04JCI标准 第四版第四章 病人评估 AOP

第四章  病人评估(AOP) 概述 在任何情况下，能够满足病人医疗需求的决策，无是紧急的，还是后续的，都有有赖于合适而有效的病人评估，包括急诊病人，普通病人、择期手术病人，甚至是当病情发生变化时，都是如此。无论是在病房、门诊、辅助科室，还是在诊所，对病人的评估都是一个持续的、动态的过程。 病人评估包括以下三个主要过程： ●收集病人的生理、心理、社会状况和既往健康状况等相关信息和资料； ●综合分析病人的数据和信息以确定病人的医疗健康需求，分析的资料还包括了检验结果、医学影像学诊断结果； ●制订治疗计划，满足病人确定的医疗需求。 对病人进行评估时，只有考虑到了病人的具体情况、年龄、健康需求和他/她的具体诉求或者偏好，这样的评估才是合适的；在评估过程中，只有当各级各类医务人员尽职尽责、通力协作、共同完成时，这样的评估才是最有效的。 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、标准含义和衡量要素 编号 标 准 衡 量 要 素 标准含义 AOP 1 医院建立的病人评估管理规程，确认所有病人的医疗健康需求。 1. 医院 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和程序规定住院病人评估时应获得哪些信息资料。 2. 医院制度和程序规定门急诊病人评估时应获得哪些信息资料。 3. 医院制度规定评估时应记录哪些信息。 无论因为何种理由来到医院，无论是在门诊还是在病房，当一个病人来到医院来寻求治疗时，都需要进行一个全面的评估。至于在这阶段具体要评估哪些内容，则要根据所在服务单元所提供的服务性质来确定，例如，在病房治疗或在门诊治疗其评估内容是不一样的。 医院的制度和流程必须明确，评估过程如何完成，什么信息需要采集和记录。(参见：ACC.1，标准含义) AOP 1.1 根据现行法律法规和行业标准的要求，医院规定评估至少要包括哪些内容 1. 每一个临床科室的病人评估都必须包括病史和查体的内容，医院要明确规定，至少哪些评估要素是必须的。（ASC.4,ME1）。 2. 只有获得执业许可，符合法律法规并具有相应资质的医务人员才允许对病人进行评估； 3. 医院要对住院病人评估至少要包括哪些内容进行明确界定； 4. 医院要对门诊病人评估至少要包括哪些内容进行明确界定。 为了不断评估病人的需求，医院有关制度要明确规定医生、护士和其他专业人员，对病人的评估至少要包括哪些内容。 所有科室或专业的评估应当在其执业范围之内进行，其执业范围已获得执业许可、符合相关的法律法规和资格要求。有资质的人员才可以对病人进行评估。医院要根据病房或门诊所能提的供的医疗服务来规范科室评估行为。医院要规定所有评估都需要完成的基本内容，以及根据专科特点需要完成的专科评估内容。医院的制度规定叫哪些评估需要由不同专业人员在不同的时间点完成。当治疗开始时，所有这些评估的内容必须可以获得。 AOP 1.2 对每一个病人的初次评估应包括生理、心理、社会和经济因素，同时包括病人的体格检查和病史询问。 1. 所有住院和门诊病人都有符合医院制度规定的初次评估，医疗评估中的病史询问和体格检查要与医院规定的范围和内容一致。 2. 每位病人得到适合他们需求的初次心理评估。 3. 每位病人得到适合他们需求的初次社会和经济评估。 4. 通过初次评估得出初步的诊断。 初次评估对明确病人(门诊或住院病人)需求和开始治疗过程是很重要的，且能提供足够信息以便于： ●了解病人治疗需求； ●为病人选择最佳的医疗环境； ●得出初步诊断； ●了解病人以前对治疗的反应。 为了能提供以上这些信息，对病人的初次评估应通过体格检查和病史询问来评价病人的健康状况。通过心理评估判断病人的情绪状态(例如：病人是否具有抑郁、恐惧、易激惹、以及伤害自己或他人的倾向)。收集病人的社会信息并不是为了划分病人"等级"。而是因为，一个病人的社会、文化、家庭和经济状况是影响他/她对疾病和治疗反应的重要因素。在评估这些内容方面，在了解病人对治疗的愿望和偏好方面，病人家属可以提供很大的帮助。对于住院病人，或者是出院随诊病人，如果由病人和家属自己负担住院治疗的全部或部分费用的话，对于病人经济状况的评估可作为社会评估的一部分或单独进行评估。每个病人的评估会涉及很多不同的专业人员，最重要的是，这些评估是完整的，而且相关的医务人员(MeI.7，ME 2)在为病人提供医疗服务时能够获得这些评估内容。(AOP.1.8.2，ME 1疼痛评估) AOP 1.3 通过初次评估明确病人的医疗和护理需求，并记录在病史中。 1. 通过初次评估、记录的既往史和体检，以及其他根据病人需要所做的评估，明确病人的医疗需求。 2. 通过护士的评估记录、医疗评估记录和其他的评估记录，明确病人的护理需求 3. 病历中记录已明确的医疗需求 4. 病历中记录已明确的护理需求 5. 制度和流程支持在所有地点进行评估的一致性。 病人初次评估的主要结果是病人的医疗、护理需求得以明确，使治疗得以开始。为达到这个目的，医院规定初次医疗、护理和其它方面评估的范围和内容(AOP1.1)，以及完成评估的时间框架(AOP.1.4)和对其文件记录的要求(AOP.1.5)。