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18项医疗核心制度.doc

18项医疗核心制度

没有做完的梦最痛
2018-09-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《18项医疗核心制度doc》,可适用于人文社科领域

医疗管理十八项核心制度临床部二〇一六年十二月目 录一、首诊负责制度  二、三级医师查房制度  三、疑难、危重病例讨论制度  四、会诊制度  五、危重患者抢救制度  六、手术分级管理制度  七、术前讨论制度  八、手术安全核查制度  九、查对制度  十、死亡病例讨论制度  十一、病历书写基本规范与管理制度  十二、值班与交接班制度  十三、新医疗技术准入制度  十四、临床用血审核制度  十五、分级护理制度  十六、危急值报告制度  十七、抗菌药物分级管理制度  十八、信息安全管理制度  一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责并认真书写医疗文书。二、首诊医师必须详细询问病史进行体格检查、必要的辅助检查和处理并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时须分别请示本科上级医师直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救在未明确由那一科室主管之前除首诊科室负责诊治外所有的有关科室须执行危重患者抢救制度协同抢救不得推诿不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者须先抢救同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者在患者病情稳定之前不宜转院因医院病床、设备和技术条件所限须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情决定是否可以转院对需要转院而病情允许转院的患者须由责任医师协同急诊科联系指挥中心并按患者转运有关规定进行转院并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严较大的手术。、需多科室联合攻关的手术。、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术。、同一患者非计划再次手术的、因其他缘由科主任认为需要报告审批的手术。七、术前讨论制度、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论由职称最高者担任主持人讨论结果向科主任汇报。、二级手术的术前讨论在医疗组内进行由医疗组长主持参加人员为医疗组成员必要时通知护士长、责任护士参加。、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。、讨论前主管医师应做好充分的准备包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等同时将病情提前通知参加讨论的人员疑难病例应提前一天请相关专业会诊。、术前讨论内容包括但不限于:术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。、主管医师在术前讨论会上应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者详细分析病情及辅诊资料提出各自意见。、主持人应在最后就讨论情况进行总结决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。、术前讨论结束后主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估将评估结果报科主任由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者在实施手术前必须重新进行术前讨论。、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。、术前讨论程序(一)患者主管医师(实习医师或住院医师)汇报病历内容。(二)患者主管住院医师提出手术指征汇报术前准备情况。(三)医疗组主治医师或组长报告医疗组意见包括术式选择、麻醉选择简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。(四)全科讨论(五)主持人总结。(六)患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录由主持人审签。八、手术安全核查制度为加强我院手术安全管理保障医疗质量根据《卫生部办公厅关于印发〈手术安全核查制度〉的通知》的规定制定本制度。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师(手术主持者或第一助手)、麻醉医师和手术室护士(巡回护士)三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容同时应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式术中用药、输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》(见附件)上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录由巡回护士与麻醉医师共同核查。八、空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。九、查对制度在临床诊疗过程中须严格确认患者身份履行“查对制度”至少同时使用姓名、住院号(门诊号)等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者(无陪同人员)进行诊疗活动时须双人核对确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者建立使用“腕带”作为识别标示的制度作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。(二)执行医嘱时值班护士必须认真阅读医嘱内容对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。(三)处理医嘱应做到班班查对。(四)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间处理医嘱者及核对者均应签全名。医嘱执行者要记录执行时间并签全名。(五)所有医嘱须经核对无误后方可执行特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。(六)抢救患者时医师下达口头医嘱执行者须复诵一遍确认后执行并保留用过的空安瓿抢救完毕医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束经两人核实后方可弃去。(七)护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对(一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度(三查:操作前查、操作中查、操作后查九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史)。