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儿童-病史质量.doc

儿童-病史质量

卢jia女
2019-06-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿童-病史质量doc》,可适用于医药卫生领域

上海市三级儿童医院评审表单医政检查病案管理及病史质量组评审内容分值检查方法检查地点评审结果及扣分原因得分定期考核卫生部规定的个单病种(内科个单病种)评分方法:每个病种查份病史每个病种分按单病种检查表评判分值。()社区获得性肺炎(儿童、住院)ICD:JJJ不含新生儿及个月婴儿肺炎()新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)ICD:P()儿童血小板减少性紫癫ICD:D()儿童哮喘质量监测指标ICD:J()化脓性脑膜炎ICD:G病案室  定期考核卫生部规定的个单病种(外科个单病种)()小儿间隔缺损质量监测指标ICD:Q()先天性巨结肠质量监测指标ICD:Q()先天性髋关节脱位质量监测指标ICD:Q。评分方法:每个病种查份病史每个病种分按单病种检查表评判分值。病案室  病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名称由主治医师以上职称医师审核签字。抽份病案查病案首页疾病诊断、手术操作名称和签字医师资质。病案室  根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写管理制度和规范。入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确符合卫生部《病历书写基本规范》中医科室病史书写符合《中医病历书写基本规范》并有具资质执业医师签名及记录时间。查本年度份出院病史(疑难、危重和死亡)其中手术、非手术病史各份。按上海市病案质控中心病史检查表单评分。病案室  采用国际疾病分类ICD第二版与手术操作分类ICDCM(版)对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要手术操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定编码正确率≥。抽查份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性。病案室  电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以纸版打印记录为准符合《电子病历书写基本规范》要求中医科室电子病历符合《中医电子病历书写基本规范》要求。查份纸版打印病历是否符合《病历书写基本规范》要求。病案室  电子病历客观反应患者病情避免模版式粘贴。查纸版电子病历格式。病案室  患者住院指征明确诊疗行为规范诊疗计划适宜为患者提供同质化服务。查病史查住院指征明确、诊疗计划适宜。病案室  合理检查和安全用药规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。查病史查合理检查和合理用药及规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。病案室  严格按照病史书写要求准确及时记录诊疗过程并主动与患者或家属沟通。查病史按照病史书写要求准确及时记录诊疗过程有患方签署知情同意和委托书。病案室  出院指导内容全面包括出院后注意事项用药、营养、康复训练指导等信息。查出院病史健康教育处方内容包括出院后注意事项用药、营养、康复训练指导等信息。病案室  出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。抽内外科各例出院、转科病史查出院小结、转科录书写规范及有无康复指导的内容。病案室  每位出院患者有出院小结内容记录完整并能为社区治疗提供治疗建议。查份出院病史内容记录完整出院小结中包括治疗建议。病案室  对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)定期随访。查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。病案室  实施病情评估与手术风险评估制定手术治疗计划方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。查份手术病史:病情评估、手术风险评估的记录手术方案制定的完整性术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。病案室  完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。查手术病史术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。病案室  由主刀医师或一助在术前向患者监护人或亲属告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用及可选择的其他诊疗方案患方签署知情同意书。()抽份手术病史查术前知情同意书告知内容的完整性。()抽份病史查手术谈话医师的资质病案室  术中如因各种原因需调整手术方式的主刀医师或一助应及时充分告知监护人或亲属并签署知情同意书。抽份病史因各种原因如术中按冰冻病理诊断结果需要调整手术方式手术前向患者家属或委托人充分说明的同意签署记录。病案室  预防性抗菌药的选择无特殊原因使用一、二代头孢类药物并于术前(切皮前)小时内使用根据不同手术分别于术后、、小时内停止使用。查份出院手术病史抗菌药物使用情况(用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录)。病案室  手术主刀医师或一助在术后小时内完成手术记录(主刀医师签名)与术后首次病程录及时完整。查份手术病史中手术记录、术后首次病程录查看记录内容的及时性、完整性以及手术医师与助手签名。病案室  手术包括假体材料、器材植入记录变更术式理由、上级医师意见告知患方监护人或亲属术式变更情况以及术后诊断等。查份手术病史中假体材料、器材植入记录变更术式时上级医师意见告知患方监护人或亲属术式变更情况的记录以及术后诊断等。病案室  术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记入病史由手术医师或手术者授权医师开具医嘱。抽份出院手术病史查术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施、开具医嘱等诊疗相关内容是否规范。病案室  对手术离体组织做病理学检查明确术后诊断。查份出院手术病史离体组织病理学检查的报告单。病案室  病理报告与术后诊断不一致时需进行病例讨论结果有记录。抽份出院手术病史查病理报告与术后诊断不一致时是否有讨论记录。病案室  依照患者术后病情再评估结果拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。查份出院手术病史有无拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。病案室  有术后并发症的预防措施。是否有术后并发症的预防措施。病案室  手术计划方案中应明确是否需要分期完成手术。查份分次手术病史(在手术计划或方案中有明确需分期完成手术的记录)。病案室  由具资质的麻醉医师进行风险评估制定麻醉计划方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。()查份麻醉风险评估和计划方案。()查份高风险择期手术麻醉记录。()查手术安全核查记录。病案室  执行麻醉前访视及术后随访制度访视率。抽份手术病史查麻醉前、后访视记录。病案室  落实麻醉前与患方有效沟通告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案并签署知情同意书。查份手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。病案室  麻醉全过程记入病史麻醉单。麻醉意外、并发症处理及麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。()查份手术病史或麻醉单麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。()查份手术病史中麻醉效果,评定记录。病案室  严格掌握输血适应症。查份输血病史中输血适应症。病案室  严格执行输血前检验和核对按《临床输血技术规范》要求开展输血前检验包括:ABO(含献血员复查)、RhD血型鉴定抗体筛选试验输血感染性疾病免疫标志物筛查(ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等)。()查输血前检验和核对落实情况。()查份输血病史和输血申请单受血者输血前经血液传播病源体的检查达%。病案室  向患方告知使用血与血制品的必要性风险和利弊及其它可选择的办法。输血前患方签署“输血治疗知情同意书”签署率达。“输血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》要求书写。查份输血病史中患方知情同意签字率内容包括输血必要性、风险及利弊。查份输血病史中“输血治疗知情同意书”的书写规范情况。病案室        

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