治疗初期是以医疗和护理评估为主，同时也可以由其他专业人员进行附加评估，包括特殊评估(AOP1.8)和个性化评估(AOP1. 7)。这些评估必须集成一体，并且明确最迫切的治疗需求。 AOP 1.3.1 急诊病人的初次评估应根据病人需求和病情决定。 1. 对于急诊病人，医疗评估要与病人的病情和需求相符合。 2. 对于急诊病人，护理评估要与病人的病情和需求相符合。 3. 如进行紧急手术，在手术前至少要有简要病情和术前诊断的记录。 在紧急情况下，病人的初次医疗和护理评估可能仅限于病人直观的需求和状况。而且，如果术前没有时间为急诊手术病人记录完整的病史和体检时，则必须在手术前把术前诊断和简要病情记录下来。 AOP 1.4 评估在医院规定的时间框架内完成。 1. 为各科室和各项服务建立合适的病人评估完成时间框架。 2. 在本院规定的时间范围内完成评估。 3. 病人在外院进行的评估结果要在病人入院时进行回顾和/或核实。(AOP.1.4. 1对在30天以上的院外评估结果则需要更新或重新评估。（MCI.6，ME 1) 为了尽快给予病人正确的治疗，病人的初次评估必须尽快完成。医院要规定完成病人评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。精确的时间框架取决于许多因素，包括医院的服务对象，治疗的复杂程度和持续时间，及治疗过程中的疾病的转归。永远记住，医院完全可以根据区域或者服务的不同规定不同的病人评估完成时间。 当病人入院时发现，病人已经在外院完成了部分或全部评估，如果从院外评估至病人入院的这个时间段合适的话，其结果可以直接采纳，但要对院外评估发现的问题进行回顾和/或确认。但在下列情况下，则必须重新对病人进行评估：院外评估发现的情况比较严重、病情相当复杂、计划中的治疗和护理（这时需要重新确认或弄清病人的诊断、手术前需要拍片检查）、病情发生了重大变化（例如血糖得到了控制、检验危急值需要复查确认等。） AOP 1.4.1 初次医疗和护理评估结果在病人入院后24小时内或根据病情或医院制度，在更短的时间内提前完成。 1. 初次医疗评估在病人入院24小时内，或根据病情或医院制度在更短的时间内实施。 2. 初次护理评估在病人入院24小时内，或根据病情或医院制度在更短的时间内实施。 3. 在病人入院前或在本院看门诊之前完成的初次医疗评估有效期为30天，否则病史需更新并重新对病人进行体格检查。 4. 任何30天内完成的评估，自完成评估后到病人入院时，病人所有的重大病情变化必须记录于病历中。 初次医疗和护理评估应当在病人入院后24小时内完成，而且能被所有相关医务人员使用。当病人病情需要，初次医疗和/或护理评估能够尽早完成并及早应用于治疗。因此，对于急诊病人的评估必须立即完成，而且，医院制度也可以规定其他某些特定病人的初次评估必须小于24小时(具体时间要求由医院制定)完成。 病人入院以前，如果已经在院外由医生进行了评估或者本院门诊事先进行治疗时完成了评估，采用这些评估结果的最长有效期为30天。如果院外评估至入院的时间大于30天，则必须重新进行病史采集和体格检查。即使院外病人评估是在入院前评估在30天内完成的，病人所有重大的病情变化必须在入院时记录于病历中。病史的更新和体格检查应当由具备资质的人员完成(见AOP.4解释)。 AOP 1.5 评估结果记录于病历中，使相关人员及时获得病人的全面信息。 1. 评估的结果记录于病人病历中。 2. 相关医务人员在需要时能及时从病历或其他规定记录中获得评估信息。(MCI.7 ，ME2) 3. 医疗评估记录要在病人入院24小时内完成。 4. 护理评估记录要在病人入院24小时内完成。 评估结果用于整个病人治疗过程，以评价病人病情进展情况和决定是否需要再次评估。因此，必须完整准确地记录医疗、护理和其他有意义的评估结果，以利于相关医务人员快速和方便地从病历或其他规定记录中获取所需信息，并将信息用于病人的治疗。尤其重要的是，病人的医疗和护理评估必须在入院后24小时内完成。这也并不排除在病历中可以单独使用内容更加详细的评估表，只是同样要求在为病人提供治疗时可以得到这些评估表格。 AOP 1.5.1 在麻醉或手术治疗前完成初次医疗评估记录。 1. 对于择期手术病人，要在术前完成医疗评估。（参见ASC .7 ，ME2) 2. 在手术前手术病人的医疗评估结果须有记录。 病人的医疗评估结果和所有诊断检查结果，必须在麻醉前或麻醉实施前记录于病历中。 AOP 1.6 对病人营养和功能康复需求进行筛查，并在需要时对病人进行进一步评估和治疗。 1. 有资质的人员制定筛查标准，判断病人是否需要进一步营养评估。 2. 筛查病人的营养风险要作为初次评估的一部分。 3. 对存在营养风险的病人根据标准进行营养评估。 4. 有资质的人员制定功能恢复筛查标准，判断病人是否需要进一步的功能恢复评估。(见IPSG 6，ME1，跌倒风险的评估) 5. 筛查病人是否需要进一步功能康复评估要作为是初次评估的一部分。(IPSG.6，ME2) 6. 对根据标准需要进一步康复评估的病人，通知康复医师进行评估。 通过运用筛查标准，从初次医疗和/或护理评估收集的信息可能显示需要对病人的营养或功能状态，包括跌倒/坠床风险，进行进一步或者更深入的评估。