(二)清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号注意水剂、片剂有无变质安瓿、针剂有无裂痕溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者一律不得使用。(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。(四)口服药应协助患者服用后方可离开。(五)护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对确认无误后方可执行并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝在液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体护士要告知患者输入瓶数避免自行拔针造成漏用药物。(六)针剂药物宜现用现配同时使用多种药物时要注意配伍禁忌并注意药物的稀释方法以免发生理化反应。(七)观察用药后反应护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告应及时根据患者的情况提出妥善处理意见进最大能力降低对患者的损害并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生根据医嘱做好处理。做好各种记录。(八)易致过敏药物如青霉素、头孢菌素类等给药前必须询问有无过敏史检查皮试结果皮试阴性方可应用过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性门诊患者需同时标注在处方上如皮试阳性禁止应用并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异易引起过敏反应的药物也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时要经过双人核对用后保留安瓿。(九)对输液患者进行用药指导:①交代患者药物的不良反应及注意事项②用药时间门诊应明确告诉患者按时来治疗尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。(十)拔针前护士必须查对患者的液体瓶数确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。三、输血查对(一)血样采集查对.采血前须确认患者信息将专用标签贴于试管。.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型(含Rh血型)和诊断采集者签名。.抽血时如有疑问不能在错误的输血申请单和标签上直接修改应重新核对确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签。.医务人员将血样标本送至输血科并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。(二)发血取血查对.血型鉴定和交叉配血试验输血科工作人员要“双查双签”一人工作时要重做一次。.发血时输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型(含Rh血型)、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。发血后受血者血液标本保留小时以备必要时查对。.遇有下列情形之一一律不得发取:()标签破损、字迹不清()血袋破损、漏血()血液中有明显的凝块()血浆呈乳糜状或暗灰色()血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒()未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血()红细胞层呈紫红色()过期或其他须查证的情况。.对血袋包装进行核查:血站的名称及其许可证号、献血者血型(含Rh血型)、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。(三)输血查对.输血前检查采血日期血袋有无外渗血液外观质量确认无溶血、凝血块无变质后方可使用。.输血时由两名医护人员(携带病历及输血记录单)共同到患者床旁确认受血者手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者,并核对患者床号、姓名、住院号、血型(含Rh血型)、血液成分、血量核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。经二人核对无误后方可执行。.输血后再次核对医嘱及输血信息将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中并将血袋送回输血科(血库)至少保存小时按有关规定处理血袋。四、饮食查对(一)每日查对医嘱后核对床号、姓名及饮食种类。(二)对特殊治疗饮食、检查饮食护士应查对落实。五、手术查对(含介入或有创操作)(一)接手术患者时手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等填写手术患者交接记录单。(二)参加手术人员要据实认真填写《手术风险评估表》。麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。(三)查对无菌包外信息、M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》背面。(四)凡进行体腔或深部组织手术时术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等术前清点结束巡回护士必须复述一遍确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕需再清点复核一次并签字。清点物品数目不符时如不能确认物品未留在体内不得关闭体腔或交接班如已确认物品未留在体内手术者与手术护士须在《手术清点记录单》上说明并签字确认。(五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上由手术医师确认签字以便取出时核对。(六)手术取下的标本器械护士与手术者核对后术者在病理标本登记表上签字后专人送检并与病理科相关人员核对后分别签字。(七)用药与输血应按要求进行查对。(八)术前当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)并交由家属保管。六、供应室查对一、器械清洗查对制度、回收后的器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。、污染器械数量查对:污染器械接收时应对器械名称、规格、数量及性能。、每天清洗者要查对机械清洗技术参数每次清洗的物品与清洗程序应相符。、清洗效果查对:人工清洗器械时查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗清洗消毒器清洗物品时查对器械装载质量和程序选择是否正确。如:轴节完全打开器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无肉眼可见污物。、使用化学消毒剂必须查对监测的浓度湿热消毒时查对消毒温度与时间。二、器械包装查对制度、组装者和包装者双人查对:器械包装时由组装者负责准备包内所有的器械按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放确认合格后进行包装。