机动车驾驶证个人申请注册
表
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受理岗签字签章 档案编号 姓名 性别 出生日期 国籍 身份 号 码
证明 申 号 码 名称 请
住所 人
地址 信
联系 息
地址
联系 邮政编码 电话
? 初次申领 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号
? 增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项: ? 持军警驾驶证 申领 ? 军队驾驶证 ?武警驾驶证 ?香港驾驶证 ?澳门驾驶证 ?台湾驾驶证 ?外国驾驶证 ? 持境外驾驶证 所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号
初次领证日期 有效期截止日期
?有效期满 有效期截止日期 有效期限
?转入 转入原因 ?户籍迁入 ?来本地居住 原驾驶证档案编号
注:原C证可换领B1、C1、C2证。
?达到规定年龄 换领B1证的，须每年提交身体条现准驾车型 申请的准驾 件证明，预期一年未提交将予以代 号 车型代号 注销;换领C1、C2证且年龄在60 ?自愿降低准驾 岁以下的，驾驶证有效期内无须换证 提交身体条件证明。 申 ?身份信息变化 变化事项 变化后内容 请 原因 业 ?证件损毁 补证 务 种 ?补证 类 ?注销 注销
申请 ?本人申请 ?监护人申请 本人签字:
方式 ?委托 代理申请 年 月 日
委托 代理人/监护人姓名 身份证明 号 码
代理
住址
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:
一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏证、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 申二、 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 告三、 提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申请机动车驾驶证; 的四、 被吊销机动车驾驶证未满两年; 义五、 造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 务六、 驾驶许可依法被撤销未满三年; 和七、 机动车驾驶证被暂扣; 内八、 法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 容 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
机机 动 车 驶 证 申 请 表
受理岗签字签 档案编号 章
姓名 出生日 性别 国籍 期
身份 号码
证明 申号码 名称 请
人邮寄
信地址 照片
息 固定 电子信息 电话
移动 邮政编码 电话
? 初次申领 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶 证种类: ? 增加准驾车型 申请的 准驾车 ?军队驾驶证 ?武警驾驶证 ?持军警驾驶证申领 型代号 ?香港驾驶证 ?澳门驾驶证 ?台湾驾驶证 ?外国驾驶证 ? 持境外驾驶证申领
?证件损毁换证 ?转入换证 ?有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因:
?达到规定年龄换证 ?自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 申
请 业?信息变化换证 变更事项 变更内容 务
种?补证 ?丢失 ?其他
类
?注销 ? 本人申请 ?死亡 ?身体条件不适合 ?丧失民事行为能力 ?其他
准
驾
车原?注销恢?超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 型因 复 ?未按规定提交体检证明被注销未满两年 代
号
?延期换证 ?服兵役 ?出国(境) ?其他 ?延期提交身体条件证明
申请方式 ?本人申请 ?监护人申请 ?委托 ?代理申请
代理人身份证 身份证明
, 明名称 号码 委托代理人 监护人 监护人信息 联系地 联系电话 址
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 申申请人及代理人对申一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏证、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴告请材料的真实有效性负责。 呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 的
义二、 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 申请人签字: 务三、 提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申请机动车驾驶证; 和四、 被吊销机动车驾驶证未满两年; 五、 造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 内六、 驾驶许可依法被撤销未满三年; 年 月 日 容 七、 机动车驾驶证被暂扣; 代理人,监护人签字:
八、 法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日
机 动 车 驾 驶 证 申请 表
姓名 性别 出生日期 国籍
身份 号码
证明 申号码 名称 请
人邮寄 照片 信地址
息 固定 电子信箱 电话
移动 邮政编码 电话
申
请? 初次申领 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种业申请的 类: 务? 增加准驾车型 准驾车 种型代号 ?军队驾驶证 ?武警驾驶证 类?持军警驾驶证申领 ?香港驾驶证 ?澳门驾驶证 ?台湾驾驶证 ?外国驾驶 ?持境外驾驶证申领
?证件损毁换证 ?转入换证 ?有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因:
?达到规定年龄换证 ?自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号
?信息变化换证 变更事项 变更内容
?补证 原?丢失 ?其他
因 ?注销 ? 本人申请 ?死亡 ?身体条件不适合 ?丧失民
事行为能力 ?其他
?注销恢复 准?超过有效期一年以上未换证被注销未满两年
驾?未按规定提交体检证明被注销未满两年
车
型
代
号
?延期换证 ?服兵役 ?出国(境) ?其他
?延期提交身体条件证明
申请方式 ?本人申请 ?监护人申请 ?委托 ?代理申请
委托代理人 代理人, 身份证 身份证明 监护人信息 监护人 明名称 号码
联系地址 联系电话 申机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 告一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏证、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴 的呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 义二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 务三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申请机动车驾驶证; 和四、被吊销机动车驾驶证未满两年;
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;
内六、驾驶许可依法被撤销未满三年;
容 七、机动车驾驶证被暂扣;
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
浙公网安备 33021202002483