根管再治疗的临床探讨

根管再治疗的临床探讨 大连医科大学硕士学位论文根管再治疗的临床探讨姓名马晓伟申请学位级别硕士专业口腔临床医学指导教师李文颜20090601根管再治疗的临床探讨硕士生姓名旨导教师指导小组专业名称马晓伟李文颜教授李文颜教授口腔临床医学摘要由于根管治疗前患者根尖病变的状态不同髓腔和根管系统的解剖结构的复杂性和多样性医疗设备及药物的不同医生技术水平的差异等很多病例虽然严格按照规范的治疗操作进行仍有部分病例牙髓治疗失败。临床上常见的再治疗原因有塑化和干尸治疗、根管欠超充、根尖炎症、遗漏根管等这些根管可能出现临床症状也可以是修复治疗前需完善根充的无症状根管。对失败病例再处理的成功关键在于综合分析其治疗失败的原因、原治疗方法和患牙的情况选择适当的根管再治疗方法。随着现代根管治疗方法和器械的改进和完善镍钛器械、各种专用的手术显微镜和超声仪器也相继应用于根管再治疗的过程中。提高了根管再治疗的成功率。多数医院没有超声根管治疗器械和口腔显微镜但通过一些操作技巧也能解决问题。只要方法适当采取谨慎的临床操作配合使用适当的药物、器械其根管再治疗的成功率还是很高的。因此对于根管治疗失败的病例应尽量采取保守性的根管再治疗。在保守治疗无效的情况下应配合根尖外科手术的方法进行再治疗但要严格地掌握其适应证和禁忌证。本文对临床常见的有关根管再治疗的典型病例作一整理探讨了根管再治疗的原因和治疗的有效方法希望能对临床实践有一定的帮助。关键词根管治疗根管再治疗’’独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知除了文中特别加以标注和致谢的地方外论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名塑监签字日期上早年工月善日关于学位论文使用授权的说明《根管再治疗的临床探讨》系本人在大连医科大学攻读博士、硕士学位期间在导师指导下完成的学位论文。本人及指导教师完全了解大连医科大学关于保存、使用学位论文的规定同意学校保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子版本允许论文被查阅和佶阅同意学校将本论文加入中国学术期刊光盘版电子杂志社——《中国博士学位论文兰文数据库》、《中国优秀硕士学位论文全文数据库》及相关数据库。中国科学技术信息研究所——《中国学位论文全文数据库》国家图书馆本人授权大连医科大学可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编学位论文可以公布论文的全部或部分内容。论文作者签名墨监指导教师签名吝兰篓笙签字日期翘?年』月昱日综述根管再治疗的研究进展马晓伟综述李文颜审校根管治疗术已经成为当今世界牙髓病和根尖周病的主流方法随着器械的改进新材料的不断问世以及操作技术和方法的不断推陈出新在全世界范围得到广泛的应用。研究表明根管治疗的成功率介于之间…。但是由于根管治疗前患者根尖病变的状态不同髓腔和根管系统的解剖结构的复杂性和多样性医疗设备及药物的不同医生技术水平的差异等很多病例虽然严格按照规范的治疗操作进行根管治疗失败的病例仍不能完全避免。当根管治疗失败的时候保守的根管再治疗被认为比进行外科手术更可取【 经过根管再治疗可以提高患牙的保存率使其可以很好的行使其功能。 等【研究表明根管再治疗的结果多数会成功。本文就根管再治疗的研究进展作一综述希望对临床实践工作有一定的帮助。