双人签名。、待灭菌物品查对:装载物品时消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对再次核查物品密封完好性合格后进行装载灭菌。三、灭菌工作查对制度、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求装载方法是否正确灭菌方法的选择是否准确灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数检查正常后才启动灭菌器工作。、BD试验结果应消毒员与组长双人核对符合要求后方可进行灭菌工作。、每批次灭菌过程中消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、以及压力、温度和时间。、每批次灭菌结束后消毒员判断物理监测结果与发放人员共同核对物理监测结果以及包内、包外化学指示物结果符合要求后方可进行卸载。、灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包、植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。四、无菌物品查对制度、每批次灭菌物品进入发放区内发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散标签信息齐全方可进行灭菌物品的分类摆放。、接收一次性无菌物品时应查对外包装标识检验报告生产批号灭菌批号失效日期外包装质量。、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时必须查对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致以及包装质量。、发放无菌物品时必需双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后方可进行无菌物品的发放工作。、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。七、药剂科查对(一)配方前查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。(二)配方时查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(三)发药时实行“四查、一交代”:即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期查对姓名年龄交待用法及注意事项。八、检验科查对(一)采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。(三)检验时查对试剂、项目化验单与标本是否相符。(四)检验后查对目的、结果。(五)发报告时查对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科查对(一)收集标本时查对单位、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。(二)制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时查对科室、病区、姓名。十、影像科及放疗查对(一)检查时查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。(四)发报告时查对科别、病区、姓名。十一、其他其他科室应根据上述要求制定本科室工作的查对制度。十、死亡病例讨论制度、凡死亡病例均应在科内进行讨论一般要求在患者死亡后一周内完成特殊病例即时完成尸检病例待病理报告做出后一周内完成。、讨论应由科主任或医疗组组长主持科室(或医疗组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加必要时请医务科人员及分管副院长参加。、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍参加抢救的其他医师予以补充)本组上级医师(主治医师、主任医师)可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。、讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录讨论主持者须审阅、修改并签名。十一、病历书写基本规范与管理制度医务人员应严格按照《陕西省病历书写基本规范(年版)》及版《医院病案管理规定》要求书写病历。十二、值班与交接班制度一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位履行职责严禁擅离职守以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格科主任认可同意后方可独立值班。三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到上一班医师不得离开岗位。四、值班医师必须在下班前到达科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室做好床前交接了解危重病员情况。五、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置急危重症患者的观察、治疗和抢救急会诊急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等)以保证配合临床诊疗抢救需要。六、值班期间严格执行三线医师制一线医师必须在病区留宿二线医师接到通知后必须在分钟内到岗三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。七、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录并扼要记入交班本。八、每日晨夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医师报告并向经治医师交代清楚危重病员情况及尚待处理的工作。九、白、夜班交班记录分别由白班主管医师、夜班值班医师亲自书写项目齐全、字迹清楚、规范应用医学术语。、交班范围:新入院患者、危重患者、特殊患者、术前及术后三天内的患者。、对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班并继续严格执行《危重患者床旁交班制度》。十、值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录及相应的病程记录。十一、交班记录应重点突出即主要的病情、临床表现及相关处理急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情及处理、需密切观察的内容当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果术后三日内的患者应注明患者生命体征、有无并发症、刀口渗血、引流情况等。十二、病房主管医师轮转时必须与接班医师认真交接所分管患者并书写交接班病程记录。十三、坚持每日交班、不得遗漏。十三、新医疗技术准入制度医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。