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剖宫产术中大出血的原因与处理.doc

剖宫产术中大出血的原因与处理

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2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《剖宫产术中大出血的原因与处理doc》,可适用于医药卫生领域

剖宫产术中大出血的原因与处理剖宫产术中大出血是产科严重的并发症病情危急如果处理不当可造成严重后果甚至危及产妇生命所以必须对其出血原因进行认真分析迅速采取相应有效的止血方法。④休克指数:SI=~<(~ml)SI=~(~ml)SI=~(~ml)SI=~(~ml)。⑤血色素:每下降g约失血ml⑥红细胞:下降万血色素下降>g(ml)⑦血球压积:下降约失血ml。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断而缓慢的持续少量出血(如软产道裂伤缝合时间长)和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。失血性休克分级标准见下表:分级SI失血量(mL)心率(次分)血压呼吸(次分)尿量(mlh)神经系统症状I(代偿性)<≤正常>轻度焦虑Ⅱ(轻度)>下降>>焦虑,易激Ⅲ(中度)>>显著下降>萎靡Ⅳ(重度)>>极度下降>无尿昏睡        分析出血原因: 出血原因主要是子宫收缩乏力占产后出血总数的%~%。胎盘因素(前置胎盘、胎盘早剥、植入性胎盘)、子宫切口撕裂、凝血功能障碍、产妇全身及局部情况(产妇休息欠佳焦虑、贫血、体质虚弱、低蛋白血症、瘢痕子宫、子宫肌瘤切除术后)。()子宫收缩乏力出血子宫收缩乏力是术中出血的首要原因常发生于产程延长、巨大儿、双胎、羊水过少等。子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素。加强子宫收缩至关重要按摩子宫和缩宫素的应用是第一步也是阻挡大出血的关键一步。药物的应用仍是临床不可缺少的手段缩宫素在体内很快被胎盘产生的缩宫素酶及肝、肾、肠所灭活及清除体内半衰期仅~min。缩宫素仅能刺激子宫上段收缩减少子宫的血流量在受体位点饱和后增加药物剂量将不再起作用大剂量的缩宫素可导致水中毒。术中使用缩宫素后子宫收缩未见好转可使用欣母沛。欣母沛(卡前列素与氨丁三醇∶的化合物)成盐增加了卡前列素的水溶性使吸收增加用量减少。其对妊娠子宫平滑肌有强烈的收缩作用子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。欣母沛的临床作用有三个方面第一是钙离子的载体第二是抑制腺苷酸环化酶第三是刺激缝隙连接的形成。使子宫有力、协调地收缩起到止血的作用。欣母沛宫体注射后吸收进入血液循环的速度快min后卡前列素氨丁三醇达到最高浓度具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。()胎盘因素引起出血分析其原因可能与以下因素有关:①当前置胎盘种植在子宫下段前壁时在此处切开子宫易损伤胎盘②胎儿、胎盘娩出后由于子宫下段菲薄胎盘种植部位血管丰富子宫缺乏有力的收缩既不能使附着胎盘完全剥离又不足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合故可发生产后大出血而难以控制。近年来由于初产妇行宫腔操作的比例增加导致子宫内膜炎和内膜受损的机会增加。同时刮宫产率的增高瘢痕子宫的形成妊娠时易发生前置胎盘及胎盘粘连。而剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。因此要加强计划生育教育推广避孕节育防止多孕、多产、多次宫腔手术及降低剖宫产率以减少前置胎盘的发生。()子宫切口因素引起的出血子宫下段切口撕裂的治疗。如有撕裂迅速钳夹切缘辨清撕裂部位恢复原解剖结构遇到血管出血处先行单独缝扎再缝合裂口远端术中注意不损伤周围组织特别是输尿管。