各系统体格检查

准备 工作 体格检查—一般检查 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系） 操作 内容 操作要点 汇报 全身状态检查 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 测量体温（腋温，10分钟） 手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 开始计时。将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，等10分钟到时（检查颈部时取出体温计，汇报度数。）完后将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套管内。 使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。 体温摄氏36度6。 触诊桡动脉至少30秒（右手测受检者右手并计数） 以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。触诊桡动脉30秒，如心律不齐则需计数1分钟。 脉搏钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常 用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（左手测右桡动脉、右手测左桡动脉） 计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数） 检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计最少30秒。计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时，趁受检者不注意时计数。 双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12-20）次 测右上肢血压 暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。 打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂， 袖带下缘在肘窝上2～3cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气30mmHg。缓慢放气，2mmHg/s，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。间隔1-2分钟。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。 血压125/80毫米汞柱 观察发育、体型、营养、面容、表情和意识等一般状态。 （常见体位：自主体位、被动体位、强迫体位） 患者发育正常、体型匀称、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位 皮肤 口述检查内容：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发； 皮肤弹性：①以左手握住受检者右腕部；②将其上臂轻度外展；③右手拇指与示指捏起患者上臂内侧肘上3～4cm处皮肤；④片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况； 蜘蛛痣模拟检查并口述：选择额部，用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。   淋 巴 结 检查顺序：耳前、耳后（包括乳突区）、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）、腘窝的淋巴结； 浅表淋巴结未触及肿大 头部淋巴结：双手或单手检查：耳前、耳后（乳突区）、枕部； 颈部淋巴结：包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角； ①手指紧贴检查部位；②嘱受检者头稍低或偏向检查侧；③由浅及深进行滑动； 锁骨上淋巴结:①受检者取坐位或仰卧位；②头部稍向前屈；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部； 腋窝淋巴结：一般先检查左侧，后检查右侧；以右手检查左腋窝，左手检查右腋窝；①左侧腋窝：受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；以左手握住受检者左腕外展45°角；右手指并拢；掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部；按下列顺序进行检查：腋尖群－中央群－胸肌群－肩胛下群－外侧群；②检查右侧腋窝淋巴结，右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧； 滑车上淋巴结：是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围的一组淋巴结；一般先检查左侧，后检查右侧；以右手检查左侧，左手检查右侧；①检查左侧滑车上淋巴结：受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；左手握住受检者左手腕抬至胸前；右手掌面向上；小指抵在肱骨内上髁；无名指、中指、示指并拢；在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸；②右侧滑车上淋巴结：右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧； 腹股沟淋巴结:①受检者取仰卧位；②髋关节稍屈曲；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④按上群、下群顺序由浅逐深滑动触诊； 腘窝淋巴结检查: 一般以右手扶起(或托起)被检查者小腿，以左手触摸淋巴结。         体格检查—头部检查 准备 工作 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系） 操作 内容 操作要点 汇报 头发 头皮 头颅 观察头部外形，毛发分布、异常运动等 头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。 触诊头颅 眼 视诊双眼及眉毛 双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落 检查双侧上、下睑结膜，球结膜和巩膜，双侧泪囊 分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。 翻转要领：用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。动作要轻巧、柔和，以免引起受检者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。 泪囊检查：请患者向上看，检查者用双手拇指轻压患者双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。 睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物 检查眼球运动（检查6个方位）距离25cm 检查者在病人的对面（坐位）或右侧（卧位），用右手示指置于受检者前30～40cm处，嘱病人固定头位或用左手拇指按压其额部予以限制，眼睛跟随检查者的右手移动，先左眼后右眼。