一、医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理(一)医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为:第一类医疗技术是指安全性、有效性确切医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切涉及一定伦理问题或者风险较高卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题高风险安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证需要使用稀缺资源卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。(二)新技术准入必备条件.拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目.拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件并具有相应的资质证明.医院伦理委员会审查通过.新技术承担科室及主要人员近年相关业务无不良记录.有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施.符合卫生行政部门规定的其他条件。(三)新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目首先需由所在科室进行可行性研究在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上经科室集中讨论和科主任同意后填写《医疗新技术申报审批表》(以下简称“审批表”)交医务科组织审核和集体评估。.拟开展新技术属一类技术的科室填写“审批表”向医务科申请由医务科组织审核和集体评估经分管院长批准后开展。.拟开展新技术属二类技术的由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估形成可行性研究报告提交医务科后个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审评审通过后由医务科向烟台市卫生局申报审批通过后开展。.拟开展新技术属三类技术按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。(四)所需提交材料开展二类、三类医疗技术时应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括:.医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况.开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案.该项医疗技术的基本概况包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等.开展该项医疗技术具备的条件包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案.医学伦理审查报告.其他需要说明的问题。三、新技术临床应用管理(一)新技术分级评估.新技术审批通过后由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家(至少包括同级别医院相关专业专家名)对新技术进行分级评估。.根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。()特级新技术是指国际领先、国内首例在国际医学领域产生重大影响的技术()国家级新技术是指国内领先在国内医学领域产生重大影响的技术()省级新技术是指省内领先在省内医学领域产生重大影响的技术()院级新技术是指在我院首次开展的技术。.凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。(二)新技术临床试用期质量管理.新技术临床试用期间(为期年)实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。.医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理由医务科负责具体工作组织专家进行跟踪评估并建立技术档案科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施,定期与医务科联系确保医疗新技术顺利开展新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价并及时记录及时发现开展过程的安全隐患或技术风险及时总结评估和提高。.医院对新技术实行档案管理新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。.新技术必须按计划实施凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。.中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括:()新技术开展总体进展情况包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等()新技术开展过程中的管理情况包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况是否存在违规行为及采取的措施等()提出下一阶段工作重点及应注意的问题。.结题总结新技术试用期结束后个月内由医务科组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。(三)暂停新技术临床试用的情况新技术临床试用期间发生下列情形之一的应当立即暂停新技术临床试用由医务科组织专家进行调查调查情况报医院质量管理委员会讨论以决定是否恢复临床试用。.发生重大医疗意外事件的.可能引起严重不良后果的.技术支撑条件发生变化或者消失的。(四)新技术临床试用期间鼓励政策.新技术临床试用期间对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术按照一定比例给予资金扶持和奖励。.新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结填写新技术评选申请表上报医务科参加医院年度评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审对其中非常有价值的项目授予奖励与职称晋升挂钩并向上级部门推介。(五)新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。违反本办法规定未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚并承担相应法律责任。十四、临床用血审核制度一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》确实掌握输血的各种指征。二、输血前准备工作(一)输血治疗前由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性征得其同意后在《输血治疗同意书》上签字并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时可只在第一次输血(血液制品)前签署《输血治疗同意书》但需向患方说明并注明以后输血(血液制品)时不再签署《输血治疗同意书》输注不同血制品时仍需按要求签署。