更深入的评估需要明确：哪些病人需要营养干预；哪些病人需要康复或其他相关的服务，这些康复服务可以能够使病人尽自己最大的努力进行自主活动。 判断病人是否需要进营养或功能恢复服务最有效的办法是使用筛查标准。例如，在初次护理评估表格中要包含筛查标准。专业人员制定的筛查标准，要对所有情况都能够进行进一步的评估，必要时，为病人提供任何所要求的治疗。例如，营养风险的筛选标准可以由使用标准的护士制定，配餐人员提供相关饮食干预措施，营养学家根据病人的其他需求，制订完整的营养方案。 AOP 1.7 所有住院和门急诊病人必须进行疼痛筛查，当有疼痛发生时要得到评估 1. 要对所有病人进行疼痛筛查。 2. 当确定病人有疼痛时，病人可以转到院外或在院内对其进行疼痛综合评估，一个合适的疼痛评估应包括病人的年龄，疼痛程度、疼痛性质（如：疼痛特征）、疼痛频度、疼痛部位和疼痛持续时间。 3. 要按照医院制定的标准和病人需求记录疼痛评估，以便于例行的再次评估和随访 在初次评估和任何再评估时，有筛查流程来判断病人是否有疼痛。当确定病人有疼痛时，病人能得到在本院或转诊到外院进行治疗。各科室对疼痛的治疗范围则应根据其提供的服务来确定。 对在院内接受疼痛治疗的病人，要进行更为全面的综合疼痛评估。一个合适的疼痛评估应包括病人的年龄，疼痛程度、疼痛性质（如：疼痛特征）、疼痛频度、疼痛部位和疼痛持续时间。要按照医院制定的标准和病人需求记录疼痛评估，以便于例行的再评估和随访。 AOP 1.8 医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初次评估。 1. 医院要有书面的标准界定，哪些病人属于特殊人群，对这些特殊人群要进行附加的、个性化的进一步评估。 2. 对这些特殊人群的评估流程进行适当的修改，能够反映出这类人群的特殊需求。 对某些特殊病人群体的初次评估需要求作一引起调整。此种调整基于该病人群体的特点或特殊的状况而定。每个医院必须识别这些特殊病人群体和他们的状况，并对评估作某些相应的调整。尤其当医院为以下病人群体提供服务时，医院要进行个性化的评估： ●儿童 ●青少年 ●年老体弱者 ●临终病人 ●严重疼痛或慢性疼痛病人 ●产妇 ●怀孕中止妊娠的妇女 ●情绪异常或精神疾病 ●疑似药物和/或酒精依赖 ●受虐待和受歧视者 ●接受化疗或者放疗的病人 ●免疫抑制病人 对疑似药物和/或酒精依赖病人的评估及受虐待和受坡视病人的评估会受到来这帮特殊病人群体文化的影响，对于这些评估不能过于主动，而应该根据这类病人群体的需求和病人的状况，采用一种能够被这些人的文化所能接纳和保密的方式进行评估。根据当地关于此类病人和情况的法律、法规以及专业标准来调整对这类病人评估的程序，如果有必要而且合适的话，要有家属的参与。 AOP 1.9 根据病人的需求，对临终病人及其家人进行评估和再评估 1. 根据病人和家属的需求，对病人/家属的评估和再评估至少包括标准含义中a)至i)各要素。 2. 对临终病人的评估与再评估结果能够指导治疗和服务。（见AOP.2 ME2）. 3. 对临终病人的评估与再评估结果记录在病历中。 对临终病人的评估和再评估必须个体化， 满足病人及家属的需求。当病人病情有需要时，应当评估： a) 与疾病或治疗过程有关的症状如恶心、呼吸窘迫等 b) 导致躯体症状加重或缓解的因素 c) 现有症状的处理和病人的反应 d) 病人和家属的精神状况，有无宗教信仰 e) 病人和家属的精神需求，如绝望、痛苦、负疚感和谅解 f) 病人和家属的心理状况，如家庭关系、家庭环境是否适合治疗，应对机制，以及病人和家属对疾病的反应 g) 病人、家属，甚至包括其他陪护人员，对精神支持和临时休息等服务需求，或其他服务的需求 h) 对可供选择的其他服务环境或其他服务级别的需求 i) 生存风险因素，如家属对病人死亡的应对机制和潜在的病理性悲伤反应 AOP 1.10 初次评估要明确病人是否需要其他的特殊评估 1. 当判定病人需要其他特殊评估时，将病人转科到相关科室或转诊到院外机构进行评估（见ACC.3，ME1） 2. 院内完成的特殊评估，需完整记录于病历中。 通过初次评估可以发现某些病人需要其它的评估如牙齿、听力、视力以及其他需求等。如果医院或社区能够提供此类评估时，则为有上述需求的病人提供这类特殊评估服务。 AOP 1.11 初次评估包括出院计划的需求。 1. 医院应有制度明确哪些病人的出院计划需要特别关注。(见ACC-t3，ME2) 2. 上述病人的出院计划应在病人入院后尽早制订。(见ACC.3，ME4) 为了确保治疗的连续性，有些病人的出院计划需要提前制订，慎重考虑。医院要建立一种机制去确认，并制订一系列的标准，例如生活不能自理的病人、需要特别照顾的老年人、丧失活动能力的病人等，在出院后都需要继续治疗和护理，由于这类病人出院以后的生活和护理等安排颇费周折，需要时间，所以需要特别关注，而且这类病人在入院以后就要立即对出院后的各种需求提前评估，尽快完成出院计划。 AOP 2 为了判断病人对治疗的反应，安排后续治疗或者出院，对所有住院病人都要进行再评估，至于对病人再评估的频度或间隔时间，则需要根据病情和治疗来确定。 1. 对病人进行再评估以判断病人的治疗效果。