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电子病历系统功能应用水平分级评价doc13271

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电子病历系统功能应用水平分级评价doc13271电子病历系统功能应用水平分级评价doc13271 电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 ,试行, 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一~为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展~逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系~制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 ,一,全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平~建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 ,二,使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。...

电子病历系统功能应用水平分级评价doc13271
电子病历系统功能应用水平分级评价doc13271 电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 ,试行, 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一~为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展~逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系~制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 ,一,全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平~建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 ,二,使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 ,三,为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南~引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 ,一,0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成~未使用联网的计算机系统。 ,二,1级:部门内初步数据采集。 1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据~这些数据能够在两台以上计算机之间共享~但数据共享过程需要手工操作,如移动存储设备、手工复制文件等,。 2.整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据~并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据,如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料~影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料,。 ,三,2级:部门内数据交换。 1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统~业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求: ,1,部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集,如药剂科 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 患者用药情况、药品库存情况等,~但各部门之间未形成数据交换系统~或者部门间数据交换需要手工操作。 ,2,部门内有统一的医疗数据字典。 ,四,3级:部门间数据交换~初级医疗决策支持。 2 1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式,如界面集成、调用信息系统数据等,获得部门外数字化数据信息~本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。 2.整体要求: ,1,实现部分医疗流程数据共享~可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。,例如~临床科室能够用信息系统处理医嘱~系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。, ,2,有多部门统一的医疗数据字典。 ,3,医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。 ,五,4级:全院信息共享~中级医疗决策支持。 1.局部要求:通过数据接口方式实现所有系统,如HIS、LIS等系统,的数据交换~提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。 2.整体要求: ,1,实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。 ,2,实现药品配伍、相互作用自动审核~合理用药监测等功能,提供临床诊疗 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、合理用药、临床路径等统一的知识库。 ,六,5级:统一数据管理~各部门系统数据集成~基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。 1.局部要求:各部门系统数据由统一的临床数据管理系3 统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。 2.整体要求: ,1,全院形成统一的临床数据管理系统~实现各部门系统数据的集成。 ,2,提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版~结构化方式存储病历记录~医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据,门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时~能够调取临床信息等数据信息。 ,3,实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。 ,4,电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。 ,七,6级:全流程医疗数据闭环管理~高级医疗决策支持。 1.局部要求:各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别,如条形码、磁卡、IC卡等,与数据采集~电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中~能够依据知识库提供审核功能~并及时向医护人员提供信息反馈和提示~减少医疗差错的发生概率。 2.整体要求: ,1,实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理~能够提供高级医疗决策支持。 4 ,2,形成全院跨部门的知识库,如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等,。 ,3,基本实现电子病历无纸化。 ,八,7级:完整电子病历系统~区域医疗信息共享。 电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上~能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合~并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。 四、评价方法 采用定量评分、整体分级的方法~综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。 对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面: 1.电子病历系统功能状态, 2.电子病历系统有效应用范围, 3.电子病历系统应用的基础环境。 ,一,局部功能状态评价。 1.评价项目:根据《电子病历系统功能规范,试行,》、《电子病历基本规范,试行,》等规范性文件~确定了医疗工作流程中的9个角色~37个评价项目,见附件1,。 2.