正确掌握手术时机子宫切口位置适当子宫下段的切口大小应足够胎头顺利娩出在未临产行剖宫产时若下段形成差切口两端可向上弧形剪开以延长切口长度产程长、下段菲薄者为防止推膀胱腹膜反折时致下段静脉丛出血或切口撕裂可不剪开膀胱腹膜反折在其上方cm处作切口以避免子宫下段出血。  止血的方法:剖宫产术中因各种原因发生大出血时先直接用传统急救方法主要有:使用子宫收缩药、官腔内填塞纱布、“”字缝扎出血面、双侧子宫动脉上行支结扎等。有人研究针对剖宫产术中发生大出血估计在短时间内不易止血时将子宫提出腹壁切口外用压脉带直接捆扎剖宫产切口下方子宫颈部分暂时完全阻断子宫血供并计时。助手配合手术者检查出血部位及血管时短暂放松阻断时间最长分钟缝合过程中每~分钟松次压脉带放松分钟后再加压缝合后观察分钟无活动性出血即继续手术。术者尽快清理手术视野寻找出血部位及血管采取止血措施如:快速娩出粘连的胎盘、物理按摩子宫、药物促进子宫收缩、子宫下段胎盘剥离面缝扎、官腔填塞纱布、子宫动脉上行支结扎。与此同时进行严密监测和积极抗休克治疗如:建立输液通道、保证有效通气量、补充血容量、纠正酸中毒等。术中及术后出血量的测量方法采用:①容积法:术中吸尽羊水后吸引瓶内计数②面积法:术中使用的纱布数量及血湿润纱布面积血湿面积按cm×cm=ml(敷料血染面积cm×cm为ml血)计算③称重法:术中置产垫按g相当于ml血液的标准推算出血量术中出血量的计算方法为:手术开始时所有敷料、纱块、棉垫、吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。④休克指数:SI=~<(~ml)SI=~(~ml)SI=~(~ml)SI=~(~ml)。⑤血色素:每下降g约失血ml⑥红细胞:下降万血色素下降>g(ml)⑦血球压积:下降约失血ml。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断而缓慢的持续少量出血(如软产道裂伤缝合时间长)和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。失血性休克分级标准见下表:分级SI失血量(mL)心率(次分)血压呼吸(次分)尿量(mlh)神经系统症状I(代偿性)<≤正常>轻度焦虑Ⅱ(轻度)>下降>>焦虑,易激Ⅲ(中度)>>显著下降>萎靡Ⅳ(重度)>>极度下降>无尿昏睡        据资料显示术中大出血诊断标准:剖宫产术中发生顽固性的出血出血量大于ml以上可视为术中大出血。剖宫产术中大出血的患者原则先保守治疗台上医生给予缩宫剂按摩子宫宫腔填塞接扎子宫动脉等台下同时积极扩容使用止血药物等抗休克处理如子宫收缩乏力持续出血导致了休克出现了DIC马上行子宫切除术同时给予输大量的新鲜全血和血浆使用凝血酶原复合物等情况好转手术结束后回病房进一步治疗至患者痊愈出院。  剖宫产手术中大出血的麻醉处理关键是纠正患者低血容量状态维持血流动力学平稳防止患者向失血性休克和DIC发展。①对可能出现大出血的患者做好配血输血的准备。对因社会因素而选择择时手术的患者要重视产前宣教合理掌握剖宫产的指征。②麻醉的选择:椎管内麻醉是产科最常用的麻醉方法硬膜外麻醉对子宫收缩存在客观影响随着局麻药浓度的增加宫缩的力量持续时间及宫缩间隔均明显下降。剖宫产术中出现的原因很复杂当出现持续出血时硬膜外麻醉追加剂量应减少使用低浓度局麻药尽量消除麻醉因素对子宫和血流动力学的影响。在硬膜外麻醉前应及时足量预扩容。③当患者出现大出血时快速扩容首选胶体液。失血量大于快速输注浓红血浆等。血压心率不稳定加用适当应用血管活性药物。继续出血发展为失血性休克,甚至到了DIC加快输血输液使用新鲜全血血浆等必要时改气管插管麻醉急查相关化验检查根据化验结果使用抗纤溶药物及凝血酶原复合物等。纱条的作用机制是纱条对子宫壁产生压力刺激子宫感受器通过大脑皮质激发子宫收缩同时纱布也可压迫胎盘剥离面止血对子宫整体及局部收缩不良致产后出血效果制作方法:长m宽cm,厚层。

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