(见ASC.5. 3 ，ME 1;MMU.7，ME1 ;COP. 5ME 3;和ACS. 7. 3， ME1和2) 2. 对病人进行再评估以制订病人的出院或继续治疗计划。(见ACC.3，ME 2和3 ;和COP.7. ME 2) 3. 对病人进行再评估的时间间隔，要符合病人状况、治疗计划、个体需求或医院制度和程序规定。 4. 医生应对急性期病人每天进行一次评估，包括周末和节假日。 5. 医院制度明确哪些情况下、哪种类型的病人或病人群体，再评估的频率可以低于每天一次，并规定其再评估的时间间隔。 6. 再评估结果要记录在病历中。 所有与治疗相关的再评估，是为了了解治疗决策是否恰当、治疗是否有效的关键。在病人治疗过程中需要不断进行再评估，再评估的间隔时间要按照治疗计划和病人的需求进行，并符合医院相关管理制度的要求。病人再评估的结果要记录于病历中，供所有与治疗相关的人员使用。医生对病人的再评估是病人治疗过程中不可或缺的重要组成部分，医生对急性病人（指住院时间较短的急性病、外伤、术后恢复病人等），或慢性病人的病情突然发生明显变化以后，至少每天要进行一次评估，（每天）也包括了周末。 对病人的再评估要按要求进行，并把评估结果记录在病历中: ●按照常规间隔要求(例如:护士要根据病情定时记录病人生命体征) ●医生对急性期病人每天进行一次评估或根据医院制度规定少于每天一次; ●对病情出现明显变化作出反应时; ●当病人的诊断改变，需要对治疗计划做相应改变时； ●判断药物治疗和其它治疗是否有效、病人能否转院或出院。 AOP 3 有资质的专业人员才能对病人进行评估和再评估。 1. 医院要明确进行病人评估和再评估人员的资质要求。 2. 只有具有相关执照、符合相关法律法规或资质证书的人员才能进行评估。 3. 有资质的人员才能进行紧急情况的评估。 4. 有资质的人员才能进行护理评估。 5. 对有资质进行评估和再评估人员的职责要求必须以书面形式加以规定。(见SQE.1.1， ME1\2和SQE.10，ME 1) 病人的评估和再评估非常重要，它要求评估者受过专业教育、培训，具有专门的知识和技能。因此，进行各种评估的专业人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对那些进行紧急情况评估的人员或护理评估的人员资格进行明确规定。每一专科都要根据规定实施评估，这些规定要符合执业范围、许可证、相关法律法规、资质证书的要求。 AOP 4 负责病人治疗的医生、护士和其它相关人员协同分析和综合病人评估资料。 1. 分析、综合病人评估的数据和信息。(见COP. 1，ME1) 2. 负责病人治疗的相关人员要参与该过程。 一个病人可能在院内和院外接受不同部门和人员的多种评估。因此，在病历中可能会有各种信息、检查结果和其它资料(见AOP.1.4.1)。 当与病人治疗相关的所有人员协同分析评估结果，并将这些信息综合，形成对病人状况的全面描述时，病人能从中获得最大的益处。通过这种合作，可以明确病人的需求，确立治疗的优先顺序及作出治疗决策。这种评估结果的整合将有利于所提供医疗服务的相互协调(见COP.2)。 当病人的需求并不复杂时，合作的过程可能是简单和非正式的；当病人的需求复杂或不明确时，可能需要正式的治疗小组会议、病情讨论和查房。病人及其家属，和委托代理人应参与决策过程。 AOP 4.1 明确病人最紧急或最重要的治疗需求 1. 根据评估结果明确病人需要优先处理的治疗需求。 2. 在合适的情况下将评估结果和已经明确的诊断结果告知病人及其家属(见PFR.2. 1，ME1) 3. 还要告知病及其家属与其有关的诊疗计划，以及需要优先实施的诊疗措施，病人和家属应参与诊疗计划制订和优先诊疗措施确定的过程。(见PFR.2. 1， ME 2和4， ACC. 1.2，ME 5)。 实验室服务(AOP5-AOP5.11) AOP 5 医院提供实验室服务，以满足病人需求，且所有检验服务项目要符合现行的法律法规和行业标准。 1. 实验室服务符合地方/国家标准、法律法规的要求。 2. 为病人提供充分、正规和便利的实验室服务，满足病人需求。 3. 有急诊检验服务，包括正常工作时间外的检验服务。 4. 院外实验室的选择要根据可接受的记录及是否符合相关的法律法规。 5. 告诉病人，转诊医生和院外实验室之间的关系(见GLD.6.1，ME 1) 医院根据病人群体、所提供的服务和临床工作者的需求，建立实验室服务系统，包括临床病理服务。实验室服务的组织和提供必须符合地方/国家标准及国家法律法规的要求。 实验室服务，包括急诊检验，可由医院内部提供，也可由与医院有 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 的院外实验室提供，或两者共同提供。在正常工作时间以外，实验室也应为急诊病人提供检验服务。 院外检验服务要方便病人，医院可根据检验科主任或其他检验员工的建议选择院外实验室。院外实验室必须符合现行的法律法规，并且有在检验结果的准确性、及时性方面的记录，而且是医院能够认可的。当院外实验室由转诊医生拥有时，应告知病人。 AOP 5.1 制订实验室安全程序，遵照实施并有记录。 1. 