(二)为提高输血安全率避免医疗纠纷的发生根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。(三)用血申报和发放时间:.手术用普通类成分(悬浮红细胞、病毒灭活血浆)于手术前小时预定非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。.洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀预订小时后发放临床。.机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血预订小时后发放临床。.RH阴性类的所有血液及成分预订小时后发放临床(急症酌情处理)。.需大量输血(超过ml)的择期手术的术前备血需提前小时申报计划以确保血液供应并由主治以上(包括主治)医师核准后签字。一次用血量超过毫升以上要履行报批手续由所在科室科主任签字后到医务科审批签字送输血科备血具体按《大量用血申请和审批制度》执行。(四)确定输血后由经治医师逐项填写《临床输血申请单》对空缺项目由当事医师至输血科补填。(五)每次输注任何血液制品(红细胞、血小板、血浆、冷沉淀)都应抽取备血标本(或有保留在输血科的天以内的备血标本)。由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本于每日:以前送交血库择期用血者需提前天(急症用血除外)。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。(六)每次输血前医务人员持处方到输血科取血。三、输血科发放血液时应附带《输血记录单》与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形应拒绝领用。输血后病房将《输血记录单》存入病历。()标签破损、字迹不清()血袋有破损、漏血()血液中有明显凝块()血浆中有明显凝块()血浆呈乳糜状或暗灰色()血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒()未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血()红细胞层呈紫红色()过期或其他须查证的情况。四、各科室从输血科取回的血液尽快输用不得自行储血血液出库后不得退回急症抢救患者应按需取血不得一次取回数袋放室温备用。五、临床科室的护士给患者输血前应认真检查血袋标签记录必须由二人对照病史卡记录严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间(有效期)无误后经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时应立即停止输血积极治疗抢救及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》一并及时送回输血科。六、出现输血不良反应时应立即停止输血积极治疗抢救及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》一并及时送回输血科。七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血合理用血并做好成份输血的宣教工作。十五、分级护理制度㈠确定患者的护理级别应当以患者病情和生活自理能力为依据并根据患者的情况变化进行动态调整。、具备以下情况之一的患者可以确定为特级护理:⑴病情危重随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者⑵重症监护患者⑶各种复杂或者大手术后的患者⑷严重创伤或大面积烧伤的患者⑸使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者⑹实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)并需要严密监护生命体征的患者⑺其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。、具备以下情况之一的患者可以确定为一级护理:⑴病情趋向稳定的重症患者⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者⑷生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。、具备以下情况之一的患者可以确定为二级护理:⑴病情稳定仍需卧床的患者⑵生活部分自理的患者。、具备以下情况之一的患者可以确定为三级护理:⑴生活完全自理且病情稳定的患者⑵生活完全自理且处于康复期的患者。㈡护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括:⑴密切观察患者的生命体征和病情变化⑵正确实施治疗、给药及护理措施并观察、了解患者的反应⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助⑷提供护理相关的健康指导。、对特级护理患者的护理包括以下要点:⑴严密观察患者病情变化监测生命体征⑵根据医嘱正确实施治疗、给药措施⑶根据医嘱准确测量出入量⑷根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施⑸保持患者的舒适和功能体位⑹实施床旁交接班。、对一级护理患者的护理包括以下要点:⑴每小时巡视患者观察患者病情变化⑵根据患者病情测量生命体征⑶根据医嘱正确实施治疗、给药措施⑷根据患者病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等实施安全措施⑸提供护理相关的健康指导。、对二级护理患者的护理包括以下要点:⑴每小时巡视患者观察患者病情变化⑵根据患者病情测量生命体征⑶根据医嘱正确实施治疗、给药措施⑷根据患者病情正确实施护理措施和安全措施⑸提供护理相关的健康指导。、对三级护理患者的护理包括以下要点:⑴每小时巡视患者观察患者病情变化⑵根据患者病情测量生命体征⑶根据医嘱正确实施治疗、给药措施⑷提供护理相关的健康指导。、护士在工作中应当关心和爱护患者发现患者病情变化应当及时与医师沟通。十六、危急值报告制度“危急值”是指当这种检验结果出现时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医师需要及时得到检验信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。“危急值”报告流程(一)检验科“危急值”报告流程检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行:.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常核查标本是否有错操作是否正确仪器传输是否有误。.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。.在确认检测系统正常情况下立即复检与质控标本同步测定有必要时须重新采样。.复检结果无误后对于首次出现“危急值”的患者操作者应及时与临床联系。分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员同时报告本科室负责人或相关人员。.检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。.