一、根管治疗失败的原因失败的原因是多方面的如对根管系统的复杂性缺乏了解根管成形、消毒和充填 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 不当术后没有及时进 行完善的冠部修复等这些因素大多不是独立存在而是同时存在或相互关联。治疗上的失误可以造成根管治疗的失败但如果没有微生物的存在医源性因素并不直接导致治疗的失败根管清理不彻底、封闭不严密使根管发生持续或继发感染是大多数治疗失败的主要原因【。一微生物因素微生物在根管内或根管外的持续感染是导致根管治疗失败的主要原因。根管治疗失败后患牙根管内的微生物种类比未经治疗的感染根管相对较少多为种革兰阳性兼性厌氧菌感染肠球菌、链球菌、葡萄球菌为常见菌其中粪肠球菌的检出率可达左右【。根管治疗后根管系统内微生物的种类和数量虽然会明显减少但某些残留的微生物如粪肠球菌可以在低氧、低氮环境下通过一些调节机制而生存逐渐成为根管内优势菌。在根管或根尖外感染时粪肠球菌、丙酸丙酸杆菌和依氏放线菌可以形成特殊的生物膜以生物膜的形式附着在管壁、根尖部牙骨质表面和超填牙胶尖表面】。根管治疗后残留的微生物多位于根管不规则区和牙本质小管内。 等对根管治疗后根尖部的组织学检查发现的根管峡部和侧支根管内存在细菌。某些微生物如粪肠球菌、血链球菌、依氏放线菌等表现出很强的渗透能力能进入牙本质小管深层甚至可到达根面牙骨质层。这些细菌能逃避根管预备的机械化学清洁作用对根管消毒药物不敏感具有很强的耐药性和抵抗机体免疫系统作用的能力。并能在预备后的根管内生存和繁殖。根管治疗过程中没有遵循无菌操作规则导致外源性微生物进入根管并定植如白色念珠菌在根管充填后的根管内检出率也较高该菌的感染与难治性根尖周炎密切相关。二医源性因素根管欠充、超充根管充填程度对根管治疗术的预后有重要影响。 发现约有的失败病例与根管充填的缺陷有关。根管充填不致密或欠充可引起根管微渗漏生物及其代谢产物通过根管微渗漏进入根尖周组织造成根管系统的再感染。根管欠充填是造成根管治疗失败的最主要原因。国外研究表明欠充填大于 时其根管治疗失败的几率为 。根管欠充填使根管内的微生物有生存的空间为根管再感染提供病原菌生长的环境。有研究表明根管治疗失败的病例中根管内微生物的检出率为】。引起欠充填的原因有以下几个方面根管长度的定位不准由于操作不规范在根管预备时没有准确测量出根管的长度残髓未拔除干净根管预备时主尖锉未到达根尖狭窄处预备弯曲根管时根尖区形成台阶根管充填时未吸干根管内的水分。根管再治疗病例中欠充和根管充填不致密者所占比例较超充者高【 ?。牙胶虽然有良好的组织相容性但超充时也可引起某些患者的炎症反应。另外超充材料中的封闭剂也具有刺激性和毒性。由于超充填物对根尖周组织的刺激作用而损伤了根尖周组织的修复能力。冠部封闭不全冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因其影响比根尖封闭更重要【 。临床上常出现的牙折、冠部临时或永久性修复材料发生折裂或脱落、充填不致密及存在死腔、充填后根管暴露于 腔环境。唾液或细菌可经过冠渗漏再次污染根管【 。目前冠渗漏已经受到越来越多研究者的重视。 等【】研究发现当牙冠的充填体松动脱落牙折或没有及时做冠修复体时唾液溶解封闭剂微生物通过封闭剂和牙胶或封闭剂和牙本质壁之间的界面再次感染根管系统。 【 】的研究表明己完成根充而未行冠封闭的根管直接暴露于唾液中左右将再发生污染。