄型子宫内膜的治疗方法主要有:口服低剂量的阿司匹林,雌激素 替代,经阴道给西地那非,维生素,精氨酸,己酮可可碱联合大剂量维生素, 干细胞宫腔内移植【’,。?。不同的治疗方法取得了不同程度的疗效,但是仍待寻 找更有效的方法来解决这一棘手的临床问题。粒细胞集落刺激因子 . .是集落刺激因子家族的一员,常规用于动员造血 干细胞,临床上也用于促进骨髓间充质干细胞增殖来治疗相关疾病 ;还能动 员内皮前体细胞,促进血管内膜损伤后修复【;动员骨髓干细胞向脑缺 血病灶归巢治疗局灶性缺血性脑损伤等功能【】;等【和其他研究认为 .也来源于蜕膜组织中蜕膜细胞和巨噬细胞,它能促进滋养层细胞增生,并前言 中南大学硕士学位论文 有助于生殖成功。与排卵,卵泡的质量,胚胎着床有关,并且卵泡液中的? 的浓度可作为评价卵泡和胚胎质量和预测结局的非侵入性的指标孓】。然 而它对子宫内膜生长的作用仍然未完全阐明。有研究表明巨噬细胞集落刺激因子 ? ,.可能通过自分泌和旁分泌的方式促 进子宫内膜上皮细胞生长【。在整个月经周期中,人体子宫内膜表达?信 使及其受体,而在体外表达.蛋白。.成时间和剂量依赖性刺激 子宫内膜.蛋白表达,并且.抑制两种绒癌细胞系增殖,提示. 可能在整个月经周期的子宫内膜中有着生理作用【,。,等证明 .在子宫内膜上皮细胞增殖及子宫内膜异位早期皮损形成发挥直接作用, 提示它可能对内膜的生长起作用。最近,”等首次对例标准治疗方案 失败的薄型子宫内膜 患者在赠卵或冻胚周期采用宫腔内灌注. 治疗,内膜均增长至 ,并且例均成功怀孕,此病案报道首次提示宫腔内 注射.可能是治疗薄型子宫内膜的一个新方法。但是它的有效性和应用方 案需要进一步的实验证明。我们生殖中心采用此方陆续对冻融周期中经常规方法 准备内膜无效的薄型子宫内膜患者进行观察性的研究数据正在统计,取得了 一定的疗效,但是仍缺乏前瞻性的随机临床对照实验来评价,而且我们正在寻求 一种最佳的应用方案以期获得更好的疗效。 自从年等瞰在前一周期使用反复子宫内膜活检术成功使 临床妊娠率增加了一倍以来,越来越多的学者证明了子宫内膜轻创包括子宫 内膜活检及搔刮对临床妊娠率的提高具有显著作用。而且对于反复种植失 败的患者在前一周期防或同一周期,,一次‘,。域多次?,,实 行子宫内膜轻创均能改善临床结局。也有研究表明子宫内膜轻创能促进严重内膜 ,。 损伤修复【 既然。和子宫内膜轻创均有利于改善子宫内膜生长及妊娠结局, 由此我们提出疑问,联合应用是否能产生叠加效应呢故本实验旨对子宫内膜轻 创后宫腔注射.与直接宫腔内注射.治疗薄型子宫内膜两种方案进行 临床随机对照研究。 中南大学硕士学位论文 材料与方法 材料与方法 .实验对象 选择年月.年月来湘雅医院生殖医学中心行冻融胚胎移植治疗 的薄型子宫内膜患者。 ..纳入和排除标准 纳入标准:本周期为冻融胚胎周期曾在激素替代周期中口服戊酸 雌 二醇最大剂量超过/天,至少天以上准备子宫内膜后,自然周期、 促排卵 周期血雌激素水平正常时排卵日,鲜胚注射日,子宫内膜 ,无影 响子宫内膜发育的先天性或其它系统性疾病。 排除标准:子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形未经治疗 者。 .