检验科按“危急值”登记要求在《检验(查)危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区必要时应通知临床重新采样。.必要时检验科应保留标本备查。(二)心电图室“危急值”报告流程.检查人员发现“危急值”时在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人发具临时诊断报告必要时重新进行检查以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。.如“危急值”与患者病情不相符检查人员须积极主动及时与临床沟通或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。.在心电图室《检验(查)危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。.对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制报告有可靠的途径和规定的时间并为临床提供咨询服务。(三)医学影像科”危急值”报告流程.检查人员发现“危急值”情况时首先要确认检查设备是否正常操作是否正确在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下才可以将检查结果发出。.立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果核实患者基本信息同时报告本科室负责人或相关人员。.在《检验(查)危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。.积极与临床沟通为临床提供技术咨询必要时进一步检查保证诊断结果的真实性。(四)病理科“危急值”报告流程.病理科工作人员发现“危急值”情况时检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常操作是否正确。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果并在《检验(查)危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。.病理科必须在《检验(查)危急值报告登记本》上详细记录并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。.对原标本妥善处理之后保存待查。.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符应进一步对患者进行检查如认为检验结果不符应关注标本留取情况。必要时应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符应在分钟内结合临床情况采取相应处理措施同时及时通知病理科医师。三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作:(一)临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内应在报告单上注明“已复查”。(二)临床科室在接到检验科“危急值”报告时应备有电话记录。在《检验(查)危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。(三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房立即通知科主任或病区现场年资最高医师。(四)医师接报告后应立即报告上级医师或科主任并结合临床情况采取相应措施。(五)门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊一时无法通知患者时应及时向门诊部、医务科报告值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实。(六)接到“危急值”报告后分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。四、“危急值”项目和范围的更新:(一)临床科室如对“危急值”标准有修改要求或申请新增”危急值”项目请将要求书面成文科主任签字后交相应医技科室修订并报医务科备案。(二)相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改并将临床递交的申请存档保留。(三)如遇科室间标准、要求不统一提交医务科协商解决。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“危急值”报告登记本对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核(一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察确保制度落实到位。(二)“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。附件:“危急值”项目和范围附件:医技科室危急值报告登记本附件:临床科室危急值结果登记本附件:“危急值”项目和范围(一)检验科“危急值”项目及范围项目范围项目范围钾(血清)<mmolL>mmolLPLT(静脉血末梢血)<×L>×L钠(血清)<mmolL>mmolLPT(静脉血)<秒>秒氯(血清)<mmolL>mmolL淀粉酶(血清)>UL钙(血清)<mmolL>mmolLmmolL>mmolL淀粉酶(尿)>UL糖(血清)<mmolL>mmolL>mmolLPH(血气)<>肌酐(血清)>umolLPCO(血气)<APTT(静脉血)>秒PO(血气)<HGB(静脉血末梢血)<gL>gLHCO(血气)<>WBC(静脉血末梢血)<×L>×L氧饱和度<血培养阳性脑脊液涂片和培养阳性金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)阳性    (二)心电图“危急值”项目及范围.心脏停博.急性心肌缺血.急性心肌损伤.急性心肌梗死.致命性心律失常()室性心动过速()多源性、RonT型室性早搏()大于秒的心室停搏()频发性室性早搏并QT间期延长()预激伴快速房颤()心室率大于次分的心动过速()高度、三度房室传导阻滞()心室率小于次分的心动过缓(三)医学影像科“危急值”项目及报告范围:.中枢神经系统:()严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期()硬膜下外血肿急性期()脑疝、急性脑积水()颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)()脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过%以上。.严重骨关节创伤:()X线或CT检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形()多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸()骨盆环骨折。.呼吸系统:()气管、支气管异物()气胸及液气胸尤其是张力性气胸(压缩比例大于以上)()肺栓塞、肺梗死()一侧肺不张()急性肺水肿。.循环系统:()心包填塞、纵隔摆动()急性主动脉夹层动脉瘤()心脏破裂()纵膈血管破裂及出血.