自然临产阴道分娩临床路径表单
二、自然临产阴道分娩临床路径表单
适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准
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住院日:4-5天 住院日期:
日期 住院第1天 住院第1-2天(分娩日)
? 询问病史、查体、完成初步诊断 ? 医师查房，观察产程，必要时处理 ? 完善检查 主 ? 产程中胎心监测 ? 完成病历
书
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写 要 ? 接产 ? 上级医师查房与分娩方式评估 诊 ? 羊水污染?-??或分娩时存在宫腔内操作者，应给予预? 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相疗 防感染 关医疗文书 工 ? 产后观察 ? 胎心监测 作 ? 完成日常病程记录、上级医师查房记录和分娩记录 ? 观察产程进展 ? 新生儿查体
长期医嘱: 长期医嘱: ? 产前常规护理 ? 阴道分娩后常规护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 普食 ? 普食 重 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 会阴清洁2次/日 ? 血常规、凝血功能(距最后一次检查超过1个点 ? 乳房护理 月者)、尿常规 ? 促子宫复旧药物(必要时) ? 血型ABO+Rh、感染性疾病筛查(孕期未查者) ? 抗生素预防感染(必要时) ? 心电图(34周后未做者)、B超(距最后一次医 ? 新生儿常规护理 检查大于7天)、肝肾功能、电解质(必要时) ? 胎心监护 临时医嘱: 嘱 ? 复查血常规、尿常规(必要时) ? 新生儿肌注vitK1 ? 新生儿疫苗接种并签署相关医疗文书
? 会阴部清洁 ? 产程中监测体温、脉搏、血压 ? 阴道分娩心理护理 ? 产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等) ? 会阴清洁2次/日 ? 会阴伤口护理 主要 ? 观察产妇情况 ? 指导产妇哺乳 护理 ? 产后心理、生活护理 工作 ? 健康教育 ? 测体温2次/日 ? 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 ? 新生儿护理 病情 ?无 ?有， 原因: ?无 ?有， 原因: 变异 1. 1.
记录 2. 2.
护士
签名
医师
签名
时间 住院第5天(出院日) 住院第2-4天(产后1-3日)
? 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切 ? 病史询问与体格检查 ?乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 主 ? 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 ? 完成病历 要 ? 检查会阴伤口，拆线 ? 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方? 开出院医嘱 诊 ? 通知产妇及家属 案 疗 ? 向产妇交待出院后注意事项
? 伴随疾病会诊 工
作
长期医嘱: 出院医嘱: ? 阴道分娩后常规护理 ? 出院带药 重 ? 二级护理 ? 门诊随诊 ? 普食 ? 注意宫底及阴道出血情况 点 ? 会阴清洁2次/日 ? 乳房护理 ? 促子宫复旧药物(必要时) ? 抗生素预防感染(必要时) 医 新生儿常规护理 临时医嘱: ? 复查血常规、尿常规(必要时) 嘱
? 会阴清洁2次/日 ? 出院指导 ? 会阴伤口护理 ? 新生儿护理指导 ? 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 ? 指导产妇哺乳 主要 ? 产后心理、生活护理 护理 ? 健康教育 ? 测体温2次/日 工 ? 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及作 性状 ? 新生儿护理
病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2.
护士 签名
医师
签名
浙公网安备 33021202002483