医院有实验室安全管理计划，安全计划对检验科内部及检验科外部与检验操作有关的所有潜在风险进行了阐述。 (见FMS.4和FMS.5) 2. 检验科的安全管理计划是全院安全管理计划的重要组成部分，每年至少要有一份《检验科安全报告》提交到医院安全管理委员会，当有检验安全事故发生要随时报告。（见FMS. 4，ME 2) 3. 有书面制度和程序规定对感染性物质和有害物品的操作和处置。(见FMS.5，ME 2) 4. 已经确认的安全风险在相关的程序中有阐明，并配备有合适的安全防护设备。(见FMS. 5 ，ME5) 5. 员工有接受安全管理程序和操作的岗前培训。(见FMS. 11， ME 1 and GLD. 5.4) 6. 员工有接受关于新流程和新获得或新发现的有害物品处置的在岗培训。(见SQE.8，MEs3和4) 检验科应根据在科室范围内可能遇到的风险和危险物品制订相应的主动安全管理计划。安全计划应包括安全操作程序、配备安全防护设施（例如：洗眼器、有害液体飞溅处理程序和工具，以及其他类似的安全防护措施。）安全防护对象包括本科室的工作人员，进行检验科的其他人员和在现场的病人。检验科的安全管理体系应与全院的安全管理体系相协调。 检验科安全管理体系包括: ●有书面的制度和操作规程支持日常运作，并符合相关的标准和法规. ●有书面的制度和操作规程指导感染性物质和有害物品的操作和处理。 ●根据实验室操作需要和危害物品种类，配备相应的安全防护设施。 ●所有实验室工作人员要接受安全程序和操作的岗前培训。 ●对于新流程、新获得或发现的有害危险物品进行在职教育。 AOP 5.2 由具备资格和经验的专业人员进行检验和检验结果解释。 1. 明确由谁进行检验操作、由谁进行检验指导或检验监督检查。 2. 由经过恰当培训、经验丰富的人员从事检验操作(见SQE.4，ME 1)。 3. 由经过培训、经验丰富的人员解释检查结果。(见SQE.4，ME 1) 4. 人员配备的数量要满足病人的需求。 5. 检验监督人员要有相应的资历和经验。 医院的政策必须明确由检验科的工作人员实施检验操作，在床旁进行筛查检验的工作人员必须经过授权，并指定检验指导员或监督员。检验监督员和技术人员有相应的足够培训、经验、技能，并有岗前培训。并根据技术人员所受的培训和经验分配工作任务。此外，有足够的人员快速地为病人进行检查，并配备必要的人员为病人提供全天候服务及急诊服务。 AOP 5.3 根据医院规定的时间及时发放检验报告。 1. 医院规定检验结果的报告时间。 2. 对急诊或紧急检验结果报告的及时性进行监测。 3. 在规定的时间内报告结果，以满足病人需求。(见ASC.7. 2) 医院规定检查报告的发放时限。根据病人需求、提供医学服务的种类和临床一线医务人员者的要求，规定检验报告发放的时间应在医院规定的限制范围之内，而对报告时间的限制要包括急诊、下班时间段和周末等情况。对于来自急诊科、手术室和ICU等科室的急诊检验结果要特别关注，并建立质量监测程序。此外，在外院进行的检验结果也应在医院事先制订或 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 规定的时间范围内发出。 (参见AOP.5.3.1) AOP 5.3.1 有检验危急值报告的流程 1. 各方协作制定危急值管理制度和报告流程； 2. 定义各检验项目的危急值范围； 3. 定义危急值的结果由谁来报告，向谁报告； 4. 明确在病历中需记录的内容； 5. 监督危急值报告的执行情况，并通过监督结果调整流程。 检验危急值报告属于病人安全管理方面的一个重要内容。当检验值明显超出了正常范围时，说明病人处于高度风险的状况或者可能危及病人生命。医院应制定规范的检验危急值报告系统，明确地定义医务人员如何发现危急值，如何记录危急值、如何沟通和处理危急值。 医院制定一个危急情况下如何进行急诊化验的管理流程，以指导医务人员在紧急或需要立即处理的情况下，如何申请及接收急诊检验报告。该流程中也包括了在所有检查项目中，明确哪些项目需要建立危急值，各项目危急值的范围，以及危急值的报告方和接收方法，并监督执行情况。 AOP 5.4 定期检查、保养和校准所有的实验室设备，并保留所有相关记录。 1. 制定并执行实验室设备管理程序。(见FMS.8，ME 1) 2. 该程序包括设备的选择和获得。 3. 该程序包括编制设备目录清单和设立设备台账。(见FMS.8，ME2) 4. 该程序包括设备的检查和测试。(见FMS.8，ME 3) 5. 该程序包括设备的校准和保养维护。(见FMS.8，ME4) 6. 该程序包括设备的监测和跟踪。(见FMS.8，ME 4) 7. 详细记录所有对设备的测试、保养和校准。(见FMS.8.1，ME 1) 检验科的员工确保所有的检验设备，包括床旁检测设备，其功能都在可接受的范围内，并保证操作者的安全。实验室设备管理程序包括: ●实验室设备的选择和获得； ●编制设备目录清单和设立设备台账； ●通过检查、测试、校准和保养来评估设备的使用情况； ●对检验设备实施监控，有设备危害警示、实行设备召回、对设备安全事件，设备故障和失效建立报告制度，并采取相应的措施； ●记录设备管理活动。 根据检验设备的使用情况，定期对设备进行测试、维护和校验，上述情况都要记录。 