矫正治疗知情同意书
一、矫正疗程
错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。恒牙期的治疗需2年左右,疑难病例需要更长时间。患者如果不按医嘱复诊、配合治疗会延长治疗时间。矫正完成后还需戴用保持器2年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。否则一切后果由患者自负。
二、复诊时间
在矫正期间务必按医嘱定期复诊,戴上固定矫正器后,一般每月复诊一次,保持期间每3个月复诊一次。每次就诊后预约下一次复诊时间,如有特殊情况不能按时复诊者,请您与主诊医生联系更改复诊时间,超过半年无故不复诊者,将被视为自动终止治疗,如要求继续治疗,按新诊收费。
三、矫正治疗必须注意的问题
1、初戴矫正器或者每次加力后,牙齿可能会出现轻度的反应性疼痛或不适,成人患者反应较大,一般一周后即可减轻或消失,如疼痛不减或加重,或出现其他异常情况,请您及时与医生联系。
2、戴固定矫正器后要注意口腔卫生,进食后必须刷干净牙齿,否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿(白垩色)及龋坏。患者口腔卫生不良易造成牙龈萎缩,矫正期间不宜怀孕,否则容易加重牙周症状及引起牙齿松动。矫正期间应定期作牙周检查及治疗。
3、戴固定矫正器期间,请勿进食硬或粘性食物,以免矫正器损坏、脱落。如发现矫正装置松脱、弓丝折断等情况,请与医生联系。脱落的装置请保管好并在就诊时带回,由医生重新处理,否则须补交材料费。反复脱落的患者,会延长矫治疗程,影响矫治效果。
4、必须按照医嘱戴用各种矫正装置,以免延误治疗、影响治疗效果甚至发生意外损伤。
5、矫正患者的颞颌关节病(TMD)发生率与普通人群相同,常规矫正治疗不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞颌关节疼痛、弹响等症状,
请向您的主诊医生咨询治疗中可能出现的问题。
6、矫正治疗过程中可能会出现非医生所能控制的、不同程度的牙根吸收或根管内吸收,少数病人可能发生前牙变色。
7、复发受多种因素影响。牙齿矫正移动后,有回复原来位置的倾向,如不按要求戴用保持器或者戴用时间不足容易复发。在生长发育期下颌骨的异常生长有时也会使治疗结果不理想或治疗后复发,如反合患者矫治后下颌骨的异常生长容易导致反合的复发,严重者可能需要结合外科手术进一步治疗。
8、矫正治疗过程中可能出现的其他情况:对于某些上下牙列前牙拥挤及牙周病的患者,在矫治后可能会出现牙龈萎缩、牙槽骨吸收,致使邻牙间出现三角间隙,部分会影响美观。
9、医师的设计
方案
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综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定等因素,可能不能完全满足您的所有要求或者特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前我科医疗水平所能达到的最好的治疗结果。
四、矫正资料
病历、模型、照片、X线片是医生对患者进行诊断、设计、观察治疗进程及复发趋势的重要参考资料,在矫治前后常规需要拍曲面断层片、头颅侧位片,有些病人因治疗需要可能加照其他X线片,或治疗中加照相关X线片。所有资料由医院保存,医师有将这些资料用于非商业的教学、科研和学术交流的权利。
五、矫正费用
根据《广东省医疗服务价格》规定的收费标准,将正畸检查费、正畸治疗费、必须的特殊材料费合计,加上《广东省医疗服务价格》规定的各病种收费标准,得出各病种总收费金额。由于畸形的不同情况、矫正器种类的不同选择,具体收费有所差异,请您咨询您的主诊医生有关治疗收费问题。在正畸科以外的科室诊治费用需另收。
请您在决定治疗前认真考虑有关问题,当医生作出矫正方案、设计矫正器时,即收取矫正费。按每次所做的项目收取费用,若患者终止治疗,已经发生的费用均不退还。敬请您慎重考虑。
六、补充事宜
对于以上各条内容,我已详细阅读并理解,我愿意承担治疗中可能发生的风险并遵守医嘱。我认为这是合理的医疗服务费,同意接受矫正治疗。
患者签名:
未成年患者家长签名:
医生签名:
年月日
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