试验药品和材料 重组人粒细胞集落刺激因子 齐鲁制药有限公司 来曲唑 江苏恒瑞医药股份有限公司 尿促性素 珠海丽珠制药 珠海丽珠制药 人绒毛膜促性腺激素 戊酸雌二醇 德国拜耳公司 浙江仙居制药有限公司 黄体酮针 黄体酮胶囊 浙江爱生药业有限公司 湖南湘雅集团有限公司 络合碘消毒液 深圳迈瑞医疗国际有限公司 阴道超仪 法国公司 胚胎移植管 子宫内膜取样器 比利时医疗产品公司 注射器 山东瑞通高分子医疗器械有限公司 无菌器械宫颈钳、鸭嘴器、 鸟嘴器、纱布、棉球等 湘雅医院 .实验方法 ..实验分组 材料与方法 中南大学硕士学位论文 、经伦理委员会审核通过后,对纳入的自愿选择参与本实验的患者,选为 实验组,在签署知情同意书后,按就诊顺序采取随机数字表法将实验组随机分为: 轻创后注药组:轻创子宫内膜后宫腔注射重组人..; 直接注药组:直接宫腔注射.。 、同时,收集同期冻融胚胎周期中经常规方法准备内膜,行激素替代治疗 孕酮添加日,自然周期或促排卵周期排卵日,子宫内膜 ,并行胚胎移植的 患者为内膜薄移植组。 ..实验干预 ...实验组药物干预方法 ....来曲唑周期 于月经第天至第天口服来曲唑./每日一次,从月经第天开始 超监测子宫内膜和卵泡情况,根据需要添加; ....自然周期 从月经第或天开始超监测子宫内膜和卵泡情况。 两者均待卵泡有优势化生长趋势日一般优势卵泡直径达时进行 宫腔注药。 ...实验组手术操作方法 ....轻创后注药组 经常规消毒铺巾后,将子宫内膜取样器顺子宫曲度经宫颈插入宫腔,轻探富 底,后退少许,从上至下沿宫腔四壁轻柔吸刮内膜.次,取出少量内膜,并尽 量将宫腔液体抽吸干净;然后将胚胎移植管经宫颈顺子宫曲度插入宫腔,当触及 宫底部时,测量宫腔深度,调整胚胎移植管尖距宫底约. ,连接注射器将预先抽吸的. .在无阻力下缓慢注入宫腔,待药物即将注完 时缓慢外退胚胎移植管,待注射器内药物注射完后,抽吸少量空气将胚胎移植管 中剩余的药物全部推入宫腔。患者平卧休息分钟后结束。 ....直接注药组 不进行子宫内膜吸刮,按照上述方法同法直接宫腔注射 .。 ..实验数据测定 实验组:注药小时或小时后,测血常规,若白细胞超过正常值范围者 中南大学硕士学位论文 材料与方法 予以隔日复查直至正常;并每日或隔日行经阴道超监测子宫内膜厚度、分型 及优势卵泡发育情况。子宫内膜厚度测量取子宫近正中矢状面内膜最厚处测量至 少三次以上厚度,取平均值。根据超下卵泡监测、尿水平、血清性激素水 平判断排卵时间,有内源性峰者待其自然排卵,无峰者,适时肌注人绒 毛膜促性腺激素诱导排卵,待排卵后天或峰后第天按 达常规步骤行冻融胚胎移植术,常规黄体支持为排卵日开始黄体酮针 肌注每日一次,胚胎移植日开始口服黄体酮胶丸.每晚一次,移植后天测 血.,阳性者为生化妊娠,并于移植后天行阴道超检测,宫腔可见 孕囊为临床妊娠,继续黄体支持周。 内膜薄移植组:收集患者一般资料,激素替代周期孕酮添加日,自然周期或 促排卵周期排卵日内膜厚度和分型,以及胚胎移植情况、妊娠结局。 ..统计学分析方法 采用.统计分析软件,结果以均数?标准差或百分率表示,计量资 检验、.检验、重复测量数据的单 料采用检验、. 变量或多变量方差分析,计数资料采用矛检验、确切概率法,检验水准为 【.。 