消化系统:()食道异物()急性消化道穿孔、急性肠梗阻()急性胆道梗阻()急性出血坏死性胰腺炎()肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血()肠套叠。.颌面五官急症:()眼眶或眼球内异物()眼球破裂、眼眶骨折()颌面部、颅底骨折。.超声发现:()急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者()急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者()考虑急性坏死性胰腺炎()怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血()晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快()心脏普大并合并急性心衰()考虑大面积心肌坏死(四)病理科“危急值”项目及报告范围:.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。.恶性肿瘤出现切缘阳性。.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。.送检标本与送检单不符。.快速病理特殊情况(如标本过大取材过多或多个冰冻标本同时送检等)报告时间超过分钟时。.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。十七、抗菌药物分级管理制度参照卫计委《抗菌药物临床使用指导原则》及我院《抗菌药物临床应用管理》相关规定执行。十八、信息安全管理制度根据卫计委《医疗质量管理办法(年版)》制我院相关管理制度。(一)总则为了保护医院信息系统安全促进医院信息系统的应用和发展保障医院信息工程建设的顺利进行特制定本规则。本规则所称的信息系统是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统(即现在医院建设和应用中的信息工程)。信息系统的安全保护是保障计算机及配套的设备、设施的安全运行环境的安全保障信息的安全保障医院信息管理系统功能的正常发挥以维护信息系统的安全运行。信息系统的安全保护重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。医院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。网络中心主管全院信息系统的安全保护工作网络中心工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。任何部门或者个人不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动不得危害医院信息系统的安全。任何部门或者个人不得利用上网计算机从事违反国家法律法规危害国家利益的活动不得危害国家信息系统的安全。(二)安全保护制度.信息系统的建设和应用应遵守医院信息系统管理规则、医院行政法规和其他有关规定。.信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由网络中心负责制定和实施。.网络中心机房应当符合国家标准和国家规定。.在信息系统设施附近营房维修、改造及其他活动不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业须事先通知网络中心经中心负责人同意并采取保护措施后方可实施作业。.信息系统的使用部门和个人都必须遵守计算机安全使用规则以及有关的操作规程和规定制度。.对信息系统中发生的问题有关使用部门负责人应当立即向网络中心工程技术人员报告。.在业务系统使用过程中如发现计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据应及时通知网络中心由网络中心予以确认解决。.在业务系统使用过程中如发现异常故障应及时通知网络中心对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由网络中心工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。各部门与个人不得私自变更网络连接扩大接入范围。.操作人员禁止更改计算机配置禁止做与业务无关的任何操作。在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件不得私自使用任何外部存储设备如软盘、U盘、外接硬盘等。不得将现有设备挪作他用。.不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动包括在网络上发布不真实的或是肆意诽谤信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的网络资源、不以真实身份使用网络资源或盗用IP地址等。.对违反本规则的用户停止其网络联接并给予严肃处理。情节严重者将提交司法机关处理。(三)安全监督.网络中心对信息系统安全保护工作行使下列监督职权。.监督、检查、指导信息系统安全维护工作.查处危害信息系统安全的违章行为.履行信息系统安全工作的其他监督职责。.网络中心工程技术人员发现影响信息安全系统的隐患时可立即采取各种有效措施予以制止。.网络中心工程技术人员在紧急情况下可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。(四)责任.违反本规则的规定有以下行为之一的由网络中心工程技术人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格或者停机:⑴违反信息系统安全保护制度危害网络系统安全的⑵接到网络中心工程技术人员要求改进安全状况的通知后拒不改进的⑶不按照规定擅自安装软、硬件设备⑷私自拆卸更改上网设备⑸出现问题未立即报告⑹有危害网络系统安全的其他行为。.违反本规则的规定有下列行为之一的由医院处以经济处罚:⑴在工作站进行与网络工作无关操作而造成危害的⑵私自拆卸、更改网络设备而造成危害的⑶向院外人员泄露口令密码而造成后果的.利用终端设备进行与网络工作无关的事导致病毒侵袭而造成损害的下列行为之一的由医院处以经济处罚并处以全院通报批评或停职检查:()造成设备损害处以所损坏设备价格十倍以上罚款()造成本站系统破坏处以元以上、元以下罚款。()导致病毒侵袭而造成全网瘫痪除予以严厉的行政处分外所造成直接经济损失的、间接经济损失的由个人负担直接经济损失的、间接经济损失的由所在科室部门负担。()在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全影响网络正常运行造成经济损失的由作业单位赔偿造成医院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。⑸执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的给予行政处分。(五)附则本规则下列用语含义:()计算机病毒:是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。()网络设备:指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。()网络设施:连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。()本规定的解释权由医院信息化办公室负责解释
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