中山远大妇科医院怎么样患者主诉问诊表博医堂医馆祝您早日康复
中山远大妇科医院怎么样患者主诉问诊表
日期:年月日
姓名:年龄:职业:地址:电话:
一.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:
二.初潮年龄()周岁,月经周期()至()天,行经时间()至()天
经期(提前/推迟/时早时迟)
三.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少)
经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)
经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他)
经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)
月经有无血块排出?(),血块大小(很...
博医堂医馆祝您早日康复
中山远大妇科医院怎么样患者主诉问诊表
日期:年月日
姓名:年龄:职业:地址:电话:
一.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:
二.初潮年龄()周岁,月经周期()至()天,行经时间()至()天
经期(提前/推迟/时早时迟)
三.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少)
经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)
经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他)
经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)
月经有无血块排出?(),血块大小(很大/较大/较小/很小)
血块排出后感觉(舒服很多/差不多/有热感/其他)
四.月经期间的反应:
如果字母项选择“是”则下面不用填,否之续填。
(1).月经前后乳房胀痛吗?()痛得厉害与否?()
(2).月经前后腹部胀痛吗?()痛得厉害与否?()
(3).腹部胀或痛时,用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)
(4).腹部胀或痛时,用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)
(5).腹部有无空坠感?()小肚子凉不凉?()
(6).行经期间的身体状况(怕冷、手脚冰凉/感冒发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多、经后减少/头痛/头晕/腹泻、拉肚子/胸闷欲吐/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无症状/其他)
(7).有无腰酸痛?()酸痛时间是(经前/经时/经后/平时就有)
(8)腰酸痛的程度如何?(严重/较重/一般/轻微/无),耳鸣声(很大/较大/较小/很
小/无)
五. 白带量(很多/较多/一般/较少/很少)白带异常持续()天
白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)
白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)
白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)
阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
六.是否已婚?()结婚年龄()怀孕次数()流产次数()人流手术次数()
已生孩子()个,孩子健康状况(),上一次怀孕到现在()年
吃避孕药多久(),其他避孕方式()
性欲(偏强/正常/较淡/无),房事(偏多/正常/偏少/无)
七.自觉容不容易上火?()平时喜欢喝(热水/适中/冰冻水)
自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?()身体是否怕风吹?()
面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)
八.平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他)
有否两胁胀或痛?()有否感觉胸中有闷气难舒?()
九.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他)
体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦),体型比病前(胖了/瘦了/差不多)
十.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感、脾胃虚弱/)
喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)
十一.每天约睡()小时,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)
做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)
十二.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)
排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他)大便次数(),大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(恶臭/腥臭/正常/其他)
十三.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)
舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)
口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)
口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)
十四.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:
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