结果 中南大学硕士学位论文 结果 .子宫内膜轻创和宫腔注药 子宫内膜轻创采用子宫内膜取样器吸刮法,吸刮过程轻柔,手术中流血较少, 患者诉有能忍受的疼痛。纳入病例例,例轻创后宫腔注射?,例 直接注药。 .患者一般情况比较 子宫内膜轻创后宫腔注药组、直接宫腔注药组和子宫内膜薄移植组比较,患 者的年龄、体重指数、不孕年限、不孕类型、孕次、人流次数、基础、基 础,差异无统计学差异。子宫内膜轻创后宫腔注药组和直接宫腔注药组之间 宫腔粘连比例、比例差异无统计学意义。轻创后注药组和子宫内膜薄移植 组年龄差异有统计学意义。见表.。 表轻创后注药组和直接注药组一般情况的比较 中南大学硕士学位论文 结果 .子宫内膜轻创后宫腔注射.组、直接宫腔注射.组比 较 .。轻创后注药组和直接注药组子宫内膜厚度比较 ...轻创后注药组和直接注药组注药后各时间点与注药前子宫内膜厚度比较 、不同测量时间比较,.,说明不同时间测量的子宫内膜厚度有统计学差 异,子宫内膜厚度排卵目峰日注药后天注药后天注药前;见表?、 ,图。 、两组之间比较,:.,差异无统计学意义,说明两组的治疗效果无差异; 但注药后第四天,:.,差异有统计学意义,说明两组在注药后第天 的疗 效有差异。见表、?。 、子宫内膜厚度随时间变化趋势:线性模型有统计学意义.,二次 方、三次方模型无统计学差异.。见,图。 表轻创后注药组和直接注药组子宫内膜厚度比较均数?标准差 结果 中南大学硕士学位论文 表注药前与注药后子宫内膜厚度方差分析的检验结果 至 值 銮昱苤遇 自自廑 . . . 不同测量时间 . . . 分组与测量时间的交 互作用 . . 两组之问 . . 注药前 . . 注药后天 . . 注药后天 . . 注药后峰日 . . 注药后排卵日 资料随时间变化趋势 . . 线性模型 . . 二次模型 . 三次模型 :皇鱼 注:采用重复测量数据的单变量和多变量方差分析法,.为差异有 统计学意义资料 球对称检验:.,协方差矩阵不满足球性对称,采用?系数校正自由 度。 分组 轻创后注药组 直接注药组 卓 均 子 宫 内 膜 厚 度 毫 米 图注药前与注药后平均子宫内膜厚度轮廓图中南大学硕士学位论文 结果 ...轻创后注药组和直接注药组注药后峰日、排卵日与子宫内膜薄周期 取消日内膜厚度比较 、不同测量时间比较,.,说明不同时间测量的子宫内膜厚度有统计 学差异,子宫内膜厚度排卵日峰日子宫内膜薄周期取消日。见表?、?, 图。 、分组与测量时间的交互作用:.,无统计学差异,说明两组内膜厚 度增长趋势相同。见图?,图。 、两组之间比较,.,差异无统计学意义,表明两组的治疗效果无差 异。见表、?。 表轻创后注药组和直接注药组子宫内膜厚度比较均数?标准差 表子宫内膜薄周期取消日与注药后峰、排卵日子宫内膜厚度方差 分析的检验结果 值 变异来源 自由度 值 注:采用重复测量数据的单变量方差分析法,。为差异有统计学意 义。:资料球 对称检验:.,协方差矩阵不满足球性对称,采用系数校正自由度。 结果 中南大学硕士学位论文 治疗后峰日 治疗后排卵目 测量时间 ’坝重时 既往子宫窘学薄周期取 消日 图既往子宫内膜薄周期取消日和治疗后峰日、排卵日子宫内膜 厚度 ..