AOP 5.5 定期提供、评估基本试剂和其它物资的供应，确保结果的准确度和精密度。 1. 明确基本的试剂和物品。(见FMS.5，ME1) 2. 基本试剂和物品能随时可得，并且有当这些试剂或物品供应不足时的处理流程。 3. 根据制造商的指导和包装说明，储存和发放所有的试剂。(见FMS. 5 ，ME2) 4. 实验室有书面指南，按要求评估所有试剂的精确度。 5. 所有试剂和溶液须贴上准确和完整的标签。(见FMS.5， ME 7) 医院要明确为病人提供实验室服务所必须的试剂和物品。订购或保障基本试剂和其它必需品的流程必须有效。根据操作规程储存和发放所有的试剂。定期评价所有试剂以确保检验结果的精密度和准确度。书面操作规程确保所有试剂和溶液的标签准确和完整。 AOP 5.6 标本的采集、核对、处理、安全运送和丢弃等流程得到遵守。 1. 有程序指导检验医嘱的开具。 2. 有程序指导标本的采集和核对。(见IPSG.1，ME 4) 3. 有程序指导标本的运输、储存和标本的防腐处理。 4. 有程序指导标本的接收和追溯。 5. 以上程序得到执行。 6. 送到院外机构或实验室进行检测的标本服务时，同样要遵守以上流程。 制定并执行以下流程 ●开具检验医嘱； ●采集并核对标本； ●运输、储存并对标本做防腐处理； ●接收，登记并追踪标本； 标本送到院外机构进行检验时，同样要遵守以上流程。 AOP 5.7 使用已确定的临床检验结果的正常值和参考范围，解释和报告临床实验结果。 1. 每个检验项目都有参考值范围。 2. 检验结果报告时，应同时包括参考值范围. 3. 外送的检验结果也应提供参考值范围。 4. 参考值范围应该与医院的地理位置和人口学特征相适应。 5. 根据需要复审并更新参考值范围。 实验室为每个检验项目规定参考区间或正常值范围。这些检验正常值范围，也就是参考值，应作为检验报告的一部分保存在病历中；现用的这些参考值要有清单，并经过检验科主任批准；院外检验项目也必须提供参考值。参考值必须适合医院的地理位置和人口学特征。当检验方法改变时，应复审和更新参考值。 AOP 5.8 有资质的人员来负责管理临床检验或病理检查服务。 1. 在全院范围内进行的所有检验服务，包括检验科和其他实验室，都必须是在检验科主任（可以是一位，或多位）的指导和监督下开展工作。 (见GLD.5，ME 1) 2. 有关检验科主任制定、实施和完善相关的管理制度和操作规程的职责得到明确的界定和履行。 3. 有关检验科主任的行政监督职责得到界定和履行。 4. 有关检验科主任实施和维护质控程序的职责得到界定和履行。 5. 有关检验科主任负责推荐院外检验服务机构的职责得到界定和履行。（见GLD.3. 3 ，ME4) 6. 有关检验科主任对院内和院外所有的检验服务实施监督或确认的职责得到界定和履行。(见GLD.3. 3，ME 3) 临床检验科主任由受过专业培训，具有相应的专业技术和管理经验，符合法定资质的人员担任。检验科主任对检验科的设备设施、所有检验服务（包括床旁检测和院外检测）负责管理和监督。对外送检测项目的质量监督并不要求对其检测活动进行日常监督，而是通过确认对方在人员培训、试剂及物品供应等管理是否符合本院的要求，以确保全院范围内所有检验项目在规章制度和操作程序上的一致性。在检验科内的日常监督可以由科主任，或各检验室的组长负责。 负责病理诊断和咨询的专业技术人员必须具有医师资格。病理科及其二级学科服务必须由有资质的合适人员负责指导和监督。 检验科主任的职责包括： ●制定、执行和完善相关制度和程序； ●行政监督； ●完善所有必需的质量控制程序； ●推荐院外检验服务机构； ●监督并审核所有的检验服务； AOP 5.9 有实验室质控程序，遵照执行并记录。 1. 有临床实验室的质控程序。 2. 该程序包括检验方法的有效性监测。 3. 该程序包括对检验结果的日常监测。 4. 该程序包括发现缺陷时的快速矫正。 5. 该程序包括结果和纠正措施的记录。 6. 标准含义中有关质控程序a)～e）阐述的各要素都得到了执行。 完善的质量控制体系是提供优质病理和检验服务所必须的。质量控制体系包括： a) 检验方法的有效性包括精确度、准确度和报告范围； b)由有资质的检验人员对检验结果的质量每天进行监测； c)发现质量缺陷时能够快速矫正； d)试剂的检测 (见AOP.5. 5)； e)结果和纠正措施的记录。 室间质控是通过与其它使用同一种方式的实验室进行比较，来判断一个实验室检验结果的正确程度。通过该测试能发现室内质控不能发现的某些操作问题。因此，如果可以的话，实验室应当参加获经批准的室间质控。如果没有获经批准的室间质控，院内与院外实验室之间可以通过互相交换检验标本来达到相同的目的。实验室要保留参加室间质控的各种结果。所有检验项目都应进行室间质控，病理检查在条件允许的情况下应通过其他方法达到类似室间质控的目的。 AOP 5.9.1 实验室有室间质控程序。 1. 所有的临床检验室都必须参加室间质控程序，病理检查应通过其他方法到室间质控的目的。 2. 连续保存参与室间质控的记录。 AOP 5.10 医院应定期检查所有院外实验室的质控结果。 1. 医院规定获得院外实验室的质控数据类型和频率； 2. 