因此根充后的患牙应尽早行永久性冠修复适时的高质量的牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境的应考虑重新行根管治疗术。遗漏根管遗漏根管是导致根管治疗术失败、需要根管再治疗的常见原因。上颌第一磨牙根管、下颌磨牙远中舌侧根管及下前牙扁根双 根管以上根管或根管口隐蔽或出现率低往往易被临床医师忽视而被遗漏。其中上颌第一磨牙解剖结构复杂根管变异较多治疗中遗漏了根管是根管治疗失败的一个主要原因【。以往的研究表明上颌磨牙发生率在离体牙为临床为 。由于根管显微镜未能普及增加了寻找的难度。国外有研究表明在未使用根管显微镜的条件下上颌第一磨牙的第根管的发现率为【。另外“形根管因其解剖变异容易造成根管遗漏和根充不严密【”】。塑化及干尸治疗塑化治疗术是自 年以来在我国普遍应用的一种用于治疗牙髓炎和根尖周炎的方法。酚醛树脂是甲醛、间苯二酚和氢氧化钠按一定的比例混合后在常温下缩合成的低级树脂化合物渗透至根管壁的牙本质小管和根管系统内残存的病变牙髓组织及感染物质中作为永久充填材料充填根管【。塑化治疗操作不规范、适应证选择不当或治疗时机选择不当时都可能造成治疗的失败。由于塑化治疗术不需要彻底的预备和清洁根管内的感染物质当塑化不全时也会增加治疗失败的可能性。干髓术是临床上常用的治疗牙髓炎的方法。干髓术适应证范围局限临床上不能准确判断牙髓的炎症程度和组织状态适应证的选择无法严格掌握往往造成治疗失败。残髓炎、根尖周炎是干髓术最常见的失败原因。其他另外由于根管预备不完善出现台阶、根管偏移、根管侧穿、根管内遗漏棉捻、器械折断等现象都是根管治疗失败的原因。三解剖学因素不同的牙齿髓腔内的髓石、钙化、弯曲根管的弯曲程度和方向、根管系统形态和数目的异常如“”形根管、、侧支根管、副根管、根尖分歧、根管间侧支等生理解剖情况以及发育异常等常可成为根管治疗失败的因素。四免疫因素根管内的细菌及其毒素、坏死牙髓及其分解产物和变性牙髓等都具有抗原性甚至许多根管治疗药物在宿主体内可与组织内的蛋白质结合成为全抗原根管中的抗原物质可以诱发全面的免疫反映导致牙髓和根尖周的损伤甚至持续较长时间。临床上的一些现象提示了根尖周炎与免疫因素有关。例如根管治疗时长期反复使用某种药物效果不理想反而使根尖周病变加重提示这可能是药物半抗原的作用。免疫缺陷病患者或者正在使用免疫抑制剂的患者发生根尖周病的可能性明显增高且治疗效果较差。二、根管再治疗方法由于治疗失败的原因和原治疗方法患牙的情况各有所不同根管再治疗选择的方法也不同。对于根管治疗失败的病例应在综合分析失败原因的基础上选用再次根管治疗或手术治疗的方法进行处理。一非手术根管再治疗目前各种新器械、材料和技术扩展了临床医师在非手术性根管再治疗中的能力。通过非手术根管再治疗仍可获得的成功率【。因此对于需要根茉僦瘟频牟? Ω檬籽》鞘质醺 苤瘟啤,诟 茉僦瘟乒 讨型饪葡晕?岛统 瞧魇潜夭豢缮俚摹俊,τ檬质跸晕?的苊飨栽銮抗庀吆涂墒佣扔兄 诓僮髡咔逦 鄄焖枨弧? 芸谝约案 苣谑跻扒榭隹朔 寺阊鄣木窒扌阅芄蝗コ ノ薹ㄈ〕龅母 苣诜獗詹牧夏芴岣叩姆?致恃罢乙怕?母 懿?以诤艽蟪潭壬铣晒υ僦瘟啤俊,砸怕? 艿难罢液投ㄎ豢刹扇?咂 ā?刚辗ā?旧 ā?挡鄯ㄒ约胺?菔匝楠绐纭,孀畔晕?翟诟 苤瘟浦械挠τ酶髦肿ㄓ玫南晕? 餍狄蚕嗉坛鱿帧, ǜ 苤瘟埔窃诟 苤瘟朴绕涫歉 茉僦瘟浦杏猛竟惴嚎梢杂糜诟 艿聪础?コ 芨苹 铩? 獾乖け浮?〕鲎 ぜ案 苣诙氯 锏仍谔腿「 苣谡鄱掀餍捣矫嬗绕溆杏攀篇纭,杂谇烦浜统 涞牟? 