轻创后注药组、直接注药组和子宫内膜薄移植组妊娠率等比较 从年月日至年月日共收集冻融胚胎周期孕酮添加日 子宫内膜厚度,并行冻融胚胎移植者例,其中失访例。 轻创后注药组和直接注药组取消日、子宫内膜薄移植组孕酮添加日内膜 厚度比较,差异有统计学意义,.;三组两两比较,子宫内膜薄移植组孕酮 添加日内膜厚度显著高于轻创后注药组和直接注药组,差异有统计学意义, .。见表?。 三组之间宫内临床妊娠率比较,无统计学差异,但是宫内临床妊娠率: 轻创后注药组直接注药组子宫内膜薄周期移植组。见表?。 轻创后注药组和直接注药组比较:宫腔深度、注药日到排卵日天数、取 消胚胎移植率无统计学差异。见表。 表轻创后注药组和直接注药组着床率、妊娠率等比较 内膜薄周期 宫腔深度 宫内临床 注药日到排卵 分组 内膜厚度 取消移植率 妊娠率 日天数天 轻创后注药 / .士. .?. /.%.?. 组例 .% 直接注药组 / .士. .. /.% .?. 例 .% 子宫内膜薄移 .士. /.% 植组例 . . . . . 注:与、与两两比较,.;与比较,.。 .安全性和副作用 例患者诉有轻微肌肉酸痛例,诉乏力例;宫腔注射.小时后 监测血常规,其中白细胞升高例,注药后小时最高者白细胞.; /,中性 粒细胞比值.%,天后复查分别下降至.×/,.%,经复查后恢复正 常。 见表.。 表?宫腔注射.治疗薄型子宫内膜患者副反应 副反应 例数例 白细胞和中性粒细胞比值 注药后小时 复查后 轻微肌肉酸痛 例 乏力 例 白细胞升高 例 患者 .×/,.% .×/..% 患者 .×/,.% .×/..% 患者 . /,.% 未复查中南大学硕士学位论文 讨论 讨论 .薄型子宫内膜的定义和冻融胚胎周期方案的选择 目前定义薄型子宫内膜的时间及厚度分界值不明确,厚度一般界 定为? , 大部分倾向于 ,】;我们中心临床上也一般采用 为界限。尽管也有 个例文献报道 的子宫内膜也可以妊娠,但是薄型子宫内膜厚度明显降低妊娠 率是公认的。随着辅助生殖技术的进步,现在决定是否胚胎移植的子宫内膜厚度标 准有降低趋势临床上对于子宫内膜厚度接近时,也会根据具体情况决定是否 移植。故本研究收集了例冻融胚胎周期中孕酮添加日内膜厚度 的周期进 行分析,该组平均内膜厚度.士. ,显著高于轻创后注药组和直接注药 组取消目的内膜厚度.,可见实验组患者在子宫内膜薄周期取消日的内 膜条件相对较差,也因此取消了移植,纳入本研究的实验组。 薄型子宫内膜的时问定义为自然周期峰日或排卵日脚】,鲜胚日或采 卵日,,替代周期孕酮添加日【】。本研究定义薄型子宫内膜为冻融胚胎激素替代周 期口服戊酸雌二醇最大剂量超过/毛,至少天以上准备内膜后、促排卵周期 。 排卵日或注射日、自然周期血雌激素浓度正常者排卵日子宫内膜 选择本研究冻胚周期方案对于有排卵患者选择自然周期;对于月经不规则,或 有卵泡发育和排卵障碍的患者选择来曲唑诱发排卵周期,在此子宫内膜准备方案基 础上干预而未选择或继续选择激素替代周期的原因基于一下两点: 、排除使用雌 激素对于实验结果的干扰;、大部分患者合并卵泡发育障碍,使用可诱导单卵 泡发育,在不影响子宫内膜生长的前提下,可不用或减少促性腺激素用量,减少发 生卵巢过度刺激的风险。 .注药方法 掣,】采用类似于宫腔内人工授精的方法通过移植管缓慢宫腔内注射 .,并轻轻的上下移动移植管。