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溶栓治疗知情同意书.doc

溶栓治疗知情同意书

nan-生主宰
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《溶栓治疗知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

rtPA溶栓治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号根据您的临床症状、体征及CT检查结果,考虑您的脑部发生了严重的病变,医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。这种病变,是因您脑部的血流被血栓栓塞阻断所造成,有可能产生永久性的伤害。如果有方法可以快速溶解血栓,就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。rtPA,中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂,能够溶解血栓,目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会,可恢复到正常功能,您若使用这种血栓溶解剂将会增加复原的机会。但rtPA虽然是目前最好的治疗方式,它有一定的风险性:个使用这种血栓溶解剂的病人,约有个病人可能引起症状性颅内出血的风险,严重者也可能导致死亡(不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为、)。但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。您目前病情符合rtPA溶栓治疗条件,这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。但由于患者病情的关系及个体差异,施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血,及可能出现的其他医疗风险和不良后果,但在治疗后,我们将密切注意一切变化,并尽一切可能来防止并发症或意外的发生,但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免,一旦发生,医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗,但仍可能导致病人残疾甚至死亡。如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险,并同意该治疗和承担诊疗费用,请书面表明意愿并签字。谈话医生:年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果:注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。特别是脑出血、消化道出血。重者可致死亡。极少数患者出现药物过敏发应(寻麻疹、支气管痉挛、低血压)。极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓,并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。用药后可能疗效不佳或无效,病情仍可能继续加重,引起严重瘫痪,甚至死亡。可能引起致命的再灌注损伤及严重的脑水肿。溶栓后可再闭塞。在现有的医疗科学技术条件下,可能会出现其他不可预料或不能防范的并发症及不良后果。本人系患者(或授权委托人),医生已告之及时使用rtPA治疗的必要性、优缺点及可能发生的医疗风险,本人已充分理解。进行该治疗,并愿意承担相应的医疗风险、后果和费用。患者(或授权委托人)签名:患者近亲签名:与患者关系:年月日时分

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