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住院病历(要求)

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住院病历(要求)
河南省中医院住院病历 入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 (要求) 姓名:婚姻状况: 性别:入院时间: 年龄:记录时间: 民族:发病季节: 职业:病史陈述者: 出生地: 主诉: 现病史:根据主诉分析疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录。 1.发病情况:发病时间、地点,前驱症状,发病急缓,可能原因或诱因。 2.主要症状及其发展变化情况:按时间先后顺序描述主要症状的部位,性质,持续时间及程度,缓解或加重的因素。 3.伴随症状:包括伴随症状与主要症状之间的关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:经十问歌简要记录发病后患者的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可现病 史后另起一段予以记录。 既往史:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (1)既往一般健康状况。 (2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。 (3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 个人史: (1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。 (2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。 (3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。 (4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。 (5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。 月经、婚育史: (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。 (2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 如下:初潮年龄、行经期(天)/月经周期(天)末次月经时间(或绝经年龄)经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。 (3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史, 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 家族史: (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 (2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况 中医望闻切:{神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述}。(神志清,精神一般,面色晦暗,语声低微,未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声,未闻及异常气味,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。) 体格检查 T:℃P :次/分 R:次/分BP: mmHg 一般情况(望神、望色、望形、望态、语声、气息等)、皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结(皮肤、粘膜、全身或局部浅表淋巴结)、头部及其器官(头颅、眼、耳、鼻、口)、颈部(形态、气管、甲状腺、颈部血管)、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部(外形、腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肠鸣音)肛门、直肠及外 生殖器检查、脊柱四肢(脊柱、运动、指(趾)甲等)、神经系统(感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射等) 专科情况: 记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。 辅助检查: 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。 诊断依据: 1、中医辨证辨病依据: 2、西医诊断依据: 鉴别诊断: 1、中医诊断依据: 2、西医诊断依据: 入院诊断: 中医诊断: 证型: 西医诊断: 诊疗计划: 1、 2、 。 。 住院医师: 主治医师:
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分类:医药卫生
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