本研究在预实验时也采用此方法,但是考虑药 物共为. 的液体,且较人工授精液黏度低,易受重力作用药物顺子宫内膜往宫 颈外流,从宫腔中段即开始注药,若子宫不是明显后屈,药物有可能向宫颈口外流, 无法达到宫底,故本研究采用直接从接近宫底处开始注药,即使 药物外流,也能增 大与内膜接触的面积,能够更多的涂抹于子宫内膜,更有利于药物吸收。为了避免 药物经输卵管开口流出宫腔,本研究的注药均是施行无阻力注药。 中南大学硕士学位论文 讨论 .宫腔注射.治疗薄型子宫内膜方案的选择 ..直接宫腔注射? 本研究在冻融胚胎周期中对例薄型子宫内膜患者采用直接宫腔注射 治疗,通过前后自身对照分析,结果表明,与注药前比较,注药后各时间 点子宫内膜呈线性趋势明显增厚,从注药前士. 增长至排卵目.士 . /,达到了理想的厚度见表.、.和图,移植个胚胎后,最后妊 娠率达.%见表.。由于子宫内膜在增殖期本身厚度在增加,而本研究对象 可能因为迫切希望能够进行胚胎移植均拒绝参加取消周期可能性大的对照组,故本 研究只能取消了本已设计的对照组。然而为了进一步说明宫腔注射.促进子 宫内膜增殖的效应,本研究对宫腔注药治疗周期日、排卵日子宫内膜厚度与既 往子宫内膜薄周期取消日进行比较,发现前两者子宫内膜厚度均较后者明显增厚 见表、.和图,并获得了较为满意的子宫内膜厚度。因此,我们有理由 相信直接宫腔注射?在薄型子宫内膜患者冻融胚胎内膜准备中的作用。 既往的研究中,.在生殖领域的主要应用于不明原因反复自然流产【】 及反复种植失败的患者,进行皮下注射,并获得好的妊娠结局。而它在薄型子 宫内膜的应用现处于初期阶段。 等首次对例标准治疗方案失败的薄型 子宫内膜 患者在赠卵或冻胚周期分别在移植前、、、天宫腔内灌 注?治疗,结果注药后小时后,子宫内膜明显扩张,均达到 以上, 最后子宫内膜分别从,.,.,右子宫.、左子宫. ,移植日增长到., .,.,右.,左. ,胚胎移植后,例均成功怀孕。此病案报道最早提示 宫腔内注射.可能是治疗薄型子宫内膜的一个新方法。随后, 年的一项最新先期队列研究中对例在周期在接受补佳乐、枸橼酸西地那非 或受体阻断剂治疗后日子宫内膜仍 患者,于采卵日当天中午前宫腔 缓慢注射 .优宝津,若采卵日子宫内膜仍 采卵后第二次注 射,结果显示在宫腔注射与胚胎移植之间的..天里,子宫内膜从..增 长至.. ,明显增厚。等蟑最新报道了一例接受自然周期体外成熟 治疗,既往次胚胎移植失败的患者,在月经第天采卵,获得 不成熟卵枚,行,采卵当天子宫内膜厚. ,行宫腔注射 ?, 小时后子宫内膜厚度达. /,移植枚胚胎,最后患者成功妊娠并分娩一健 康女孩,提示?在子宫内膜重建和增加宫腔环境和胚胎发育的同步性上发挥 作用。本研究结果子宫内膜厚度明显改善,与上述研究结果相符,也进一步证实 .对薄型子宫内膜的治疗作用。 但是目前促进子宫内膜增殖和治疗薄型子宫内膜的机制仍然尚未阐明。中南大学硕士学位论文 讨论 众多研究均表明集落刺激因子与子宫内膜生长的关系。在体外研究中子宫上皮细胞 已经被证明是潜在的炎症因子.的来源,腔上皮和腺上皮也被证明是 .的主要表达位点。.的产生被发现在动情周期的不同时间波动,在 动情期达高峰。雌激素促进而孕酮中度的抑制上皮细胞.