局部功能状态评价方法:就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分~将两个得分相乘~得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加~5 即为该医疗机构电子病历系统评价总分。 ,1,电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求~确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容,评为某一级别必须达到前几级别相应的要求,。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态~确定该评价项目的得分。 ,2,电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容~分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例~所得比值即为得分~精确到小数点后两位。 ,二,整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况~按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求~将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。 五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法 综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况~确定该医疗机构电子病历应用水平的等级,见附件2,。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件: ,一,电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如~医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平~则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。 6 ,二,基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部基本项目功能~且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如~医疗机构电子病历系统达到第2级~则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的11个基本项目功能~且每个基本项目的评分均必须超过2×0.8=1.6分。 ,三,选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量,选择项目的有效应用范围超过50%即为达标,。例如~医疗机构电子病历系统达到第2级~则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中~至少有13个选择项目达标~且这13个选择项目评分均必须超过2×0.5=1.0分。 六、评价标准 具体内容见附件3。 本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。 附件:1.电子病历系统应用水平分级评价项目 2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求 3.电子病历系统应用水平分级评分标准 7 附件1 电子病历系统应用水平分级评价项目 项目序号 工作角色 评价项目 有效应用评价指标 1 病房医嘱处理 按出院患者人次比例计算 2 病房检验申请 按住院检验项目人次比例计算 3 病房检验报告 按住院检验项目人次比例计算 4 一、病房医师 病房检查申请 按住院检查项目人次比例计算 5 病房检查报告 按住院检查项目人次比例计算 6 病房病历记录 按出院患者人次比例计算 7 病房医疗知识库 按使用病房比例计算 8 患者管理与评估 按使用病房比例计算 9 二、病房护士 医嘱执行 按使用病房比例计算 10 护理记录 按出院患者人次比例计算 11 处方书写 按门诊处方数计算 12 门诊检验申请 按门诊检验项目人次比例计算 13 门诊检验报告 按门诊检验项目人次比例计算 14 三、门诊医师 门诊检查申请 按门诊检查项目人次比例计算 15 门诊检查报告 按门诊检查项目人次比例计算 16 门诊病历记录 按门诊人次数计算 17 门诊医疗知识库 按门诊科室数计算 18 申请与预约 按总检查项目人次比例计算 19 检查记录 按总检查项目人次比例计算 四、检查科室 20 检查报告 按总检查项目人次比例计算 21 检查图像 按有图像结果检查项目比例计算 22 标本处理 按总检验项目人次比例计算 23 五、检验处理 检验结果记录 按总检验项目人次比例计算 24 报告生成 按总检验项目人次比例计算 25 治疗记录 按治疗项目人次比例计算 26 手术预约与登记 按手术台次比例计算 六、治疗信息处理 27 麻醉信息 按手术台次比例计算 28 监护数据 按监护人次比例计算 29 血液准备 按输血人次比例计算 30 配血与用血 按输血人次比例计算 七、医疗保障 31 门诊药品准备与调剂 按处方数人次比例计算 32 病房药品配置 按出院患者人次比例计算 33 八、病历管理 病历质量控制 按出院患者人次比例计算 34 九、电子病历基础 病历数据存储 按已有记录时间考察 8 项目序号 工作角色 评价项目 有效应用评价指标 35 电子认证与签名 按系统数计算 36 病历数据访问控制 按系统数计算 37 系统灾难恢复体系 按系统数计算 9 附件2 电子病历系统应用水平分级评价基本要求 基本项目数 选择项目数 最低总评分 等级 内容 (项) (项) (分) -- -- -- 0级 未形成电子病历系统 1级 部门内初步数据采集 6 18/29 27 2级 部门内数据交换 11 13/24 60 3级 部门间数据交换~初级医疗决策支持 18 8/19 85 4级 全院信息共享~中级医疗决策支持 19 8/18 120 5级 统一数据管理~各部门系统数据集成 21 8/16 140 6级 全流程医疗数据闭环管理~高级医疗决策支持 24 6/13 170 7级 完整电子病历系统~区域医疗信息共享 24 6/12 210 注:选择项目中“18/29”表示29个选择项目中需要至少18个项目达标。 附件3 电子病历系统应用水平分级评分标准 项目项目 评价工作角色 业务项目 主要评价内容 评分 序号 代码 类别 1 01.01.0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 0 (1)在计算机上下达医嘱并记录在本地 病房医嘱处理1 01.01.1 1 基本 (2)通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 (有效应用按近 1 01.01.2 2 医嘱通过网络传送给病房护士 基本 3个月的出院患者 人次比例计算) (1)医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用 1 01.01.3 (2)能够获得药剂科的药品可供情况 3 基本 根据“评分标准(3)医嘱下达时能获得药品剂型、剂量,或检查检验项目中至少1类的提示 表”中各个级别1 01.01.4 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示,如药物知识提醒、药物相互作用等检查 基本 的要求,统计出(1)医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库 近3个月达到各(2)下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自1 01.01.5 5 基本 个级别要求病人动检查并给出提示 的人次数。计算(3)能够接收到处方点评的反馈 各级别人次数与(1)对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 病房医师 1 01.01.6 6 基本 全部出院病人数(2)下达医嘱时能够针对临床路径(指南)要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 比例。 (1)处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 1 01.01.7 7 基本 (2)能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 病房检验申请2 01.02.0 医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具 0 (有效应用按住(1)在计算机单机中选择项目,打印检验或检查申请单 院检验项目人次2 01.02.1 1 (2)可通过文件传输方式与其他计算机共享数据 比例计算) (1)从字典中选择项目,产生检验申请 2 01.02.2 2 (2)下达申请同时生成相关的医嘱 统计出近3个月 (1)下达检验申请时能够提示与项目相关的标本 达到各个级别要2 01.02.3 3 基本 (2)检验申请能传送给检验科室 求检验项目的人 次数。