COPD患者呼吸机参数调节
(2009-08-09 13:52:57)
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杂谈
COPD患者呼吸机参数调节
1、 通气量:每分钟通气量的大小可决定PaCO2的高低。由于COPD患者基础PaCO2偏高，为保持体内酸碱平衡，肾脏对HCO3—重吸收增多。PaCO2变化较快，而肾脏对HCO3—的调节需数日，因此，对COPD患者进行机械通气应避免调节得过大，否则会引起碱血症，使病情复杂化。一般先设置为8—10L/min。2小时后根据血气分析复查结果再行调节，正确的方法是使患者PaCO2缓慢下降。在2—3天内下降到理想水平(50—60mmHg) 2、 吸/呼时间比:在容量转换呼吸机上，吸呼时间比是由潮气量，呼吸频率和吸气流速共同决定的。COPD患者的吸/呼时间比=(吸气时间+暂停时间)/呼气时间，一般可选择1:2.5左右，呼气时间不宜过短。
3、 吸气流速:有吸气流速按钮，可直接调整其大小，如果没有此按钮，则需通过改变潮气量、呼吸频率及吸/呼时间比来调整。
吸入气氧浓度(FiO2):FiO2不宜过大，原则上只要维持SaO2>90%即可，一般尽快使4、
FiO2控制在40—50%以下
5、 PEEP:由于COPD患者存在气道的动态陷闭，使其呼气不完全，形成动态过度通气状态，产生PEEPi，在机械通气时适度给予外源性PPEP，可对抗PEEPi，扩张气道，减少呼吸功，改善人机对抗。但需注意容易气胸等并发征。
6、 撤离:
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潮气量>5—8ml/kg，肺活量>10—15ml/kg，每分通气量?10L/ml,最大吸气压(Pimax)?-20cmH2O。撤机模式:SIMV+PSV法，间断直接脱机法。
重症哮喘机械通气的适应症:
大多数专家认为，重症哮喘具备下列情况中的一种或两种时可使用机械通气: <1> 出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍。
<2> 出现明显的呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动，特别是出现胸腹矛盾运动者。 <3> 呼吸频率>30次/分，在吸入气FiO2为50—60%时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg.。 <4> 除外其他原因引起的心动过速或低血压，成人心率>140次/分。
<5>呼吸微弱及呼吸心跳停止
<二> 机械通气方式
重症哮喘患者存在肺过度膨胀。近年来认为减少机械通气的并发症应着眼于实际治疗效果，除了使PaO2保持在?60mmHg外，应掌握以下三项原则:? 减少每分通气量 ? 延长呼气时间 ? 避免肺过度充气。
1、 低通气量机械通气:即低潮气量、低频率的机械通气，这样的通气方式往往形成高碳酸血症或缓慢降低高碳酸血症，故此时也称为容许性高碳酸血症(PHC)机械通气。
10ml/kg，呼吸频率 11—14次/分，每分通气量?15ml/kg，呼气末正参数调节:潮气量 8—
压(PEEP)为0。
对有严重气流受阻的危重哮喘应用PEEP是有害的，它可以增加功能残2、 PEEP的应用:
气量而导致气压—容积伤。
3、 关于非侵入性正压同期(NiPPV):重症哮喘也可尽早使用鼻塞式或面罩机械通气，最理想的是使用简易呼吸囊，随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气。
现提倡采用CPAP+PSV的模式
方法是:起始CPAP水平为0、PSV为10cmH2O，适应后调节CPAP为5cmH2O、PSV通气增加达最大呼气，潮气量?7ml/kg PR<25次/分。
ARDS机械通气
一、主要通气策略
1、PEEP策略:采用PEEP可是更多肺泡维持在开放状态，一方面可改善氧合，另一方面可以减少肺萎陷伤。
2、少潮气量策略:在PEEP确定后，为了避免吸气末肺容积过高，就必须对VT进行限制，是吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤。
3、长吸气策略:通过增加吸/呼时间比，可使气道峰压降低，平均气道压增加，气体交换时间延长，并可诱发一定水平的PEEPi，因而在减小气压伤发生的可能性的同时还可以是氧合改善。
4、肺开放策略:采用肺复张手法，即机械通气过程中一次或多次给予高于常规平均气道压力并维持一定的时间(T>2min)，肺复张一方面能使更多的萎缩肺泡开放，另一方面还可
以防止小潮气量通气带来的继发性肺不张，从而能达到减少肺损伤和改善肺顺应性及氧合的目的。
通气模式选择:1、完全支持通气模式:VCV和PCV
2、部分支持通气模式:SIMV PSV CPAP
参数调节:1、FiO2:>60%时应警惕氧中毒。
2、PEEP和VT:在ARDS机械通气中占有重要地位，与氧合和通气交换有直接关系，两者的调节应相互兼顾。目前推荐以呼吸静态压力—容积曲线指导两者的调节。在实际应用中，可按经验给予8—10cmH2O，一般从低水平开始逐渐上调，待病情好转后再逐渐下调，VT设为6—8ml/kg或尽量使平台压不大于30—35cmH2O。
3、PR的调节:在通气允许的情况下，尽可能调节至生理水平。
4、吸/呼时间的调节:增加吸/呼比时间，当吸/呼时间比>1时即为反比通气(IRV)
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