的合成和或释放, 提示作为一种调节因子可能通过募集和调节粒细胞和巨噬细胞来调节雌激素依赖 的周期性子宫内膜重建和种植前的子宫内膜形成?。也有研究表明.可能通 过自分泌和旁分泌的方式促进子宫内膜上皮细胞生长,。人体子宫内膜在整个月 经周期中表达.信使及其受体,而在体外表达.蛋白,.成时 间和剂量依赖性刺激子宫内膜?蛋白表达,提示.可能在整个月经周期 的子宫内膜中有着生理作用,.促进子宫内膜.蛋白表达,而.蛋白 又部分地调节.的功能和滋养细胞增歹直。 等研究发现子宫内膜细胞体外培养中.%的基质细胞和..%的上 皮细胞具有克隆能力,形成大小两种集落,且大集落明显少于小集落。等 【】进行常规的子宫内膜活检获得了间充质干细胞样细胞,均提示认为子宫内膜干/ 祖细胞可能存在。而.通过破骨细胞调节的骨吸收机制促进骨髓间充质前体 细胞增殖【】。同时也是骨髓问充质干细胞和造血干细胞或祖细胞动齐 】。故推 测.可能通过动员骨髓干细胞或唤醒子宫内膜干细胞来修复损伤内膜,可能 。 是其治疗薄型子宫内膜的机制之一【 】的研究中临床妊娠率仅为.%,并不理想,但是可能与其患者平 均年龄较大,及大部分患者卵巢储备功能下降有关。而本研究直接宫腔注药组宫内 临床妊娠率达.%,高于子宫内膜薄移植周期的.%,虽然无统计学差异,但 是在子宫内膜薄周期放弃移植,选择下一周期使用宫腔注射.,能提高.% 的妊娠率是令人欣慰的。可研究表明与在子宫内膜蜕膜化、滋养层细胞倾 入子宫内膜的过程中发挥作用们。反复流产及种植失败患者外周血的及子宫内膜的 ?及其受体表达显著降低,而它又是细胞功能的强大抑制剂,所以推断机 制可能与调节细胞的功能有关,其一方面抑制细胞杀伤活性,一方面募集 细胞诱导免疫耐受利于半异质体胚胎着床】。因此推测.能够促进 胚胎着床。但等【】的研究并未得出相似结论。本研究提示获得.%宫内 临床妊娠率可能与此机制有关,但并未直接证实,需要进一步的研究。 ..子宫内膜轻创后宫腔注射. 虽然直接宫腔注射?能够促进子宫内膜增殖,并在冻融胚胎移植周期中 获得.%的妊娠率,但是并未达到我们中心冻融胚胎移植周期的总体平均妊娠率 .%,仍有很大提升空间,因此我们想到了子宫内膜轻创。研究表明子宫内膜轻 中南大学硕士学位论文 讨论 创术能增加内膜胞饮突、白血病抑制因子、骨桥蛋白等子宫内膜容受性的指标表达, 并能改善子宫内膜分型。等认为子宫内膜活检所致内膜局部损伤促使 炎症反应,刺激内膜上皮细胞产生各种胚胎与子宫粘附需要的分子,改善子宫内膜 容受性,促进着床。同时子宫内膜轻创有利于损伤内膜修复。等对自然周期中 增生期子宫内膜月经第、、天进行搔刮,取黄体期内膜分析,结果基 质细胞雌激素受体表达高于对照组,提示搔刮可能通过上调基质细胞雌激素受体表 达,从而促进子宫内膜生长【。等报道了严重的宫粘连患者在经过次宫 腔镜及次内膜搔刮,同时运用激素治疗后,子宫内膜在鲜胚日达到 , 最后怀孕并成功分娩的病例,等【也经多次子宫内膜搔刮和宫腔内移植骨髓 来源干细胞成功使综合征患者子宫内膜增长为. ,移植后实现了临 床妊娠。等研究表明子宫内膜损伤使子宫内膜中侧群细胞增加,而 细胞又被认为是潜在的干细胞,具有干细胞的特性,并在子宫内膜重建中发挥 作用【螂,故推测子宫内膜轻创可能通过刺激子宫内膜干细胞发挥作用来重建内膜 【】】 为了探索子宫内膜轻创后宫腔注射.