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住院志模板.doc

住院志模板

仰着头看着丶太阳
2019-06-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《住院志模板doc》,可适用于医药卫生领域

XXXXXXX医院住院志姓名:XXX病区:XX科X区床号:ID号:首次入院记录姓名:XXX性别:男女年龄:XX岁婚姻状况:已婚民族:汉族职业:其他劳动者出生地:XX省XX市病史陈述:本人(可靠)入院日期:记录时间:::主诉:症状时间。现病史:患病时间,症状部位,病因诱因,病情发展,伴随症状,既往诊治,患病后一般状况。既往史:患者平素体质良好。无特殊疾病史,否认高血压、糖尿病。无外伤、手术史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。预防接种史不详。无过敏史。无输血史。个人史:生长于原籍,无粉尘、毒物、放射性物质接触史,无传染病接触史,无疫区接触史,无食生鱼、生肉史,吸烟包年,无饮酒嗜好。婚姻史:适龄结婚,配偶体键。月经史:持续~天月经初潮岁末次月经(绝经)岁周期天家族史:父母健在。否认家族中有遗传病及特殊疾病史。家族中无类似患者。体格检查体温℃,脉搏次分,呼吸次分,血压mmHg。发育正常,营养良好,面容正常,自主体位,步态正常,神志清晰,语言流利,语调正常,应答切题,检查配合。皮肤色泽正常,无黄染、皮疹及皮疹下出血。毛发分布正常,皮肤温度、湿度正常,弹性好,皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形及肿块。眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻腔通气良好,副鼻窦无压痛。眼部无充血,扁桃体无肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀,口腔无特殊气味。舌苔正常,伸舌无偏斜,口腔黏膜无溃疡,牙龈无出血,无龋齿。颈软、双侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,未触及结节。胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动对称,呼吸频率正常,双侧语颤和语音传导正常,无胸膜摩擦感,胸壁和肋骨无压痛,胸骨无叩痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内cm,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率次分,心律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉率规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉及重搏脉,动脉壁光滑,柔软,弹性好。未闻及枪击音、Durozeiez双重杂音、毛细血管搏动征和动静脉杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,未触及胆囊,Murphy征阴性。腹部鼓音区正常,无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第肋间,下界位于右季肋下缘,肝区无叩痛,脾浊音界正常,胆囊区无叩痛。肠鸣音正常,未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起,无腰大肌刺激征。平卧肾脏未触及。肋脊点、上输尿点、中输尿点和腰肋点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛,未触及包块。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛,关节无红肿,活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、肱三头肌反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Hoffman征、Babinski征及Kerning征均阴性。辅助检查:胸部平片(,外院)示:……初步诊断:

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