中医整体护理病历
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中医整体护理病历书写规范
中医整体护理病历的特点和要求
中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下~采用中西医结合的护理方法~对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写~字迹清楚~页面整洁~各项填写齐全~不任意用符号代替文字~符合护理文件书写的一般规则。 一、入院评估表
,一,眉栏:
1(职业:如‚医师?~不能写‚医务?,工人应写‚煤炭工人?、
‚纺织工人?等。
2〃婚否:按患者实际情况填写~如‚未?~‚离异?等。
3(发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气~
如‚冬至?~‚立春?等~也可填发病季节~如‚春季?、‚夏季?
等。
4(入院诊断:中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。
(二,主诉及简要病情:
l(主诉:为首行~简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛
苦及持续时间。如:?上腹部疼痛1月余~加重3天。?发热~
咳嗽~头身痛1天。?右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2(简要病情:另起一行。
?本次发病的原因,诱因,:如感受风寒~饮食不节。
?主要症状:如精神萎靡~面色少华~腹痛~腰痛~纳呆等。 ,三,既往史。包括诊断十时间十是否治愈。
,四,过敏史:包括药物和食物~如对青霉素过敏。 ,五,四诊检查:在望、闻、问、切的理论指导下~全面评估患者整体情况~重点要了解与主证有关的情况~以利辨证
分析
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和提出护理诊断。各项内容~可选择打勾~若无合适的选择~请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据~因病重体重不能测量者~可填‚卧床?或‚免测?。
,六,辨证:通过简要病史、四诊观察及检查~确定其病因、病位、
病性,可在所列项目内选择打勾,。
二、住院评估表
为了掌握患者在住院期间的病情~必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问
题
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~及时采取相应的护理措施。具体要求
如下:
,一,记录时间:对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评
估~但有特护记录单的请注明~不需重复记录此表。新患者及
术后患者连续评估记录3天。一级护理患者每周评估2,3次~
二级护理患者每周评估1次。
,二,记录方法:只要求描述有问题的症状和阳性体征~如神志淡
漠~面色萎黄。
正常的项目可用‘/ ’表示。一呼吸、脉象不记次数~只描述
形态~如:呼吸困难~脉弦等。
,三,专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容~如外
科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内容。 ,四,当病情有变化时~随时评估记录~如患者体温突然超过39?~
可在其它栏内填上生命体征变化~并在护理记录单上提出P:体
温过高。I:采取冰袋冷敷降温。
三、护理诊断/问题项目表
根据患者人院评估和住院评估记录~参照
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
护理计划~按先
后、主次顺序~将患者的护理诊断,问题~列于。‚护理诊断,
问题项目表?上~并签名。
,一,护理诊断,护理问题,
概念:是指在全面了解息者有关情况,全身心的健康资料,
的基础上~以整体观念和辨证分析的理论作指导~归纳出需
要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的
健康问题。
要求:
1(护理诊断的顺序~可按马斯洛基本需要层次论进行排列~
优先解决生理需要~以后随着病情变化随时提出的新的护理
问题~均应记录于此表内。
2(护理诊断应表达完善准确~括号内说明诊断的依据、原因
等相关因素。
例:,1,饮食调养的需要,与发热、纳差有关,。
,2,自理能力低下,与年老气虚~喘息不得卧有关,。
,3,咳痰困难,与肺热壅盛~痰黄粘稠有关,。 ,4,潜在静脉炎的可能,与长期输液治疗有关,。 3(在书写原因时~不能有易引起法律纠纷的陈述。如:
皮肤完整性受损,与强迫体位~不允许定时翻身有关,
---------------------对
,与护士未及时翻身~组织受压有关,
-------------------错
4(护理诊断要有针对性~注意患者个体差异~掌握‚同病异护?‚异病同护?、‚因人、
因时、因地制宜’的原则。
5~护理诊断要体现动态性。阶段性~当病情转归时要及时制定新的护理诊断。
,二,护理评价
1(对每个护理诊断,问题实施相应的护理措施后~其结果和评价请按括号内标准(A.已解决~稳定,B(基本解决~有明显的改善和进步,C(变化不明显~稍有缓解,D(无进展~未解决,E(恶化,~选择相应的符号~填在表中的‚评价?栏内。 2(护理评价的记录~必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果~如护理诊断:体温过高,39?,~在住院期间可反复出现多次~其‚评价? 只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
护理记录是患者在住院期间~责任护士按照护理程序对患者实施护理措施~进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录~亦是评价是否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P=诊断,问题,~I= 措施~O= 结果。
,一,内容
1(一般项目:姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士~记录后签全名。
2(PIO记录力求简明扼要~省时省力。如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时~应写诊断名称,不写相关因素。如:腹痛拒按。第二次重复记录时~只写序号~不必写诊断名称。lI表明第一个护理诊断所采取的护理措施,已实施的~不是计划中的,。如:1(半坐卧位。2(遵医嘱针刺足三里、天枢穴~留针半小时~并记录护理措施后的效果。即‚IO?。如 IO:患者诉体位舒适~疼痛缓解、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者~等效果出现后再记。。
,二,要求
1(记录内容要及时。准确、具体~运用中西医医学术语描述。 2(记录简明扼要~实质性内容重点突出。要有系统地进行动态记录~应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证~提出新的护理诊断~制定新的护理措施。体现出辨证施护特点。 3(护理措施的内容必须具体~切实可行~真正落实到患者身上~不要有虚设的护理措施。
4(护理措施要体现‚急则护标~缓则护本或标本兼护?以及
‚因时因地因人制宜?的护理原则~突出中医辨证施护的特点。
5(记录应具有连贯性~能体现病情的动态变化~及护理工作
的连续性~实施的护理措施~应在记录中体现其效果。如原有
口腔局部溃疡~经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。
6(记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者设特护
记录者请记在危重病护理记录单内。一级护理患者每周记录2
,3次~二级护理患者每周记录1次~遇有特
殊病情变化随时记录。
五、健康教育单
,一,内容
健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教育的记
录~其内容包括:人院须知、病区环境、医护人员情况、所患
疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的。注意事项、自
我保健、饮食及出院指导等。
,二,要求1(宣教要及时~内容要符合患者和家属的需要~具有针
对性、科学性和可行性。2(采用通俗易懂的语言反复多
次地将具有中医特色的颐养知识~向患者及家属进行耐心
宣教~要反复多次进行健康教育~每次宣教后请记录日期~
并在相应的宣教栏目内打勾。
,三,护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况~能否复述~作
为考核护士宣教的效果。
六、出院评估表
,一,出院评估
出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体,全身心,护理
过程的总结~也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。
1(评估住院期间共提出护理诊断,问题,几个~有效解决几个~
现存护理问题是什么,
2、评估患者目前心理状态:稳定、焦虑、压抑等。
3(评估自理能力的程度。
4(评估患者对宣教了解的程度。
,二,健康指导
住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项内容。通过
健康宣教~教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须
遵循中医‚三因制宜?的原则~针对每个患者的不同特点~从
生活起居~情志调节~饮食调理~用药指导~特殊指导五个方
面提出简明扼要的指导内容~便于记录并积累资料~为护理科
研和教学提供素材。,详细指导内容需建立养生指导卡~在出
院前交给患者,。
实施整体护理书写的护理病历~必须经上级护师或护士长审阅
并检查其内容是否准确完整~护理措施是否切实可行~应用红
钢笔进行修改。