治疗薄型子宫内膜的作用,本研究 设计随机对照实验,对子宫内膜轻创后宫腔注射组和直接宫腔注药组一方 面对治疗周期注药前后见表.、.,另一方面对治疗周期峰日、排 卵日与 既往子宫内膜薄周期取消日内膜厚度见表.、.分别进行了比较分析,结果 显示,两组子宫内膜厚度增殖均无统计学差异,因此表明两组对薄型子宫内膜的治 疗效应相同。但是轻创后注药组在注药后天子宫内膜厚度明显低于直接注药组见 表?、.,可能由于子宫内膜轻创使内膜生长暂时陛滞后。同时本研究两组 的妊娠率比较无统计学差异,未达到预期结果,两者子宫内膜轻创和宫腔注射 ?的效果并未叠加,我们推测可能单独一次的子宫内膜轻创促进内膜增殖的 作用不明显,也可能由于本研究的病例数少和搔刮程度的未进行严格分级有关。当 然,两者的作用机制相同,不需要联合使用的可能性也不能排除。本研究子宫内膜 轻创后宫腔注射?患者例图为其中例患者的子宫内膜主要前后的 增长图,通过自身前后对照分析得出了与直接宫腔注药组同样的结果,子宫内膜 较注药前和既往子宫内膜薄周期取消日显著增厚.,但是轻创后注药组的 宫腔粘连患者比例较高,仍获得.%的宫内临床妊娠率,高于直接注药组的 .%, 而且比子宫内膜薄移植组.%提高了.%,可能由于实验组的病 例数相对较少,故无统计学差异,但是轻创后注药组宫内妊娠率明显较高,体现了 子宫内膜轻创后宫腔注射.治疗薄型子宫内膜的优势,也解除了子宫内膜轻 创会进一步损伤薄型子宫内膜或影响作用的担忧,首次证明了子宫内膜轻 刨后宫腔注射?在薄型子宫内膜患者冻融胚胎内膜准备中的作用,并获得了 讨论 中南大学硕士学位论文 理想的妊娠率。 图某薄型子宫内膜患者治疗前后图 注:、、、、、分别表示注药前、注药后天、天、峰日、排卵子宫内膜厚度及 移植后天宫内孕囊情况。 ..卵泡与子宫内膜生长速度的同步性 两组子宫内膜厚度随时问变化趋势成线性模型.,二次方、三次方模 型无统计学差异.见表,且通过从两组注药前与注药后平均子宫内膜 厚度轮廓图,可以看出见图,子宫内膜厚度随时间不断增厚,所以注药的时机 及注射诱发排卵的时机十分重要。本研究在卵泡发育出现优势化趋势时,即 开始干预,当卵泡直径 时,查血性激素水平,以此来决定注射时机, 是为了保证子宫内膜有尽可能长的时问增殖。若卵泡生长过快,注药时间过晚,子 宫内膜增殖则可能因为时间不够而达不到理想厚度:同时卵泡出现优势化趋势时注 讨论 中南大学硕士学位论文 药也保证了子宫内膜整层修复后续的雌激素供给【。 . .安全性和副作用 本研究中除了诉有轻微肌肉酸痛例,诉乏力例,白细胞升高例,经复查 后恢复正常,未出现明显严重副反应。.经静脉或皮下注射后主要分布在肾 脏、骨髓和血浆中,以氨基酸代谢途径被降解,并主要由尿排泄。 经皮下注射时, 半衰期为.小时,清除率为.一.//。本药在肿瘤方面的应用已将近 年,并未出现明显副反应和致畸报道。在鲫研究的例中性粒细胞减少症患 者中,在妊娠期间使用了.的妇女与未使用妇女相比,胎儿死亡和先天性异 常的发生并无增加。等【对例反复流产患者在妊娠期间皮下使用 .到妊娠周的研究中,并未出现严重副反应和胎儿先天性异常。等? 