一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序，检查每个方向都要从中位开始，不能将各方向连起来画圆圈。观察双侧眼球运动在个方向是否受限和对称。嘱被检查者眼球随检查者手指在水平和垂直方向运动数次，观察有否眼球震颤。 双侧眼球运动自如，眼颤阴性 检查瞳孔（不用手电筒） 双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm。 检查瞳孔直接对光反射与间接对光反射（用手电筒） 先左后右，先直接后间接。（间接对光反射注意用手隔开双眼） 双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在 检查集合反射 医生手指由受检者眼睛前方1m以外逐渐缓慢移向眼睛5-10cm，观察是否存在双眼内聚，瞳孔缩小。 双眼集合反射存在 耳 观察及触诊双侧外耳及乳突 侧耳廓对称、无畸形；外耳道通畅，未见分泌物；乳突区无压痛 分别检查双耳听力 在静室内被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与食指互相摩擦，自一米以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。 双耳听力粗查正常 鼻 观察并触诊外鼻 鼻外形正常；鼻部无压痛 观察鼻前庭，鼻中隔 左手拇指向上推鼻尖，暴露鼻前庭，用手电筒照射。 鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中 分别检查左右鼻道通气状态 左右拇指，食指分别按压鼻翼，令受检查者呼气。 左右鼻道通畅 鼻窦检查：顺序为上颌窦—额窦—筛窦 上颌窦：医师双手固定于患者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。 额窦：两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。 筛窦：双手固定患者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 上颌窦、额窦、筛窦无压痛 口 观察口唇，牙齿，牙龈，舌质和舌苔 借助压舌板检查口腔粘膜、口咽部及扁桃体（嘱受检查者发“啊”音） 伸舌，示齿，鼓腮 口唇红润；口腔粘膜完整，未见出血点，溃疡；牙龈无红肿；牙齿排列整齐，未见残齿，缺齿，义齿；舌质红、舌苔薄白；咽部未见充血，双侧扁桃体不大，伸舌居中       体格检查—颈部检查 准备 工作 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系） 操作 内容 操作要点 汇报 颈部视诊 暴露颈部，观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。 正常颈静脉：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露；平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3以内；超过正常水平为颈静脉充盈；在坐位或半坐位(身体呈45度)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象；平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。 正常颈动脉：剧烈活动后可有微弱搏动，如安静状态下明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血。 颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 颈部 运动 伸曲、左右转动，观察有无活动受限 颈椎活动不受限 副神经 双手按住肩膀，令受检者耸肩，双手感觉力量，然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，在测右侧。比较两侧肌力；一侧受损，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。 副神经运动功能正常 甲状腺 视诊 观察甲状腺的大小和对称性；正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大；检查时嘱被检查者做吞咽动作；可见甲状腺随吞咽动作而向上移动；如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。 未见甲状腺肿大 颈部淋巴结触诊 检查手法正确、规范：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊；检查左侧时，检查者以右手四指并拢，稍弯曲，手指紧贴被检查部位皮肤；由浅入深进行滑动触诊；两侧均须检查，以左手检查右侧，步骤同左侧。 口述检查内容，部位正确：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；耳前淋巴结位于耳屏前方，耳后淋巴结位于乳突处；枕淋巴结位于枕部皮下，斜方肌起点的表面；颌下淋巴结位于下颌角下缘内侧，颏下淋巴结位于颏下三角内；颈前三角区淋巴结位于胸锁乳突肌前，舌骨下方，喉、甲状腺及气管颈段的前方；颈后三角区淋巴结位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列；锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。 淋巴结检查：应注意其大小、质地、活动度、有无压痛、有无窦道等。 头颈部浅表淋巴结未触及肿大 甲状软骨触诊 触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查位置） 右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨的位置，为寻找甲状腺准备。 甲状软骨无压痛 甲状腺 触诊 (1)甲状腺峡部：位于环状软骨下方第二至第四气管环前面；站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸；并请受检者作吞咽动作；可感到此软组织在手指下滑动，判断气管前软组织有无增厚、肿大和肿块； (2)甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺；用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查；用同样方法检查另一侧甲状腺。 甲状腺未触及肿大 肿大 分度 分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。   颈动脉 触诊 甲状软骨旁、颈前三角区内，分别触诊左右颈动脉，不能同时触摸双侧动脉。 颈动脉搏动可触及，两侧对称 气管检查 正常人气管位于颈前正中部；检查时让被检者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态；检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上；然后将中指置于气管之上；观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 气管位置居中 甲状腺听诊 模拟甲状腺肿大听诊：用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，听诊有无血管杂音。   