特种设备检验报检单编号
黑龙江省特种设备检验研究院
特种设备检验报检单 编号:
用户信息
名称
地址 邮编: 使用单位
联系人 电话
安装单位 名称
(安装监
检填写) 地址 邮编: 或维保单 联系人 电话 位(电梯)
设备信息
序号 设备名称 产品编号、注册代码 型号、主要参数 备注
1
2
3
4
5
6
7
设备种类 锅炉? 压力容器? 压力管道? 电梯? 起重机械? 游乐设施? 索道? 其他 检验类别 监督检验? 定期检验?(全面? 年度?) 其他 数量 收费
申报人签字:
受理意见
通知人 接收人 日期: 年 月 日 预约检验日期: 年 月 日 前
备注:
注:1、检验检测的环境、技术、安全条件须符合受检设备对应的安全技术相关要求方可受理检验申请。
2、需要邮寄检验报告的单位应标注收件人、电话、邮寄地址和邮政编码。
黑龙江省特种设备检验研究院
填写说明
一、用户信息栏:
1、 使用单位:填写所报设备使用单位的名称、地址、邮编、联系人、电话。
2、 安装单位:对申请设备安装、改造和重大修理监督检验时填写此项，要求填写设备施工单位的名称、地址、邮编、
联系人、电话，并在备注栏里填写施工类别。
3、 维保单位:电梯等需要有维保单位的设备填写此项，要求填写设备维保单位的名称、地址、邮编、联系人、电话。 二、设备信息栏:
1、设备名称:填写所报设备的详细名称，例如锅炉、医用氧舱、防爆桥式起重机、载货电梯、自动扶梯、碰碰车、架
空索道等。
2、产品编号、注册代码:申请定期检验时填写设备的注册代码，申请监督检验时填写设备的产品编号。 3、型号、主要参数:设备型号能体现出主要参数的填写所报设备的型号，设备型号不能体现出主要参数的填写该设备
的主要参数，例如电梯的层站信息和控制方式，自动扶梯的提升高度，游乐设施的分类和级别，索道的
距离等。
4、备注:填写所报设备其它需要注明的信息。
5、设备种类:根据所报设备的种类进行选择。
6、检验类别:根据所报设备的检验类别进行选择。
7、数量:填写所报设备的总数。
8、收费:由受理人员核算检验费用后填写。
9、受理意见:由技术室负责人填写受理意见，不符合受理规定的应写明具体原因。
10、申报人签字:申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。
11、通知人:受理报检并通知检验员的人员签字。
12、接收人:接收检验任务的人员签字。
13、日期:填写填表当天的日期。
14、预约检验日期:根据检验任务和工作安排以及上次检验日期来确定本次报检的预约检验日期。 15、备注:填写本次报检其它需要注明的信息。
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