对名反复种植失败患者和例患者皮下注射研究中也并未出现严重副反 应和生育畸形现象。而我们的研究并非采用静脉或皮下全身用药,而是采用宫腔注 射局部用药,也并未出现严重的副反应。因此尚可认为本研究的用药是安全的。 .本研究的局限性: 局限性之一:由于子宫内膜轻创治疗薄型子宫内膜缺乏有效的研究,对于薄型 子宫内膜再进行单纯轻创治疗,我们也非常谨慎。且本研究纳入患者在此次就诊之 前均至少一次或多次周期取消而长时间未行胚胎移植,故均不愿意选择可能再次取 消的对照组,因此在随机对照分组时取消了本已设计的单纯轻创组,故本研究并未 直接通过组间比较来证明宫腔注射?治疗薄型子宫内膜的作用,但是我们通 过采用前后自身对照的方法比较了本治疗周期与既往子宫内膜薄周期取消曰内膜 厚度,已经能够达到研究目的。但除了干预因素外,子宫内膜薄周期一般是鲜胚周 期、自然周期和激素替代周期,而本治疗周期采用的是自然周期或来曲唑/来曲唑 诱发排卵方法,前后不均衡,可能干扰实验结果,但仍需进一步实验证明。 李颂军掣的病例对照研究推测来曲唑周期、自然周期准备内膜移植日内膜厚度显 著高于激素替代周期,但是在该研究中的激素替代周期中当子宫内膜达 以上 时,即给予黄体酮转化内膜,可能是造成这种差异的原因,而且其他研究并为得出 类似结论?。 局限性之二:由于薄型子宫内膜的发病率不高,且本研究的纳入标准较为严格, 以及实验时间有限,故纳入病例数偏少。 .展望 ?的用药剂量、时机、次数,以及粒细胞集落刺激因子促进子宫内 膜生长 中南大学硕士学位论文 讨论 和改善子宫内膜形态的机制有待进一步研究。对于严重子宫内膜 损伤如宫腔粘连患 者探寻新的药物治疗值得尝试。结论 中南大学硕士学位论文 结论 、子宫内膜轻创后宫腔注射或直接宫腔注射可作为冻融胚胎 周期中薄型子宫内膜患者内膜准备的一种新的方案。 、子宫内膜轻创后宫腔注射相比直接宫腔注射治疗薄型子宫 内膜的优势有待进一步研究。 中南大学硕士学位论文 参考文献 参考文献 .一,.,.,., 】 巧 】. ,:. .,,.., 巧 / . , ,:?. . 】 一.,。,. . ,:?.,. ... .:. . ,.,..,.,】. ,, :.】 ,.,.,., . ””. ,:。 ... ,.. 】. , :.】 ..’ 】. .:?. . 【】,.,.,., : 【】.够 ,:?. 】乐爱文,单莉莉,袁瑞等.原因不明子宫内膜薄雌激素受体基因 多态性及其表达.生物技术通报,:.. 乐爱文,单莉莉,袁瑞等.原因不明子宫内膜薄雌激素受体基因 、 多态性】.生物技术通报,:.. ,..,..,., . 中南大学硕士学位论文 参考文献, 【. ,,:?. . 【】,,.,., 【. ,,:一. ... 】,..,., 】. ,,:. ,..,.., ... 。 ,, :. .. ,.. 【. ,:?.,.. ... ’ . , ,:?. 李洪,许志恩,李维等.粒细胞集落刺激因子对大鼠骨髓间充质干 细胞增殖的影响】.中国脑血管病杂志,:.. 刘岐焕,程范军,高清平等.重组人粒细胞集落刺激因子促进骨髓 间充质干细胞增殖.中华器官移植杂志,:?. .? 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