计算各级(1)下达申请时有适应症、标本、作用提示 2 01.02.4 4 别人次数与全部(2)检验项目来自全院统一检验字典 11 检验人次数比(1)检验申请数据有全院统一管理机制 2 01.02.5 例。 5 (2)下达申请时可根据诊断等信息和知识库(临床路径或指南)给出检验项目建议 (1)下达申请医嘱时,能查询临床医疗记录,能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审2 01.02.6 核并针对问 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 申请给出提示 6 基本 (2)可随时查看标本状态、检验进程状态 2 01.02.7 在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考 7 基本 3 01.03.0 未使用计算机传送检验报告或仅使用单机作为字处理工具 0 病房检验报告3 01.03.1 1 能通过磁盘或文件导入或查看检验结果 (有效应用按住 院检验项目人次3 01.03.3 能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告 3 基本 比例计算) (1)可获得检验科室报告数据 3 01.03.4 (2)医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 4 基本 统计出近3个月(3)查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断 达到各个级别要(1)检验报告来自全院统一医疗数据管理体系 求检验项目的人3 01.03.5 (2)查阅报告时,能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示 5 基本 次数。计算各级(3)对于危急检验结果能够及时通知 别人次数与全部(1)检验结果和报告各阶段的状态可实时获得 3 01.03.6 6 检验人次数比(2)可根据检验结果、临床路径(指南)、各种知识库提出处理建议 例。 3 01.03.7 7 能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果 4 01.04.0 医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具 0 病房检查申请 (1)在计算机单机中选择项目,打印检查申请单 (有效应用按住4 01.04.1 1 (2)可通过文件传输方式与其他计算机共享数据 院检查项目人次 (1)从字典中选择项目,产生检查申请 比例计算) 4 01.04.2 2 (2)申请检查同时生成必要的医嘱 统计出近3个月(1)检查申请能传送给医技科室 4 01.04.3 3 基本 达到各科各个级(2)申请时能够提示所需准备工作等内容 别要求检查项目(1)下达申请时能查询适应症、作用、注意事项 的人次数。计算4 01.04.4 (2)申请能实时传送到医技科室 4 各级别人次数与(3)检查项目来自全院统一字典 全部检查人次数(1)检查申请数据记录在统一管理机制中 4 01.04.5 5 比例。 (2)申请检查时,可根据诊断等信息和知识库(临床路径或指南)给出检查项目建议 12 (1)下达申请医嘱时,能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示 4 01.04.6 (2)检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约 6 基本 (3)检查执行状态可实时查看 4 01.04.7 能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告 7 基本 病房检查报告5 01.05.0 0 未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具 (有效应用按住5 01.05.1 能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像 1 院检查项目人次5 01.05.3 3 能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像 基本 比例计算) (1)能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像 5 01.05.4 4 基本 (2)能够显示测量结果参考范围 统计出近3个月查阅报告时,能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给达到各科各个级5 01.05.5 5 基本 出提示 别要求检查项目(1)检查结果和报告各阶段的状态可实时获得 的人次数。计算5 01.05.6 6 (2)可根据检查结果、临床路径(指南)、各种知识库提出处理建议 各级别人次数与 全部检查人次数5 01.05.7 能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等 7 比例。 6 01.06.0 手工书写病历或仅使用计算机单机作为文字处理工具 0 (1)能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存 6 01.06.1 1 (2)病历记录在本病房内能够检索与共享 病房病历记录(1)能够通过诊断、手术等条件检索病历号 6 01.06.2 2 (有效应用按出(2)能够获得护士的入出记录 院患者人次比例计(1)可使用计算机书写病历记录并在全院共享 算) 6 01.06.3 3 (2)书写病历的时限可设置并能提示 统计近3个月书(1)病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 写病历功能达到6 01.06.4 (2)病历记录能够全院共享 4 基本 各个级别的病历(3)可针对病历内容进行检索 数。计算各级别(1)病历书写有智能提示功能,可自定义病历结构与格式 病历数与全部出(2)提供插入检查检验结果功能 院人次数比例。 6 01.06.5 (3)可进行病历内容检索 5 基本 (4)病历数据与医嘱等数据全院一体化管理 (5)历史病历完成数字化处理并可查阅 13 (1)病历具有分块安全控制机制和访问日志 6 01.06.6 (2)有法律认可的可靠电子签名 6 (3)能够将临床路径(指南)有关内容自动融合到病历中 6 01.06.7 能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容 7 基本 病房医疗知识7 01.07.0 0 计算机中没有全院统一的医疗知识库 (有效应用按使7 01.07.1 个人或病房内有独立的知识库软件 1 用病房比例计7 01.07.2 具有医师、护士共享的科室医疗指南 2 算) 7 01.07.3 具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询 3 7 01.07.4 4 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库,内容包括规范、专业知识(药品、检验)等 基本 统计达到“评分 (1)可访问全院统一的,能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库 标准表”中各级7 01.07.5 5 (2)有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容 别要求的科室 数,计算各个级7 01.07.6 在医疗闭环信息监控中,能够提供问题对应的解释、处理建议内容 6 别科室数与科室7 01.07.7 能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库,包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等 7 基本 总数的比例。 8 02.01.0 0 没有用计算机实现患者管理 8 02.01.1 手工输入患者基本信息、住院记录,仅作为护士本地工作记录 1 8 02.01.2 病人管理与评估患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享 2 基本 (有效应用按使(1)从住院登记处接收患者基本信息,输入入院评估记录 用病房比例计8 02.01.3 (2)床位、病情信息、病历资料供全院共享 3 基本 算) (3)转科或出院时在系统中处理 (1)处理入、出院、转科记录时具有核对功能 8 02.01.4 4 统计达到各级别(2)可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 要求的病房数,病房护士 (1)入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理 并计算各级别病8 02.01.5 (2)具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能 5 房数与总病房数(3)书写入院评估时有智能模版 的比例。 