颈部血管听诊 听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处。 异常杂音：注意部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响；颈动脉狭窄杂音特点、锁骨下动脉杂音特点、颈静脉杂音特点。 颈部未闻及血管杂音       准备工作 体格检查—胸肺检查 物品准备（听诊器，尺2把，标记笔）；核对被检查者信息、沟通；站被检查者右侧，被检查者取坐位或仰卧位；洗手；保暖（触诊前搓热手，听诊器捂热）；体检完毕盖好衣物及告知病人。 操作内容 操作要点 汇报 胸和肺的视诊 暴露胸部，观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等。 环境温度适宜；充分暴露，暴露全部胸廓；上腹部暴露至脐水平（便于观察腹式呼吸）。 胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。双侧乳房对称，发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。 乳房触诊 外上象限开始，用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，最后触诊乳头；左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，最后触诊乳头。 乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液； 腋窝淋巴结 触诊 腋窝顶部（腋尖淋巴结群）（顶）→2.腋中线及腋窝内侧壁近前锯肌处（中央淋巴群）（内）→3.胸大肌下缘深部（胸肌淋巴结群）（前）→4.腋窝后皱襞深部（肩胛下淋巴结群）（后）→5.腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）（外） 双侧腋窝淋巴结未触及肿大 胸壁触诊 双手按压胸前、外侧、下部。 胸壁弹性正常、胸壁无压痛 肺和胸膜的触诊 前胸廓扩张度的检查 两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；嘱被检查者做深呼吸运动；观察比较两手的动度是否一致，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度。 双侧呼吸运动度一致 后胸廓扩张度的检查 将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平；拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推；嘱被检查者做深呼吸运动；比较两手的动度是否一致。 语音 震颤 将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位；告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音；自上而下；从内到外；两手交叉检查；前胸部左右各3部位、后胸部左右各4部位；比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。 双侧触觉语颤正常，两侧对称 胸膜摩擦感 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻贴于被检查者两侧胸壁的对称部位（前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间胸壁）；令受检者反复作深慢呼吸运动。 未触及胸膜摩擦感 肺脏的叩诊 叩诊音分布 叩诊自锁骨上窝开始；然后沿锁骨中线；腋前线；自第一肋间隙；从上至下逐一肋间隙进行叩诊；其次检查侧胸壁：请被检查者举起上臂置于头部；自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘；最后叩诊背部：请被检查者坐起告知其向前稍低头、双手交叉抱肘；由上至下进行叩诊；比较两侧叩诊音的变化；叩诊时注意左右；上下；内外进行对比；要求逐一肋间对比左右相同位置，侧部可叩完一肋间腋中线及腋后线再叩对侧。 叩诊清音，两侧对称（注意：肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直，肩胛骨下方，手指与肋间隙平行，与脊柱垂直。） 肺界 叩诊 肺上界：自斜方肌前缘中央部开始，叩诊为清音；逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时即为肺上界的外侧终点；然后再由中央部叩向内侧，由清音变为浊音时即肺上界的内侧终点；两者间的宽度即为肺尖的宽度；另一侧同法叩出。 肺下界：只需叩出肩胛线上肺下界，可在叩诊肺下界移动度时叩诊。   肺下界移动度叩诊 被检查者取坐位向前稍低头，双手交叉抱肘，在平静呼吸时；检查者在被检查者肩胛线上叩出肺下界的位置；然后告知被检查者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿肩胛线继续向下叩诊；当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点，做标记；当被检查者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气并屏住呼吸；再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点，做标记；由此测量出最高点与最低点之间的距离（厘米）即为肺下界移动的范围；同法叩诊另一侧。 肩胛线肺下界：左侧第10肋间，右侧第9肋间，双侧肺下界移动度约6cm 肺脏的听诊 肺部 听诊 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器体件；紧密而适度地置于听诊部位。 听诊顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部；侧胸部；背部；应注意上下；左右；对称部位进行对比。（前胸部沿锁骨中线和腋前线，侧胸部沿腋中线和腋后线，背部沿肩胛线）。 两侧呼吸音对称，听诊清音；未闻及干、湿性啰音；未闻及胸膜摩擦音，异常呼吸音 胸膜摩擦音 检查者放听诊器于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，双侧对比，检查有否胸膜摩擦音。 语音 共振 告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音；比较两侧对称部位 双侧语音共振对称         准备 工作 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检者体位；人文关怀。自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系） 操作内容 操作要点 汇报 心脏视诊 被检查者尽可能取卧位；正确暴露胸部，上至颈以下；下至中上腹；两侧至腋中线。 心前区未见隆起，心前区未见心尖搏动 站在被检查者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊；仔细观察心前区有无隆起凹陷及异常搏动，然后正俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围。 心脏触诊 被检查者取平卧位，检查者站在被检查者右侧。   先用右手全手掌置于心前区感觉整个心脏搏动的情况，再用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指并拢同时触诊，确定心脏搏动的准确位置、强度、有无抬举性搏动、震颤的部位和时相。 