ICU护理常规

ICU重症监护护理常规 一、一般监护 1、专科疾病或手术后按专科护理常规护理。 2、特级护理,热情接待患者,做好患者、家属的健康教育和心理护理,保证患者安全。 3、持续心电监护,观察生命体征、心律、瞳孔、血氧饱和度等。动态监测血气和电解质,按需监测中心静脉压和有创动脉压。 4、根据评估资料拟定、修订护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,落实各项护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ,并在观察记录中反映出来。 5、持续低流量给氧、面罩给氧或机械通气。保持呼吸道通畅,做好人工气道的护理和呼吸机的管理,防止窒息、误吸。 6、使用微泵输入药物时,根据医嘱调整速度和药物浓度。 7、按需要监测血糖、尿糖和尿比重。记录各种检验数据及用药情况, 8、维持静脉输液和动、静脉测压管、引流管通畅,中心静脉置管和动脉测压管随时保持穿刺处敷料清洁、干燥。引流瓶定时更换,观察引流液性状和量,准确记录出入量。 9、晨、晚间护理每日2次,尿道口护理每日2次,翻身、叩背每2~4小时一次,加强肢体被动活动或协助主动运动。 10、遵医嘱做好肠内营养和静脉营养的护理,长期留置胃管、尿管者三周更换一次。 11、配合医师进行床旁气管插管、气管切开、深静脉置管、各种穿刺引流术、心肺复苏术等操作。 12、做好床单元终末处理,床单元随时处于迎接、抢救患者的备用状态。 二、呼吸道监护 1、根据患者的情况,采取不同的给氧方式,以确保氧疗效果。 (1)鼻导管吸氧:湿化后的氧气经鼻导管进入呼吸道,适用于轻度缺氧者。鼻导管插入深度为鼻尖到耳垂的2/3.若为气管插管或气管切开的患者,导管插入深度不应超过气管插管或套管的长度,以免刺激患者引起呛咳。吸氧浓度为:一般患者3~5L/min,慢性阻塞性肺气肿肺部疾病的患者给予低流量持续吸氧,流量为 1~2L/min。 (2)面罩吸氧:面罩置于患者的口鼻部,氧流量为6~8L/min。 (3)呼吸机辅助通气:适用于各种原因导致的呼吸功能衰竭,经一般吸氧不能纠正缺氧者。 2、给予呼吸道辅助疗法,促进肺功能恢复。 (1)抬高床头30o~45o或予半卧位,有利于膈肌运动,并可防止食物反流;腹部压力过高的患者抬高床头不应超过15o,以免增加腹部张力。 (2)雾化吸入Bid,定时翻身、拍背,以利肺部分泌物排出。 (3)根据病情给予体位引流,鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰、吹气球等。 3、预防和控制肺部感染。 (1)口腔护理Bid,减少上呼吸道的致病菌。 (2)吸痰前后需洗手,根据需要选用封闭式吸痰或开放式吸痰。 4、人工气道护理。 (1)向清醒患者解释人工气道的目的,做好心理护理。 、心率、心律、血压、(2)严密观察患者呼吸频率、呼吸节奏、呼吸动度、SPO 2 皮肤及黏膜有无紫绀等。 (3)保持呼吸道通畅,及时清除口咽部和气道内的分泌物。 (4)定时雾化,保持充分的湿化,维持呼吸机吸入气体温度32oC~35oC. (5)口咽通气道护理:①保持口咽通气道位置正确、固定、无移位。②保持口咽通气道清洁,定时向口咽通气道内滴入湿化液,或在口外用双层生理盐水纱布覆盖以对吸入气体进行过滤和湿化。③口咽通气道留置时间不超过48小时,必要时行气管插管或气管切开。 (6)气管插管护理:①准确记录插管方法、途径、深度、套囊充气时间、插管过程中及插管后患者病情变化及处理措施。②选择大小合适的牙垫,妥善固定导管,防止导管随呼吸运动上下滑动、移位、扭曲、咬闭、折叠,甚至吐管或自行拔管。③病情允许时头稍后仰,左右变换头位,避免颈部强直或咽喉部损伤。④保持牙垫、导管、固定的胶布清洁、干燥,及时清除口腔分泌物,做好口腔护理。 ⑤拔管后观察患者有无呼吸困难、咳痰困难、声嘶、咽喉痛等。 (7)气管切开护理:①妥善固定导管,保持导管位置中立,不前倾,不后仰。 ②保持导管及切口敷料干燥,观察切口分泌物量、性状、气味等,做好记录。③未使用呼吸机患者,用双层生理盐水纱布覆盖气管切开管口,保持湿化和过滤作用,也可使用人工鼻保持温、湿化。④拔管后观察患者有无呼吸困难,有无气管食管瘘和气管切开瘘形成。 