经皮肾镜取石术后选择性不留置肾造瘘管的应用体会
经皮肾镜取石术后选择性不留置肾造瘘管的应用体会 【摘要】 目的 探讨经皮肾镜取石术(pcnl)后留置肾造瘘管的必要性。方法 选择70例肾及输尿管上段结石患者，进行术后无管化尝试。结果 70例患者皆一期取净结石，术中术后未出现严重并发症，17例患者术后应用止痛药，所有患者术后平均3天出院。结论 pcnl术后选择性不留置肾造瘘管是可行的，它能够减轻术后疼痛和不适感，缩短住院时间，减少住院费用。
【关键词】 经皮肾镜术 肾及输尿管 上段结石 无管化
随着微创技术的不断发展和应用，特别是腔内碎石设备的不断改进，经皮肾镜碎石取石术已成为治疗肾及输尿管上段结石的主要方法。但其术后是否需常规留置肾盂造瘘管引起了广泛争论，我们自2009年11月至2011年11月选择了70例患者进行术后不留置肾造瘘管的尝试，结果取得了良好效果，现报告如下:
一 资料和方法
本组共70例，男43例，女27例，年龄20~70岁，平均48岁。肾盏结石12例，肾盂结石33例，输尿管上段结石25例。结石单发56例，多发14例。结石总体积在2~6ml，平均3.5ml。集合系统分离0.5~3.5cm，平均2.5cm.所有患者术前皆经彩超、静脉尿路造影或泌尿系ct检查确诊，皆有经皮肾镜碎石取石术适应证。
患者的入选
标准
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:1、单通道 2、取石时间少于60分钟 3、术前肾功能正常，术中穿刺见尿液清亮，无发热脓尿感染
表
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现 4、输尿管上段结石无包裹，管壁无水肿 5、术中无严重出血或集合系统损
伤 6、肾皮质厚度大于1cm 7、无肾输尿管的先天畸形。
手术方法 选用椎管内麻醉或气管插管全麻。先取膀胱截石位，用肾镜或膀胱镜行患侧输尿管插管以行人工肾积水和防止结石下移。改俯卧位，垫高腰部，头低脚底，在b超引导下于第11肋间或12肋下缘肩胛下角线和腋后线之间经皮肾穿刺，成功后，置入穿刺导丝，先用塑料肾筋膜扩张器扩至16号，再用金属扩张器扩至24号，建立标准皮肾通道。在20.5号肾镜下采用第四代ems系统，用超声结合气压弹道方法击碎并取出结石。手术结束时常规行b超检查以确定无残石。置入斑马导丝，退出工作外鞘，观察通道是否有活动性出血，如有则用电凝止血，无出血则置入dj管，直视下拔除工作外鞘，缝合伤口，术毕。术后常规应用止血药及抗生素2~3天。
二 结果
所有患者皆顺利完成手术，未出现严重并发症，取石时间10~60分钟，平均30分钟。所有患者皆未输血。术后有17例患者应用双氯芬酸钠栓止痛。所有患者术后第一天复查彩超或腹部平片示无残石，结石取净率100%。术后无尿瘘及大出血等并发症。术后住院时间为2~4天，平均3天，取得满意疗效。
三 体会
随着技术的不断提高和碎石器械的改进，经皮肾镜碎石取石术因创伤小，术后恢复快，疗效好，已越来越被临床泌尿外科医师所重视和掌握，并已在各级医院广泛开展，但其术后常规放置造瘘管的
必要性一直受到质疑。1984年wickham最早提出无管化的概念。1986年winfield报道了2例患者在pcnl由于造瘘管未留置而发生尿外渗而导致住院时间延长。之后多数学者认为无管化pcnl富有冒险性。近年来由于pcnl技术的不断提高，留置肾造瘘管带来的不适感和较长的住院时间使无管化pcnl重新受到重视。我们选择了70例肾及输尿管上段结石结石患者，皆在b超引导下经皮肾穿刺建立标准通道，采用第四代ems系统进行碎石取石，手术顺利，术后复查无残石，未出现严重并发症。术后仅17例患者应用止痛药。所有患者术后平均三天治愈出院。我们认为经严格选择的病例，即单通道、取石时间短、无尿路感染、无严重出血等并发症、无肾输尿管畸形、肾皮质厚度大于1cm，肾功能正常，pcnl术后不放置肾造瘘管是可行的。它能够显著减轻术后疼痛及不适感，减少术后止痛药的使用，缩短住院时间，降低住院费用2，更进一步体现了微创技术的优势。但对于有以下情况者在无管化方面我们缺乏经验和不提倡:过度出血、需行2期手术(肾盂积脓、有明显残石)、术中发生并发症(穿孔等)、活动性尿路感染、有肾手术或体外冲击波碎石史、存在先天性尿路异常、血肌酐水平上升和孤立肾、手术时间较长(取石时间超过1小时)、存在明显尿路梗阻、术前应用抗凝药物、超过两个通道等3。同时对于完全无管化，即输尿管dj管和肾盂造瘘管皆不留置方面，我们也缺乏尝试和体会。
参考文献
,1, 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2011版 人民卫生出
版社
肾镜取石术后不留置肾盂造瘘管的疗效评价》 高小 ,2, 《经皮
峰等 外科杂志 2008年10月29卷第10期
,3, 《泌尿外科疾病的微创治疗》 主编 高振利 人民卫生出版社
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