8 02.01.6 有患者入出转、检查等跟踪 6 (1)能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等 8 02.01.7 7 (2)能够完成患者在医院内活动的闭环管理 9 02.02.0 护士手工抄写执行单,如药品单、输液卡等 0 医嘱执行(有效 应用按使用病房(1)手工输入医嘱,产生执行单 9 02.02.1 1 比例计算) (2)在本地记录医嘱和执行单数据 14 (1)能够接收医师下达的医嘱,同时支持手工增补医嘱 9 02.02.2 2 基本 统计达到各级别(2)医嘱或执行单供药剂科或收费使用 要求的病房数,(1)医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享 9 02.02.3 3 基本 并计算各级别病(2)执行单能够在医嘱执行操作后产生 房数与总病房数(1)医嘱执行记录全院共享 9 02.02.4 4 的比例。 (2)在执行中实时产生记录 (1)全院统一管理医嘱、执行记录,构成统一电子病历内容 9 02.02.5 5 (2)新医嘱和医嘱变更可及时通知护士 基本 (3)完成医嘱执行的闭环信息记录 (1)医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对 9 02.02.6 6 (2)医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对 基本 (3)对高风险医嘱执行时有警示 9 02.02.7 医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录 7 基本 10 02.03.0 手工书写护理记录,手工记录体征数据 0 (1)体征记录用计算机本地存储 10 02.03.1 1 (2)可打印、绘图相关文件,无网络共享 10 02.03.2 手工录入护理记录、体征记录并能够通过计算机网络供医师共享 2 (1)操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其他部门数据,体征记录供全院共享 护理记录(有效 10 02.03.3 (2)有详细的护理记录与嘱托、护理操作情况等记录 3 应用按出院患者人 (3)能够从护理记录产生医保和收费信息。 次比例计算) (1)护理记录可通过接口获取所需其他系统数据 10 02.03.4 4 基本 统计近3个月护(2)有护理计划模版并可按时间提醒 理记录达到各级(1)护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中 别的人次数,计10 02.03.5 (2)根据患者体征有自动的护理措施提示 5 基本 算各级别人次与(3)生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单(移动护理) 总出院人次的比(1)护理记录生成与临床路径(指南)相衔接,可与医师医嘱紧密结合 例 (2)具有分块安全控制机制和访问日志,以保障分组护理时信息的安全性 10 02.03.6 6 (3)有法律认可的可靠电子签名 基本 (4)系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估 (5)可以在医院统一医疗数据管理体系中调阅患者既往护理记录 10 02.03.7 护理记录书写时,可查询其他医疗机构相关病历数据和知识库数据 7 11 03.01.0 0 门诊医师 处方书写(有效手写处方或仅使用计算机作为文字处理工具 15 应用按门诊处方(1)在本地记录处方数据并打印处方 11 03.01.1 1 数计算) (2)可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据 (1)能够查询本科室历史处方记录 11 03.01.2 2 统计近3个月达(2)处方数据科室内部共享 到各级别功能的(1)能获取挂号或分诊的患者信息 门诊处方数,计11 03.01.3 3 (2)下达的处方供药剂科、收费使用 基本 算这些门诊处方(3)处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示 数与门诊总处方(1)下达处方能够全院共享 11 03.01.4 4 基本 数的比例 (2)有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示 (1)具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功 能并给出提示 11 03.01.5 5 基本 (2)对高危药品使用给予警示 (3)能够接收到处方点评的反馈 (1)书写处方时可跟踪既往处方执行情况 11 03.01.6 (2)就诊数据能够自动作为门诊病历内容 6 基本 (3)发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能 (1)能够查询和引用其他医疗机构的检查检验结果、处方数据 11 03.01.7 7 基本 (2)能根据院内外历史处方进行处方检查 12 03.02.0 手写检验申请单或仅用计算机作为文字处理工具 0 门诊检验申请 12 03.02.2 2 可从本科室共享的字典中选择项目,产生检查或检验申请 (有效应用按门 诊检验项目人次(1)检验申请能传送给医技科室 12 03.02.3 3 基本 比例计算) (2)下达申请时有多科室公用的项目字典支持 (1)下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示 统计近3个月门12 03.02.4 (2)申请能传送到医技科室 4 诊申请各项检验(3)项目字典是医院统一的字典 所达到相应级别(1)检验申请数据全院统一管理 12 03.02.5 5 的人次数,计算(2)下达申请单时,能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示 各级别功能实现(1)检验申请、标本情况能够随时跟踪 12 03.02.6 6 基本 人次与总检验人(2)具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 次比例 12 03.02.7 申请检验时,能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告 7 13 03.03.0 0 仅使用纸张检验报告 门诊检验报告 (有效应用按门13 03.03.1 可在计算机中查询到检验结果,但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果,人工导入 1 16 诊检验项目人次(1)有供全科共享的检验报告记录系统 13 03.03.2 2 比例计算) (2)检验结果数据通过文件或移动存储设备导入,但可在科室内共享 13 03.03.3 能查阅医技科室的检查和检验报告,查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统 3 基本 统计近3个月门(1)能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 诊各项检验报告13 03.03.4 (2)医师工作站中可查阅历史检验结果,可绘制变化图形 4 基本 所达到相应级别(3)能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断 的人次数,计算13 03.03.5 查阅报告时,能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示 5 基本 各级别功能实现(1)能获得完整的检验结果与报告,包括数据、图形、图像、趋势分析等 人次与总检验人13 03.03.6 (2)可随时跟踪检验进展情况和结果 6 次比例 (3)出现危急值时能够随时通知申请医师。 13 03.03.7 能够对比历史检验结果和其他医疗机构的检验结果 7 基本 门诊检查申请14 03.04.0 0 手写检查申请单或仅用计算机作为文字处理工具 (有效应用按门14 03.04.2 从科室预定字典中选择项目,产生检查申请 2 诊检查项目人次(1)下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要 14 03.04.3 3 比例计算) (2)检查申请能传送给医技科室 (1)下达申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断,具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 统计近3个月门14 03.04.4 4 (2)申请能传送到医技科室 诊申请各项检查(1)检查申请数据全院统一管理 所达到相应级别14 03.04.5 5 (2)检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约 的人次数,计算(1)下达申请时,能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示 各级别功能实现14 03.04.6 6 基本 (2)申请后可随时跟踪检查进展情况 人次与总检查人 14 03.04.7 7 