三、各种引流管监护 1、观察要点: (1)观察病情变化:严密观察血压、脉搏、心率、呼吸、瞳孔、神志、尿量、大便颜色等变化,准确记录出入量,及时发现出血、感染、管道阻塞、水电解质紊乱等征兆。 (2)每日认真观察、记录引流管是否通畅,引流液的量、性状、色泽;观察是否与病情相符,发现异常及时与医师联系。 (3)观察体位与压力的改变,保证引流效果。 (4)观察引流管处伤口情况,有无发红、肿胀、渗血渗液等。 (5)行夹管试验及拔管后,均应观察患者有无不适,发现异常及时通知医师处理。 2、护理要点: (1)妥善固定:根据引流管的不同类型妥善固定引流管及引流袋,位置不可过低或过高,避免引流管移位、脱出,防止逆行感染。如有多条引流管应做好标记,以便辨认。 (2)预防引流管脱出:注意引流袋或管的长度适宜,防止患者活动、翻身时牵拉使引流管脱出。袋内引流液较多时及时倾倒,防止引流袋过重掉落导致引流管脱出。对意识不清的患者必要时采取约束措施,防止意外拔管。 (3)保持引流管通畅:根据需要定时挤压,避免引流管折叠、扭曲、受压,保持引流管通畅,如引流不畅需查明原因给予相应处理。 (4)保持引流系统密闭无菌:保持引流管及引流袋的密闭无菌,长期置管的患者定期更换引流袋或冲洗时,应严格遵守无菌操作原则(胃管除外)。 (5)测量并记录引流量:严格测量并记录引流液颜色、性状和量,发现与病情不符时及时通知医师处理。 (6)预防感染:保持置管部位的清洁,换药时严格采取无菌操作,防止感染, 3、健康指导 (1)告知患者留置引流管的目的、重要性、留置时间、配合方法,以消除其紧张心理,使患者积极配合治疗,早日康复。 (2)告知患者有不适症状及时报告医护人员,强调保护引流管的重要性,指导患者在翻身、活动时引流管放置的位置、固定方法,防止脱出。 (3)带管出院指导:指导患者如何保护引流管及引流袋,防止脱出;如何保持引流管通畅;防止感染等知识。 四、胃肠内营养监护 1、按保留胃管护理常规护理。 2、严格遵照医嘱配置肠内营养液,保证营养液新鲜。 3、鼻饲前检查胃管是否在胃内,有无胃潴留,若潴留量大于100ml,应考虑减量。若潴留物为咖啡色或血性,应停用鼻饲,告知医生,及时处理。 4、鼻饲前根据病情适当抬高床头;有人工气道者鼻饲前酌情打卡弗。 5、管饲方法: (1)推注法:主要用于经胃管喂养,不适用于经幽门后喂养,量宜小于200ml/次。 (2)间歇滴注:循环滴注,期间予以休息,经胃管管饲推荐使用。 (3)输液泵滴注:持续20~22小时内经输液泵滴入,常用于幽门后喂养。 6、首次管饲采用半浓度、小剂量,无不适后改为正常剂量浓度;经幽门后管饲最大速度不超过125ml/h。 7、预防代谢并发症:监测血糖变化,根据医嘱注射餐前胰岛素;糖尿病患者选用不增高血糖的营养制剂。 8、按时给予管饲,管饲后及时用温开水冲管,保持管道内清洁。 9、患者在管饲期间如发生腹胀、腹泻、呛咳、反流等应先暂停管饲,通知医生,给予处理。 10、鼻导管3~4周应更换一次,同时更换插管鼻腔。 五、胃肠外营养监护 1、输注前,检查营养液是否有混浊,在低于中心静脉插管远端迅速连接,防止空气混入。计算液体总量,调整输注速度,保证24小时匀速输注。 2、输注中,严密观察生命体征,注意有无发冷、发热、头痛、胸背痛、关节痛、呼吸困难、呕吐、皮疹等不良反应。动态监测血糖、尿糖、血脂及肝肾功能。 3、鼓励、协助患者在床上进行肌肉活动,以促进营养液的利用。 六、亚低温治疗监护 1、冬眠合剂可用全量或半量作肌肉注射、静脉注射,静脉滴注或静脉泵入,每4~8小时1次。以保持患者处于昏睡状态,四肢肌张力无增高,皮肤无毛孔收缩,无寒颤,生命体征平稳的最小剂量为佳。 2、用冬眠药物半小时后加用物理降温措施,同时减少被盖,降低室温。降温时以1小时下降1oC为宜。 3、低温期间24小时动态心电监护,观察意识、瞳孔、生命体征的变化,维持心率在60次/分,血压90/60mmHg以上。 4、低温期间做好人工气道护理,保持呼吸道通畅,防止院内感染。加强皮肤护理,勤翻身并按摩受压部位。 5、复温时,先停用物理降温措施,然后逐渐停用冬眠合剂,盖上被子,使体温自然回升。 6、复温速度宜缓慢,平均每4小时升高体温1oC,使体温恢复到371oC左右,整个复温过程持续12小时以上。