心尖搏动最强点在第几肋间；在锁骨中线内侧还是外侧（正常人心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm）。 心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约0.5-1cm处，心尖搏动范围大约2.5cm。心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。 心脏震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触知有无微小的震动感。 心包摩擦感：检查者放手掌或尺侧缘于胸骨左缘第3、4肋间，感觉有否心包摩擦感。能说出使触诊满意的条件：以收缩期；前倾体位；呼气末更为明显。 心脏叩诊 先叩左界、后叩右界、由下而上、由外向内。 左心界：由心尖搏动最强点外2～3cm处开始沿肋间叩诊（心尖搏动不清楚时，可第五肋间锁骨中线稍外开始），清音变浊音时做好标记，直至第二肋间。 右心界：先从右锁骨中线第2肋间向下叩出肝上界。再其上一肋间（4肋）开始，由外向内，右下向上，叩完标记。 用两个尺子测量每一点距离前正中线的距离及左锁骨中线至前正中线的距离。 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 叩诊心脏相对浊音界在正常范围 心脏听诊 被检查者取卧位或坐位。 二尖瓣区心尖区即二尖瓣区，左锁骨中线内侧，心尖搏动最强点。 肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。 主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3肋间。 三尖瓣区胸骨左缘4、5肋间。 心率每分钟75次。心律齐，各瓣膜区第一、第二心音正常。未闻及第一第二心音分裂及附加音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 听诊顺序：自心尖区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区；每个听诊区至少听30秒以上。 心包摩擦音：在胸骨左缘3、4肋间听诊。 听诊内容：心率，心律、心音（第一第二心音有无增强或减弱等变异，有无第一或第二心音分裂、有无附加音），有无杂音，（部位、时期、强度、性质、传导与呼吸体位的关系等），有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸，转换体位听。       体格检查—腹部检查 准备工作 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检者体位；人文关怀。遮挡、保护患者隐私。自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系） 操作内容 操作要点 汇报 腹部 视诊 被检者仰卧位，双腿屈曲，双上肢置入躯干两侧；站在被检者右侧。 从上腹部至下腹部视诊全腹或从左下腹开始逆时针方向视诊全腹；检查者视线处于与被检查者腹平面同水平；自侧面沿切线方向观察；平静呼吸，观察腹部外形，对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。 腹部平坦，两侧对称；未见胃肠蠕动波；腹式呼吸存在；未见蜘蛛痣，皮疹，黄染及瘢痕；未见腹壁静脉曲张；脐未见隆起及分泌物。 腹部 听诊 将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区；在右下腹部听诊肠鸣音（至少1分钟）；在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。 肠鸣音正常，每分钟4次，未闻及血管杂音。 腹部触诊 浅部 触诊 将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲应短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查完一个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域。 一般先从左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则上先触诊健康部位，逐步移向病痛部位。 腹软，腹部无压痛，未触及包块 深部 触诊 检查者以并拢的2、3、4指，将腹壁压陷至少2厘米以上，以了解腹腔内脏与包块情况，然后将指端逐渐触向腹腔包块，并在包块上做上下、左右滑动触摸。 肝脏 触诊 单手触诊法：病人放松腹部，训练腹式呼吸，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行（或指尖指向肋缘）地放在右下腹部。使用示指前外侧指腹或指尖触诊肝脏，注意与吸气、呼气的配合，患者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝下缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘和肋缘为止。在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。 肝脏未触及 双手触诊法：左手：左手掌面平托于受检者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，左拇指顶压住右肋弓，限制胸壁扩张幅度。左手托住右后腰部左拇指顶压住右肋弓，右手手法操作同单手法。肝脏触诊还应注意肝质地、表面状态与边缘、压痛、搏动等；受检者：张口呼吸。手法：呼气时深压，手指向上移动，吸气示手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高示，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随呼气下移的肝脏。 Murphy征检查 检查者左手掌平放于患者右季肋部，左手掌与右肋缘垂直，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱病人深吸气，注意观察病人有否胆囊点疼痛及呼吸被迫终止。询问有无疼痛。 Murphy征阴性 肝－颈静脉回流征 暴露受检者颈部。医生右手2～3指并拢，压迫受检者右上腹1分钟。观察颈部静脉，压迫后颈部静脉怒张、增宽、或升高>1cm，心率增快，为阳性。 肝－颈静脉回流征阴性 脾脏 触诊 仰卧位触诊：左手绕过腹前方，手掌置于左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起；右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向；配合呼吸，以手指的力量下压腹壁，直至触及脾缘或肋缘；如未触及脾脏则进行侧卧位触诊：站在被检查者右侧，请被检者取右侧卧位；右下肢伸直，左下肢屈曲；双手触诊法操作：左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推；右手食指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向；配合呼吸，以手指力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘。 脾脏未触及 液波 震颤 左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。 