由有资质的人员负责实施检验质控程序，并指定专人负责审核院外实验室的质控结果； 3. 负责人或指定人员根据质控的结果采取相应措施； 4. 每年要报告院外检验质量控制情况，为医院领导与院外检查机构签约或续约提供参考信息。 当医院使用院外实验室提供检验服务时，要能定期接到对方的质控结果，并由有资质的人员检查这些结果。 AOP 5.11 有有需要时，医院能够邀请到诊断领域的专家。 1. 医院保留有一份特殊诊断领域的专家名单。 2. 需要时，可以及时与特殊诊断领域的专家在取得联系。 医院要确认诊断领域的专家，如寄生生物学，病毒学、毒理学等领域的专家，当有需要能够保持与他们的接洽。医院要保留有这类专家名册。 放射科和影像诊断服务(AOP6-AOP 6. 10) AOP 6 医院提供放射和影像诊断服务，以满足病人需求，并且这些服务要符合现行的地方和国家标准及法律法规。 1. 放射和其他影像诊断服务符合本地和国家相应的标准、法律和法规的规定。 2. 医院提供充足、定期和方便的放射和影像诊断服务，以满足病人需求。 3. 医院提供正常工作时间外的急诊放射和影像诊断服务。 医院要根据自身的病人量、提供医疗服务的类型和临床一线医务人员的需求提供放射和医学影像服务，放射和影像诊断服务须符合地方和国家标准、法律和法规的要求。 放射和影像诊断服务，包括急诊的服务，可由本院、经医院批准的院外机构提供，或由院内外共同完成。在正常工作时间以外的时段，急诊病人随时可得到放射和其他医学学影像服务。 为了确保医疗服务的连续性，院外的医学影像服务要方便病人，并能在规定的时间内发放检查报告。根据放射科主任或其他负责放射和影像诊断服务人员的建议来选择院外放射服务机构。院外放射和影像诊断服务必须符合现行的法律法规，并且有准确、及时服务的可接受记录。当院外放射机构由转诊医生拥有时，必须告知病人。 AOP 6.1 医学影像服务可以由医院提供，也可通过妥善的安排由院外提供。 1. 院外放射服务机构的选择，应当根据放射科主任的建议，该机构提供及时服务的可接受记录，是否符合相关的法律法规。 2. 告诉病人有关转诊医师与院外放射和/或影 像诊断服务机构之间的关系。(见GLD.6.1， ME 1) AOP 6.2 有放射安全程序，遵照执行并记录。 1. 有放射安全程序并符合实可能际遇到的风险和危害。(见FMS.4和FMS.5) 2. 该程序与医院的安全管理程序相协调。 3. 书面的制度和操作规程要符合相关的标准、法律和法规。 4. 书面的制度和操作规程规定对感染性物质和有害危险物品的操作和废弃处理。(见FMS.5，ME 2) 5. 有合适的放射防护设备。(见FMS. 5，ME 5) 6. 放射和影像诊断人员工要受过安全程序和操作的岗前培训。(见FMS.11 ，ME1和GLD.5. 4， Mes 1.2) 7. 放射和影像诊断人员要接受新程序和有害危险物品的教育。(见SQE.8，MEs 3和4 医院有一套主动放射安全程序，该程序包含了所有的放射和影像诊断服务，例如：肿瘤放疗和心导管检查。可能遇到的意外风险和危害在放射安全程序中都要有所反映。安全程序要重点强调的是安全操作和预防措施，主要对象是本科室的员工、其他员工和病人。放射安全程序要与医院的安全管理程序相协调。 放射安全管理程序包括: ●有书面的制度和操作规程确保符合相关标准和法律法规。 ●书面的制度和操作规程指导对感染性和危险性物品的处理和丢弃处置。 ●根据操作安全需要和可能遇到危险物品，配备相应的安全防护设施。 ●所有放射和影像诊断人员都要接受放射安全程序和操作方面的岗前培训。 ●对新程序、新获得或发现确认的有害危险物品进行在职教育。 AOP 6.3 由接受过足够的训练和岗前培训、技能熟练、经验丰富的专业技术人员进行影像诊断，解释结果并发放检查报告。 1. 明确由谁进行放射和影像诊断操作、由谁负责影像诊断报告的书写，由谁负责科室的工作指导和监督检查。 2. 由经过恰当训练和经验丰富的人员从事影像诊断操作和影像报告的书写。(见SQE，4，ME1) 3. 由经过恰当训练和经验丰富的人员来解释检查结果。(见SQE，4，ME1) 4. 适当的人员审核和发出影像检查报告。 5. 人员配备的数量能够满足病人需求。 6. 监督人员经过适当资格且经验丰富。 医院要规定，在放射科或其他医学影像诊断科室，谁有权进行影像诊断操作；谁负责发出影像诊断报告，授权给谁执行床旁影像诊断操作，谁有资格对影像报告进行审核，以及由谁负责整个科室的领导和监督。 监督人员和专业技术人员有适当的培训、和足够经验和技能，并受过相应的岗前培训。根据技术人员的培训和经验指派他们的工作任务。此外，有足够的人员为病人快速地进行检查并解释和给出结果，并且配备必要的人员为病人提供全天侯服务及急诊服务。 AOP 6.4 医院规定发放放射和影像诊断报告的时间。 1. 医院规定医学影像检查的报告时间。 2. 对急诊医学影像报告的及时性进行监控。 3. 在规定时间内报告放射和影像诊断结果以满足病人的需求。(见ASC.7 ，ME2) 医院规定放射诊断检查结果的报告时间。根据病人、提供的服务和临床工作者的需求，规定出报告的时间范围，包括急诊、下班后和周末。对医学影像诊断质量的监督过程中要特别关注急诊报告的及时性，如来自急诊科，手术室，ICU的紧急影像诊断报告。