艹涮钗锶缥 澜杭馄渲实亟先砣菀自诔 鸬醋饔孟滤啥 娉 逑闯隼础,缥 姿嵝克 磐?捕冉洗蠛脱辣局视捕认嘟 诶?ǖ墓 讨形薹ū姹鸶 芊较蚣 壮鱿植啻? 鹪僦瘟剖О堋,话憧梢圆捎贸 芷餍凳蛊渌榱押笸ü 逑慈コ ,运芑 脑僦瘟聘 苁褂檬质跸晕?岛统 茱备 苣诘乃芑 镉胙辣局试谘 丈 洗嬖诿飨圆畋鹪谑质跸晕?迪乱子谑侗鸪 茱蹦茉诹己玫氖右跋伦既啡コ 苌隙蔚暮焐 芑 锔咝А 踩 蟠筇岣吡怂芑 茉偻ǖ男 省,罅垦芯勘砻魇钟煤突 媚 哑餍悼梢愿咝 实厥柰ㄋ芑 瘟坪蟮母 堋,员 臁驹 酒降奶逋馐笛槎贾っ髁四 鸦 餍悼梢钥旖莸厝コ 艹涮钗锊?沟椎厍謇砀 芟低场:妥抖鹊哪 鸦 餍凳侨コ 澜杭庾罡咝У钠餍怠 ,斜ǖ乐赋霾捎檬钟谩? 谩? 兴芑 蟾 茉偻ㄆ溆行 史直鹞 ??衔 美?笳氲乃俣群脱沽κ顾 稍诟 苣谒芑 镏写?卸 钟梅ê统 ㄈ鄙僬庵帜芰Α尽俊,岷洗温人崮颇苡行У厝コ 栉鄄恪,谧饔孟赂 鼙谌砘 冉先菀桌?ā,瞠戟瞠戟绐穹涌沙 苊飨蕴岣咚芑 蟾 艿耐ǔ?省尽,罱 难芯糠?种瘟剖О懿? 凶畛, 南妇 欠喑η蚓 ,虼嗽谥瘟剖О艿牟? 杏Ω檬褂寐纫讯ń 懈 艹逑椿蚋 芊庖 惊逡 , 芡饪剖质醪?皇撬 械闹已蓝伎梢杂梅鞘质跣苑椒ń 性僦瘟颇承?? 匀恍枰 饪剖质踔瘟啤,质踔瘟剖堑毖莱莶缓鲜视梅鞘质醴椒ń 牙髓治疗时所选择的治疗方法。根管再治疗同期配合使用手术治疗充实了牙保存治疗的内容拓宽了保存治疗的范围提高患牙的临床效果。但要严格地掌握适应证和禁忌证。根管外科的适应证【】广泛的根尖周骨质破坏保守治疗难以治愈者。根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。大量根管充填材料超充且有临床症状或根尖周病变者。由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。根管器械折断超出根尖且根尖病变不愈合。根折伴有根尖断端移位死髓。根管治疗反复失败症状不消者。由于时间限定病人不能再来复诊者可根管治疗与外科治疗合并一次完成。临床上常用的根尖手术的类型包括根尖刮治术、根尖切除术、根尖倒充填术、折断根尖摘除术、根尖外露修补术。其中前三种类型是最常用的【。根尖手术一般应在手术显微镜下进行配合超声技术可以进一步提高根管倒预备和倒充填的效果。应该选择具有生物相容性和促进牙骨质生成的理想倒充填材料。目前公认的根尖倒充材料是属于氧化锌丁香酚类的和 、三氧化物聚合物和复合树脂。三、展望随着经济的发展和人们对健康的关注人们对保存自然牙齿的愿望比以往任何时候更为强烈从而对根管再治疗也提出了更高的要求。根管再治疗将为保存更多的患牙做出更多的贡献。今后研究的方向应该着重于如何溶解和有效的去除原有的根充材料如何扩通阻塞的根管寻找更有效的消毒药物普及手术显微镜和超声等器械。还应该在根管的初次治疗中有高度的 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 心尽可能完善地进行根管治疗减少干髓、塑化或空管等疗法。根管充填时要尽可能靠近根尖孔处严密充填根管避免侧穿避免根尖区的超填或欠填对那些容易漏治的牙位和根管应引起足够重视提高初次根管治疗的成功率。在处理根管再治疗的病例时根据具体不同的情况选择不同的治疗方法和器械并要定期的回访评价预后。理论和实践相结合完善治疗提高再治疗的成功率。参考文献王晓仪朱亚琴主编现代根管治疗学】第版北京入民卫生出版社 — — .