液波震颤阴性 振水音 患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部(或用听诊器置于上腹部)，同时以右手四指并拢连续数次冲击振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。 振水音未闻及 麦氏点压痛与反跳痛 选择脐与右髂前上棘连线中处1/3交点；用两指尖深压，观察有无压痛；停留片刻，突然抬手，观察有无反跳痛。 麦氏点无压痛与反跳痛 季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛 双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。季肋点（第10肋首端）有无压痛；上输尿管点（脐水平腹直肌外缘）有无压痛；中输尿管点（髂前上棘水平与腹直肌外缘交点）有无压痛。 季肋点、上输尿管点及中输尿管点无压痛 腹部叩诊 全腹 叩诊 左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部。 腹部叩诊轻度鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝下界在肋缘处，肝浊音界范围约7cm。 肝脏 叩诊 肝界先叩上界：右锁骨中线第二肋间向下至清音变浊音处，用记号笔标记； 肝下界：右锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，记号笔标记，再用直尺测量。 肝脾区叩击痛 左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检是否疼痛，锤击一次。 肝、脾区无叩击痛 移动性浊音 患者仰卧，先叩脐部（脐周），向左侧腹叩诊达左侧髂腰肌边缘，若遇浊音时，板指不动，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后患者转仰卧再由脐部（脐周）叩向右侧腹叩诊达右侧髂腰肌边缘，若遇浊音时，板指不动，嘱病人向左侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。 腹部移动性浊音阴性         注：为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序为视、听、触、叩，但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。 准备工作 体格检查—神经系统检查 与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系） 操作内容 操作要点 汇报 浅 反 射 角膜 反射 嘱被检者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。 角膜反射存在 腹壁 反射 检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。 腹壁反射存在 提睾反射 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 口述提睾反射 跖反射 患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向踇趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。 跖反射存在 肛门反射 用竹签轻划肛门周围皮肤，肛门外括约肌收缩。 口述肛门反射 深 反 射 肱二头肌反射 被检者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5-6节。 肱二头肌反射存在 肱三头肌反射 被检者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢位于颈髓6～7节。 肱三头肌反射存在 桡骨膜反射 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节。 桡骨膜反射存在 膝反射 坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在骶髓2～4节。 双膝反射存在 深 反 射 跟腱反射又称踝反射 患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。 跟腱反射存在 踝阵挛 患者仰卧，髋与膝关节稍屈，检查者一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性反应为比目鱼肌和腓肠肌发生节律性收缩。 踝阵挛阴性 髌阵挛 患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使膑骨上下移动。 髌阵挛阴性 病理反射 Babinski征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背伸，余趾呈扇形展开。 Babinski征阴性 Oppenheim征 检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。 奥喷汉姆征阴性 Gordon征 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适当的力量捏压，阳性表现同Babinski征。 Gordon 征阴性 Hoffmann征 检查者左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人的中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮病人的中指指甲，阳性者可出现其余四指轻微掌屈反应。 Hoffmann征阴性 脑膜刺激征 颈强直 患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。 颈强直阴性 Kernig征 病人仰卧，先将一侧髋关节与膝关节屈曲成直角，再用力抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛。 克尼格征阴性 Bzudzinski征 患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。 布鲁津斯征阴性 运动功能检查 肌力 嘱被检者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，注意两侧比较，包括上肢、下肢。 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能作抗阻力动作，但不完全。5级：正常肌力。 口述肌力分级 肌张力 检查时嘱被检者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。 肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大。 肌张力正常 共济运动 1、指鼻试验：嘱被检者先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。 2．跟-膝-胫试验：嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。 3、快速轮替动作：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。 4、闭目难立征：嘱患者足跟并拢站立，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性。先闭目，后睁眼。