申请检查时,能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告 次比例 15 03.05.0 仅使用纸张报告 0 门诊检查报告 (有效应用按门15 03.05.1 能够用计算机查阅检查报告或图像,但数据来自文件或移动存储设备方式 1 诊检查项目人次(1)计算机中可查阅检查报告或图像,数据来自文件或移动存储设备导入 15 03.05.2 2 比例计算) (2)检查报告与图像在科室内保存并共享 (1)能通过网络,利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告和图像 15 03.05.3 3 统计近3个月门(2)检查结果具有简单的是否正常提示 诊各项检查报告(1)在门诊医师站可查阅检查报告和图像 所达到相应级别15 03.05.4 (2)门诊医师站系统记录检查数据 4 基本 的人次数,计算(3)查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 17 各级别功能实现(1)检查报告和图像来自全院统一管理的数据 人次与总检查人15 03.05.5 (2)查阅报告时,能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检5 基本 次比例 查并给出提示 (1)在医师工作站能够跟踪检查过程和结果 15 03.05.6 6 (2)具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能,可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别 15 03.05.7 能够对比历史检查结果和其他医疗机构的检查结果。 7 基本 16 03.06.0 0 手工书写病历记录或仅利用计算机作为文字处理工具 (1)书写诊断、查体、用药等病历记录保存在本地 16 03.06.1 1 (2)病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用 (3)能打印病历记录并代替手工书写 (1)病历记录的内容可以在科室内共享 门诊病历记录16 03.06.2 2 (2)能够通过诊断条件检索病历号 (有效应用按门(3)书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 诊人次数计算) (1)书写病历记录并在全院共享 16 03.06.3 3 (2)书写病历时,可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息 统计近3个月书(1)病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 16 03.06.4 4 基本 写门诊病历功能(2)能够全院共享和进行内容检索 达到各个级别的(1)病历书写有智能提示功能,可定义病历结构和格式 门诊人次数。计(2)能提供插入检查检验结果功能 算各级别门诊人16 03.06.5 (3)可对病历内容检索 5 基本 次数与门诊总人(4)病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理 次数比例。 (5)历史病历完成数字化存储并可查阅 (1)病历具有分块安全控制机制和访问日志 16 03.06.6 (2)有法律认可的可靠电子签名 6 (3)能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中 16 03.06.7 7 能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容 基本 门诊医疗知识17 03.07.0 计算机中没有全院统一的医疗知识库 0 (有效应用按门17 03.07.1 个人或科室内有独立的知识库软件 1 诊科室数计算) 17 03.07.2 2 具有医师、护士共享的科室医疗指南 17 03.07.3 具备医院范围内统一的,满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询 3 统计达到“评分 17 03.07.4 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能,内容包括规范、专业知识(药品、检验)等 4 基本 标准表”中各级 18 别要求的医师(1)处方记录、检查和检验申请可传送到医院统一管理的临床数据库 17 03.07.5 数,计算各个级(2)下达处方时能够自动参考药品、检查、检验、过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容自动检5 基本 别使用的门诊科查并给出提示 室数与总门诊科17 03.07.6 在医疗闭环信息监控中,均能够提供问题对应的解释、处理建议内容 6 室数的比例。 17 03.07.7 7 能够实时获得其他医疗机构的联机知识库,包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等 基本 18 04.01.0 未用计算机登记或仅使用计算机作为文字或表格处理工具 0 申请与预约(有(1)在本地登记来检查患者的情况,代替登记本 18 04.01.1 1 效应用按总检查(2)登记记录可导出供其他系统共享 项目人次比例计18 04.01.2 2 科室内部应用检查预约与登记系统,数据仅在科室内部共享 基本 算) 18 04.01.3 可获取门诊、病房的申请与安排预约 3 基本 (1)能自动安排检查时间 统计近3个月接18 04.01.4 (2)可根据检查内容生成注意事项,并与临床沟通 4 收与处理申请预(3)检查安排数据可被全院查询 约达到各个级别18 04.01.5 5 能够提供全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理 功能的人次数, (1)能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态 计算与总检查人18 04.01.6 6 (2)可结合其他部门检查、治疗,安排、智能提示并动态安排检查顺序 次数的比例 18 04.01.7 支持获取医疗机构以外的检查申请并能够进行患者ID对照、诊疗项目对照,并能进行检查项目安排 7 基本 19 04.02.0 手工进行检查过程记录或仅使用计算机作为文字、表格处理工具 0 (1)检查记录使用计算机并保存在本地 检查科室 19 04.02.1 1 (2)能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用 检查记录(有效(1)有科室检查管理系统,信息仅在科室内使用 19 04.02.2 2 基本 应用按总检查项(2)能够与检查设备连接获取数据和图像 目人次比例计(1)能够提供检查数据和图像访问与查询工具,或能够为其他系统提供界面集成环境 19 04.02.3 3 基本 算) (2)记录检查结果时,具有自动判断知识库(如心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等) (1)所记录的检查数据、检查图像供全院共享 统计近3个月检19 04.02.4 4 (2)知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 查记录处理达到(1)检查结果、检查图像在全院有统一管理机制 各个级别功能的19 04.02.5 (2)可以长期存储记录 5 人次数,计算与(3)检查记录有安全访问管理机制 总检查人次数的(1)检查数据记录过程有查询和跟踪工具 比例 19 04.02.6 (2)检查全过程数据记录有智能化的核对与查错功能,具有防止患者、检查数据、图像不对应的自动核查策6 基本 略与手段 19 04.02.7 能够获取医院外部检查数据和检查状态,本科室检查记录和状态可传给外部系统使用 7 19 20 04.03.0 手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具 0 (1)手工输入检查报告并保存在本地 检查报告(有效20 04.03.1 1 基本 (2)检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用 应用按总检查项 (1)报告中部分内容来自检查科室的检查登记记录 目人次比例计20 04.03.2 2 (2)报告诊断返回本科室检查登记 算) 20 04.03.3 检查报告、检查图像供全院共享 3 统计近3个月检(1)能够产生结构化报告,根据诊断和模版书写报告 20 04.03.4 4 查报告处理达到(2)检查报告能够全院共享 各个级别功能的20 04.03.5 5 书写报告过程中有智能提示,检查报告内容有可定义格式与模板 人次数,计算与(1)报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他科室信息工具 总检查人次数的20 04.03.6 (2)具有法律认可的可靠电子签名 6 基本 比例 (3)检查报告有安全控制机制与访问日志 20 04.03.7 能够在报告书写时查询其他医疗机构的检查结果,并支持将外部检查申请的报告传送回申请者 7 基本 21 04.04.0 系统中不能够获取数字化图像 0 (1)能够从检查设备中获取图像,但仅在单机中记录 21 04.04.1 1 (2)图像可以通过文件或移动存储设备方式导出 (1)可通过网络获取检查设备图像 21 04.04.2 (2)图像数据能够在本科室系统保存并共享 2 检查图象(有效(3)检查图像能够与本科室预约与登记数据对照 应用按有图象结(1)检查图像能够供门诊或病房共享 果检查项目人次(2)检查图像可与门诊或住院的申请、患者基本信息对照 比例计算) 21 04.04.3 3 (3)具有检查工作清单 (4)能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成 统计近3个月检(1)检查图像供全院共享,提供符合DICOM标准的图像访问体系 查图象采集与处(2)能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整 理达到各个级别21 04.04.4 4 基本 (3)具有图像质控功能 功能的人次数,(4)具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 计算与有图象结(1)建立全院统一的图像存储体系 果检查项目人次21 04.04.5 5 (2)支持符合DICOM标准的图像显示终端访问数据 基本 数的比例 (3)有完整的数据访问控制体系,支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制 (1)图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理 21 04.04.6 6 (2)提供图像注释 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 记录并能够与临床科室共享 基本 (3)历史图像完成数字化处理 21 04.04.7 支持其他医院图像引入医院内部影像系统,本院图像可通过网络和标准的访问接口提供给其他医院使用 7 基本 20 22 05.01.0 未用计算机登记或仅用计算机作为文字处理或表格处理工具 0 (1)实验室接收检验标本时在本地计算机登记 22 05.01.1 1 标本处理(有效(2)登记数据可以文件或移动存储设备方式导出共享 应用按总检验项(1)接收标本时贴条码供实验室共享数据,有标本查重处理 目人次比例计22 05.01.2 2 (2)可实现标本登记并用于实验室内管理 算) (1)检验标本采集时依据申请数据 22 05.01.3 3 (2)使用机读方式标识标本 基本 统计近3个月检(3)标本在实验室检验过程各环节有记录 验标本处理达到(1)临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明 各个级别功能的22 05.01.4 4 (2)实验室与临床科室共享标本数据 人次数,计算与(3)标本采集和检验全程记录并在全院共享 总检验人次数的(1)标本字典、标本采集记录等数据在医院统一管理 比例 22 05.01.5 5 (2)标本采集可根据检验知识库进行核对,防止标本差错 22 05.01.6 能够提供与患者用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对,避免获得不正确标本 6 基本 22 05.01.7 支持获取本医疗机构以外的检验申请并能够接收这些申请对应的标本 7 基本 检验处理 23 05.02.0 0 未用计算机记录或仅使用计算机作为文字处理工具 (1)手工输入检验结果或用计算机采集检验数据 23 05.02.1 1 基本 (2)数据在本地记录,代替手工登记本 检验结果记录(1)计算机系统能够从检验仪器获得检验数据 (有效应用按总23 05.02.2 2 基本 (2)检验结果在实验室内共享 检验项目人次比(1)检验结果能够传送给临床科室 例计算) (2)有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能 23 05.02.3 3 (3)检验系统提供展现检验结果工具供其他系统进行界面集成或直接调用 统计近3个月检(4)对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换 验结果记录达到 (1)检验结果可在全院共享,可为医院其他系统提供检验数据接口 各个级别功能的23 05.02.4 4 基本 (2)出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示 人次数,计算与 总检验人次数的23 05.02.5 检验结果作为医院整体数据管理体系内容,可达到CDA标准L3 5 比例 (1)检验结果产生过程可随时监控,状态能够及时通知临床科室 23 05.02.6 6 (2)有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库,并能够提供相关提示 23 05.02.7 检验结果数据记录可区分院内与外院检验 7 24 05.03.0 报告生成(有效手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具 0 21 应用按总检验项(1)输入数据后在本地产生报告单 24 05.03.1 1 目人次比例计(2)可用文件或移动存储设备方式导出检验报告 算) (1)能根据检验仪器采集数据自动形成报告 24 05.03.2 2 基本 (2)产生报告单在检验科内共享 统计近3个月检(1)检验报告供全院共享 验报告处理达到24 05.03.3 3 (2)有检验结果是否正常的提示 基本 各个级别功能的(3)检验报告能够与临床检验申请自动对应 人次数,计算与(1)报告审核时有自动提示 总检验人次数的(2)报告数据可供全院使用 24 05.03.4 4 比例 (3)发出报告中有正常范围提示 (4)检验报告包括必要的数值、曲线、图像 (1)检验报告纳入全院统一数据管理体系 24 05.03.5 (2)能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断,可根据性别、年龄、诊断、5 基本 历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 (1)检验审核、结果状态能够与临床共享 24 05.03.6 (2)支持检验过程闭环监控 6 基本 (3)可实现患者历史检验结果分析 24 05.03.7 支持将外院检验申请的报告传送回申请者 7 基本 25 06.01.0 未用计算机登记和记录 0 (1)治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约、治疗数据 25 06.01.1 1 一般治疗记录(2)治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他系统共享 (有效应用按治(1)治疗科室有部门内管理系统 25 06.01.2 2 疗项目人次比例(2)申请、治疗记录等数据在科室内能够共享 计算) (1)治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享 25 06.01.3 (2)具有自动的预约提醒功能 3 统计近3个月各治疗信息处(3)可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 项治疗记录处理理 25 06.01.4 4 治疗记录数据可供全院访问,有数据交换接口 基本 达到各个级别功(1)治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系 能的人次数,计25 06.01.5 5 基本 (2)在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议 算与总治疗人次(1)治疗过程各环节可监控和记录 数的比例 25 06.01.6 6 基本 (2)对于高风险治疗有警示和必要的核查 25 06.01.7 可接收医疗机构外部的治疗申请,并能够将治疗记录传送回申请者 7 基本 26 06.02.0 手术预约与登记手工登记安排 0 22 (有效应用按手(1)手术室使用计算机记录手术安排 26 06.02.1 1 基本 术台次计算) (2)数据可通过文件或移动存储设备方式导出 (1)在手术室登记手术安排,信息供手术室其他环节使用 统计手术预约与26 06.02.2 (2)术后能够校正记录信息 2 基本 登记达到各级别(3)有已定义的手术名称表 功能的科室数,(1)在临床科室申请手术 计算与全部手术26 06.02.3 3 (2)手术室安排后信息与全院共享 基本 科室数的比例 (3)有全院统一的手术名称表、手术编码 (1)手术申请与安排记录供全院使用 26 06.02.4 4 (2)支持麻醉医师查看临床病历记录,能够提供手术准备、核对清单 (3)提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息 (1)手术记录数据与手术安排衔接,成为医院统一医疗记录管理体系内容 26 06.02.5 5 (2)根据检验结果和知识库,对高风险手术能给出警示 (1)具有对手术全过程显示与跟踪功能 26 06.02.6 6 基本 (2)手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容 (1)支持门诊、外院申请预约手术 26 06.02.7 (2)手术记录结果可供相关医院使用 7 (3)有患者ID对照功能 27 06.03.0 0 手工记录并绘制麻醉记录单 (1)采用计算机自动采集主要麻醉设备数据 27 06.03.1 1 (2)各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据,生成麻醉记录单 (3)麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用 麻醉信息(实现(1)麻醉机、各种监护仪、输液泵数据全部使用计算机自动采集和记录 27 06.03.2 2 比例手术台次计(2)麻醉记录单数据通过网络系统在手术室共享 算) (1)麻醉记录数据可供手术科室共享,病历、收费中均可引用麻醉记录数据 (2)提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成 27 06.03.3 3 统计近3个月麻(3)能够判断麻醉过程中出现的非正常状态,并在麻醉记录单和相关图表中显示 醉记录达到各级(4)能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现 别功能台次数,(1)麻醉记录供全院共享,提供其他系统数据接口 27 06.03.4 4 基本 计算与总台次数(2)可提供1种以上自动风险评分功能 的比例 (1)麻醉记录数据纳入医院医疗记录 27 06.03.5 5 基本 (2)在麻醉过程中出现危急生理参数时,根据知识库进行自动判断并给出提示 27 06.03.6 6 从进入手术室到麻醉恢复回到病房或离开医院,麻醉过程全程可进行记录和监控 基本 27 06.03.7 麻醉记录可供相关其他医院使用 7 23 28 06.04.0 手工记录并绘制、书写监护记录 0 28 06.04.1 1 监护仪数据可传输给中心站,数据可用文件或移动存储设备方式导出 监护数据(有效 (1)能够连续记录监护设备产生的主要生命体征数据 应用按监护仪估28 06.04.2 2 (2)数据在监护室存储,有中心监控系统 算) (1)监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成 28 06.04.3 3 统计达到各级别(2)监护过程的异常情况能够记录并报警 监护数据处理的(1)监护系统提供数据接口,能够将数据传送给全院应用 28 06.04.4 4 监护仪数量,计(2)能够提供1种以上风险评分功能 算与在用总监护(1)监护数据纳入医院医疗记录统一管理 28 06.04.5 5 仪台数的比例 (2)监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理,根据知识库提供评估分析并给出警示 (1)监护数据能够纳入并完善诊疗指南 28 06.04.6 6 基本 (2)具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库 29 07.01.0 0 手工记录血液来源或仅使用计算机作为表格处理工具 血液准备(有效(1)使用计算机记录血液来源、类型和可保障情况 29 07.01.1 1 应用按输血人次(2)数据通过文件或移动存储设备方式共享 比例计算) 29 07.01.2 计算机记录的血液来源、库存情况可通过网络供血液保障科室配血、发放使用 2 29 07.01.3 制定血液字典,通过提供查询工具使血液数据供临床科室共享 3 统计近3个月血(1)库存血液情况供全院共享 液准备处理达到29 07.01.4 4 (2)血库能够查询和统计住院患者血型分布情况 个级别功能的输29 07.01.5 具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具 5 血人次数,计算(1)血液记录全程可跟踪管理 与总输血人次的29 07.01.6 6 (2)可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适当调整手术安排 医疗保障 比例。 29 07.01.7 能够与机构外部血库交换和共享血液信息 7 基本 30 07.02.0 手工记录配血情况 0 配血与用血(有 效应用按输血人(1)使用计算机记录配血与血液使用、输血反应数据 30 07.02.1 1 次比例计算) (2)可通过移动存储设备或文件方式导出并共享数据 (1)在血库输入用血、配血数据、用血记录、输血反应数据 30 07.02.2 2 统计近3个月配(2)整个血库内各个环节共享数据 血处理达到个级(1)临床用血申请与血库共享 30 07.02.3 3 别功能的输血人(2)配血情况、用血记录在全院共享,供临床科室、收费部门使用 次数,计算与总30 07.02.4 临床申请用血、血库配血时,有与患者用血相关的信息提示,帮助医师完成血液配型工作 4 基本 24 输血人次的比(1)配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 30 07.02.5 5 例。 (2)能够查询到临床医疗数据、检验数据 (1)用血整个过程有完整记录 30 07.02.6 (2)系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节,出现不6 基本 符合安全条件时自动给出警示 30 07.02.7 支持与其他相关医疗机构交换血液库存数据、特殊血型配血数据、输血反应数据 7 31 07.03.0 手工处理处方 0 (1)使用计算机输入处方数据 31 07.03.1 1 基本 (2)数据通过文件或移动存储设备方式共享 (1)手工向计算机输入处方 31 07.03.2 2 基本 (2)在药剂科的调剂、配药、事后核查等工作中可通过网络共享数据 门诊药品准备与(1)可共享门诊医师处方数据 31 07.03.3 3 基本 调剂(有效应用(2)有处方剂量、给药方式的简单核查功能 按处方数人次比(1)有统一药品字典 例计算) (2)可获得门诊、其他科室的处方数据 31 07.03.4 (3)能够调用患者基本情况、体征、药敏数据 4 基本 统计近3个月门(4)能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查 诊处方处理达到(5)具有处方评价抽查、记录工具,对发生的用药差错能够记录 个级别功能的处(1)从全院统一医疗记录中获得门诊处方记录 方数,计算与总(2)有完善的药品使用核查处理功能 处方数的比例 31 07.03.5 (3)有药品使用管理记录,支持药品分级管理 5 基本 (4)药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示 (5)处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师 31 07.03.6 能够跟踪患者治疗周期的药品使用情况,能够调取既往药品使用数据进行药品使用核查 6 基本 31 07.03.7 能够处理外院处方,具有与其他相关医院共享电子处方功能 7 基本 32 07.04.0 手工处理药品准备信息 0 病房药品配置 (有效应用按出(1)使用计算机记录药品配置与调剂情况 32 07.04.1 1 基本 院患者人次比例(2)可导出数据供其他系统使用 计算) 32 07.04.2 2 输入的医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核查、统计等工作使用 基本 (1)可接收病房医嘱、处方 统计近3个月住32 07.04.3 (2)可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录 3 基本 院药疗医嘱处理(3)具有用药检查功能 25 达到各级别功能 (1)病房药品信息可供全院共享(字典、可供药目录、药品使用说明等) 的病人数,计算 (2)药剂科准备(集中摆药、配液等)过程有记录 与同期总出院病32 07.04.4 4 基本 (3)准备过程中有联机用药核查 人的比例。 (4)具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具,对发生的用药差错能够记录 (1)药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系 (2)可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识 32 07.04.5 5 基本 (3)药品检查能够利用诊断、检验结果,结合知识库提供比较全面的核查与提示 (4)处方点评结果能够反馈给临床医师 (1)药品使用过程闭环监控数据汇总管理 32 07.04.6 (2)对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库 6 基本 (3)能够根据临床路径(指南)进行药品的准备 (1)用药不良反应能够与院外管理机构沟通 32 07.04.7 (2)能够处理外部的处方 7 (3)住院药品配置能够参考住院前药品使用情况 33 08.01.0 没有使用计算机进行病历质量管理或仅用本地字处理工具管理 0 (1)有简单的终末病历质量控制记录程序,包括记录病历项目与格式缺陷、记录审查人员和时间等 33 08.01.1 1 (2)用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息 (1)具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力,以终末质控记录为主 病历质量控制33 08.01.2 (2)记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享 2 (实现出院患者(3)质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换 人次比例计算) (1)能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控 33 08.01.3 (2)可记录病历质控基本信息 3 基本 病历管理 统计近3个月达(3)质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换,初步实现过程质量控制 到各个级别功能33 08.01.4 具有按时限进行病历质控管理功能,可为医师、管理者自动提示病历书写时限 4 基本 处理的病历数,(1)病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目 计算与总出院病33 08.01.5 (2)能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容 5 人病历数的比例 (3)能够记录病历内容缺陷,包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等 具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能,包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要33 08.01.6 6 基本 的医疗记录 (1)支持对跨医疗机构病历信息阅读功能,为病历质控人员提供全面病历信息用于质量管理 33 08.01.7 7 基本 (2)支持跨医疗机构病历质量跟踪 34 09.01.0 电子病历基病历数据存储未在计算机系统中存储 0 26 础 (有效应用按照重点病历数据(病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方)可分别存储一个就诊周期(门诊存储34 09.01.1 1 已有记录年限考当天,住院存储一次住院) 察) 重点病历数据(病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方)可集中统一存储一个就诊周期(门诊 34 09.01.2 2 存储当天,住院存储一次住院) 按照评分标准表 (1)重点病历数据(病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方)可集中统一长期存储 中要求统计病历34 09.01.3 3 (2)可访问历史就诊记录 中各项内容存储 达到各级年限的(1)重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储 34 09.01.4 4 病历数,计算与(2)病历保存时间符合病历管理规范的存储要求 总病历数的比例 (1)全部医疗记录和图像形成统一管理体系,能够集中长期存储 34 09.01.5 (2)病历数据具有智能化的调用与传输机制 5 基本 (3)对于预约或已住院患者的全部医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能 (1)已将历史数据数字化 34 09.01.6 6 基本 (2)病历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作,具有动态智能高效调度机制 34 09.01.7 可记录和存储就诊患者在其他医疗机构医疗和健康记录并进行存储 7 基本 35 09.02.0 0 无电子身份认证 电子认证与签名35 09.02.1 各个系统有独立的身份认证 1 (有效应用按系 35 09.02.2 2 临床应用的电子病历系统(住院医师站、门诊医师站、护士站)有统一的登录与身份认证 统数考察:1、4、 35 09.02.3 重点电子病历相关系统(门诊、病房、检查与检验系统)有统一的登录与身份认证 3 6、7级以全部子 系统为基数;2、35 09.02.4 4 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证 3、5级以相关子重点电子病历相关记录(门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录)的最终医疗档案至少有一类可实现可35 09.02.5 5 基本 系统为基数) 靠电子签名功能 (1)所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名 统计各个需要独35 09.02.6 (2)重点电子病历相关记录(门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录)的最终医疗档案至少有一类可实6 基本 立认证系统达到现具有法律效力的第三方可信时间戳 相应级别要求的(1)全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名,如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查系统数,计算与35 09.02.7 报告等 7 基本 总系统数的比例 (2)医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳 36 09.03.0 无可分级的访问控制 0 病历数据访问控 制(按照有效应对重点电子病历数据(病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方)具有简单(按科室或按等级)的分级访问36 09.03.1 1 用系统数考察:控制,但无法指定具体访问者和访问时间 1--5级以相关子对重点电子病历数据(病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方)具有简单的分级访问控制,可指定访问的36 09.03.2 2 系统数为基数,起止时间 27 6、7级以全部子36 09.03.3 对重点电子病历数据具有访问审计记录 3 系统为基数) (1)对重点电子病历数据(病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方)具有指定访问者的访问授权机制, 能够控制访问时间范围 36 09.03.4 4 统计各个系统实(2)能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限,如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要现数据访问控制求使用权限,对特殊检查申请的权限等 达到相应级别要36 09.03.5 5 除重点电子病历数据的授权机制外,其他病历数据的访问也可提供简单的分级访问控制 基本 求的系统数,计36 09.03.6 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 6 算与总系统数的 比例 36 09.03.7 可接受院外经授权医师对病历记录的访问 7 基本 37 09.04.0 0 无灾难恢复体系 37 09.04.1 重点系统有独立的灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的1级以上 1 系统灾难恢复体 系(实现比例按 37 09.04.2 重点系统有独立的灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上 2 基本 系统数估算:1、 2、4、6级以相关 37 09.04.3 子系统为基数;全部系统有独立的灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上 3 3、5、7级以全部 子系统为基数) 37 09.04.4 重点系统有独立的灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上 4 统计达到各级要37 09.04.5 5 全部系统有灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上 基本 求的系统数,计 算与总系统数的37 09.04.6 重点系统有独立的灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上 6 基本 比例 37 09.04.7 7 全部系统有灾难恢复体系,业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上 基本 注:评价类型中标明“基本”的为“基本项目”,未标注的为“选择项目”。 28 抄送:国家中医药管理局~总后卫生部~卫生部有关直属单位~中华医学会~ 中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中国康复医学会。 卫生部办公厅 2011年10月 日印发 校对:胡瑞荣 30
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