院外机构提供的放射或其他医学影像检查服务，其检查结果报告时间要符合医院的相关制度或根据合同约定要求发放报告。(见IPSG.2，ME1) AOP 6.5 所需放射和影像诊断设备应定期检查、维护保养和校准，并保留相关活动的记录。 1. 规定并实施放射和影像诊断设备管理程序(见FMS.8，ME 1) 2. 该程序包括选择和获得设备。 3. 该程序包括编制设备目录清单并建立设备台账。(见FMS.8，ME 2) 4. 该程序包括检查和测试设备。 5. 该程序包括校准和保养设备。 6. 该程序包括对设备的监督和跟踪。(见FMS. 8 ，ME5) 7. 设备的测试、维护保养和校准都必须有相关记录。(见FMS.8. 1 ，ME1) 放射和影像诊断工作人员要确保所有设备的功能要在可接受的范围内并且保障操作人员的安全。放射和影像诊断设备安全管理程序包括: ●选择和获得设备； ●编制设备目录清单并建立设备台账； ●通过对设备的检查、测试、校准和保养维护来评估设备的使用情况； ●对设备的有害警示 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 、设备的召回、设备意外事件，设备故障和设备失效等事件进行监控，并有采取相应的行动。 ●对设备的所有管理活动进行记录。 测试、保养和校准设备的频率要根据设备的使用情况和有记录的服务年限而定。(见FMS.8) AOP 6.6 保障X光胶片和其他物品的定期供应。 1. 明确基本的X光胶片、试剂及其它供应物品(见FMS. 5 ，ME1) 2. 基本的X光胶片、试剂及其它供应物品随时可得。 3. 根据指南，贮存和分发所有供应物品。(见FMS.5，ME 2) 4. 定期对所有供应物品的准确性和结果进行评估。 5. 所有供应物品的标签须完整、准确。(见FMS. 5，ME 7) 医院明确为病人提供放射和影像诊断服务用胶片、试剂和其它常规供应物品的供应。医院要有一个有效的必需品的订购或保障基本胶片、试剂、和其它必需品的供应的流程。所有物品都按照规定程序储存和发放。定期检测试剂以保证结果的准确和精确。 AOP 6.7 有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务。 1. 由一个或几个具有相应资质的人员领导放射服务工作。(见GLD.5，ME 1) 2. 有关科主任的制定、实施和维护各种管理制度和操作规程职责得到确认和履行。 3. 有关科主任的行政管理监督职责得到确认和履行。 4. 有关科室主任的完善医学影像质量质控程序职责得到确认和履行。 5. 有关科主任的推荐院外放射和影像诊断服务机构的职责得到确认和履行。(见GLD.3. 3，ME4) 6. 有关科主任的监测和审核所有放射和影像诊断服务质量职责得到确认和履行。(见GLD.3. 3，ME 3) 放射科和院内其他影像诊断服务部门，要在一位有资质的人员领导下开展各项工作，对该人员接受过的相应培训，专业技术和相关的经验都要有记录，并要符合相关法律和规定。该人员要对放射和影像诊断设施和提供的服务承担专业责任。参与临床会诊或临床讨论的放射科或其他医学影像诊断科的人员必须是医师，例如，放射医师。当医院提供放射治疗，或其他类似的服务时，也必须在有资质的专业人员领导下进行。放射和影像诊断主任的职责包括: ●制定、执行和完善相关管理制度和操作规程； ●行政管理监督； ●完善所有必需的质量控制程序； ●推荐院外放射和影像诊断服务机构； ●监督和评价所有放射和影像诊断服务。 AOP 6.8 有医学影像质量控制程序，遵照执行并记录。 1. 制定并执行放射和影像诊断服务质控程序 2. 质控包括测试方法的有效性检测。 3. 质控包括对每日结果的监控。 4. 质控包括缺陷出现后的快速校正。 5. 质控包括试剂与溶液的检测。 6. 质控包括记录结果和改正措施。 为提供优良的放射或其他医学影像诊断服务，完善的质量控制程序是必不可少的。质量控制程序包括: ●对精确度和准确度测试方法的有效性检查； ●有资质人员每天对影像质量进行质控； ●出现缺陷后的快速处理； ●试剂与溶液的检测;(见AOP.6. 6) ●结果和改正措施的记录。   AOP 6.9 医院定期回顾院外影像检查的质量控制结果 1、 由医院确定获取对主影像质量控制结果的数据类型和频度； 2、 由有资质的人员负责放射质量控制，指定有资格的人员负责院外放射影像质量控制结果的评价。 3、 责任人或指定人员根据质控结果采取改进行动。 4、 每年向医院领导提交一份院外放射质量控制报告，以便院领导在与院外签订相关合同或续约时参考。 当有院外放射或其他医学影像服务提供时，医院要能够定期收到，并由有资格的人员定期回顾对方提供的影像质量控制结果。如果无法获得对方的影像质量控制结果时，科主任要另觅他径寻求对期影像质量的监控。   AOP 6.10 当有需要时，医院有途径能够邀请到相关的诊断领域的专家。 1、 医院持有一份有效的放射及其他相关专业的专家名册； 2、 当有需要时，医院能够邀请到相关诊断领域的专家。 医院能够确认并接受到在相关专业诊断领域的专家，例如放射科、肿瘤放疗科、核医学等专业的专家，当必要时，医院应持有一份这类专家的名册。