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围生期TORCH感染的再认识3月.doc

围生期TORCH感染的再认识3月

丽莎舜
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《围生期TORCH感染的再认识3月doc》,可适用于医药卫生领域

围生期TORCH感染的再认识TORCH是一组病原体的总称主要包括弓形虫(TOX)、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)及其他病原体如梅毒、淋菌、人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、带状疱疹、微小病毒B等。围生期母体TORCH感染后多数自身症状轻微或无症状但可引起胎儿宫内感染导致严重后果。既往人们对围生期TORCH感染的认识存在一些误区和不足之处:如认为孕妇的再发感染不会导致宫内感染对孕妇进行普遍筛查且对筛查结果的解读和产前诊断的指征选择存在困难孕期感染的诊断和处理存在困难等。这些旧观念经过近年来的临床验证和试验研究得到了纠正和改进人们对TORCH感染的认识逐渐完善。本文重点论述围生期TOX、RV、CMV和HSV感染在诊断、筛查、防治等方面的认识新进展。母体感染与胎儿宫内感染的关系育龄妇女TOX、CMV、RV、HSVIgG血清阳性率年深圳地区为、、、(HSVI)、(HSVII)【】国外报道为~、~、~、。母体感染后仅部分胎儿发生先天性感染不同的病原体其宫内感染的发生率也不同其中CMV感染是最常见的宫内感染。国外报道宫内感染占活产新生儿比例为(万):CMV(~)万、HSV万、弓形虫(~)万、风疹<万国内无相关统计资料【】。TOX、CMV、RV宫内感染主要在孕期经胎盘传播而发生HSV宫内感染主要发生在经阴道分娩过程中孕期经胎盘传播较少发生。母体感染的类型和时间影响宫内感染的发生率。母体感染可分为原发感染和再发感染。原发感染指宿主初次感染感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原体。TORCH宫内感染在孕期母体原发和再发感染时均有可能发生。原发感染与再发感染相比较前者发生宫内感染的风险更大胎儿感染的程度更严重妊娠结局较差。但再发感染也不容忽视近年来再发感染时胎儿发生严重感染的报道不断增多。例如母体CMV原发感染时宫内感染的发生率为~生后有症状者占宫内感染的比例~再发感染时宫内感染的发生率为~生后有症状者占宫内感染的比例<。宫内感染的发生率随着孕龄增加而增加但感染发生的孕龄越早感染胎儿的损伤程度越严重。以RV为例严重感染可导致先天风疹综合征(CRS)CRS的发生率在妊娠~周感染为~周为~周为~~周为周后则为。 TORCH筛查围生期TORCH感染可导致严重后果但常因母体感染的临床表现不明显而被忽视。孕前抗体筛查可明确孕前免疫状态有助于区分孕期原发和再发感染以评估宫内感染的风险。对于活动性感染的妇女可指导其暂不受孕进行相应的抗感染治疗。抗体阴性的妇女可采取一定的保护措施来减少感染如孕前注射风疹疫苗CMV、HSV、TOX还没有疫苗但可采取一些卫生防护措施。我国已施行孕前TORCH筛查政策进行TOX、RV、CMV种病原体的抗体检测但没有普及孕期和新生儿筛查其卫生经济学效应目前尚无定论。世界各地的孕期筛查政策各不相同是否应该进行孕期筛查观点不一致。一些国家针对其中的一种或几种病原体进行孕期筛查如瑞士筛查RV、TOX奥地利、法国、意大利等筛查TOX以色列筛查CMV对初诊的孕妇进行抗体测定抗体阳性者进一步确诊、产前诊断抗体阴性者随诊孕期重复检测。孕期TORCH检查的对象应该是所有孕妇还是高危孕妇观点不一。孕期筛查可发现原发感染患者进而行产前诊断可减少严重感染患儿的出生但由于产前诊断价值的限制性使得筛查的价值受限。孕期筛查抗体阴性者需要加强防护多次复查监测抗体变化情况及感染情况。不论阳性或阴性的筛查结果都可能引起患者的焦虑心理。筛查的经济成本较高由于孕期TORCH感染率较低大多数孕妇没有发生感染由此导致的不必要的花费问题值得考虑需要衡量投入和收益比。存在感染高危因素、出现疑似感染症状和胎儿可疑异常的的孕妇TORCH感染的检出率较高因此有学者提出进行孕期选择性TORCH检查即针对高危孕妇进行抗体检测。选择高危孕妇进行检查将节省经济成本但会遗漏部分无高危因素、无症状的感染孕妇。丹麦、波兰、巴西等国家选择TORCH中的一种或几种病原体进行新生儿筛查采集新生儿血液进行IgM抗体检测初步筛查出宫内感染患儿以早诊断、早治疗、减少后遗症。是否应该根据我国的TORCH感染流行情况及经济情况制定符合国情的孕期及新生儿期筛查有待于进一步探讨。 母体感染的诊断原发或再发TORCH感染后大多数人呈亚临床感染无明显症状或症状轻微。感染的诊断不能仅依靠临床表现实验室检查是诊断的重要依据。在无症状感染的情况下实验室检查成为唯一的诊断依据。目前的实验室检查方法多样化包括IgM、IgG抗体及IgG抗体亲和力、病原体核酸、抗原检测、病原体培养等。血清学检查IgM、IgG抗体检测可初步确定母体的感染情况。以CMV为例:IgM()、IgG()表示从未感染IgM()、IgG()近期原发感染IgM()、IgG()既往感染。CMVIgM阳性是急性感染或近期感染的良好指标但除原发感染外CMVIgM阳性还与其他情况相关:病毒复活或再感染一些患者在急性感染期后~个月仍可检测到IgM假阳性结果常见在其他病毒感染(如微小病毒B、EBV等)时可出现假阳性结果【】。自身免疫疾病(如SLE、APS、RA等)经常与一些病原体感染的假阳性血清学结果相关。在无任何感染的临床证据情况下自身免疫疾病患者一些病原体的抗体滴度明显增加如CMV、RV、TOX、HIV、梅毒等。有多种不同的机制对IgM假阳性进行解释。以CMV为例一种机制认为患者的非特异和多克隆B淋巴细胞刺激激活产生CMVIgM的记忆细胞使之产生分泌CMVIgM另一种机制认为自身免疫疾病相关的自身抗体会干扰血清学检测【】。IgG产生后可存在数年或终生仅IgG阳性提示既往感染动态监测IgG由阴性转化为阳性即血清转化提示近期原发感染既往IgG阳性的患者抗体滴度增加提示再发感染。LgG抗体亲和力检查由于抗体产生和消失与感染有一定的时间延迟只进行IgM、IgG两项检测对感染类型和感染时间的判断不够准确联合IgG抗体亲和力可提高诊断的准确度。抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度亲和力指数(AI)是反映抗体亲和力的相对值。初始感染时因为初始的抗体来自于广谱的浆细胞克隆株抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力。既往感染、再激活或重复感染时抗体特异性高与抗原结合牢固为高亲和力【】。在不同病原体亲和力高低的定义标准不同代表的感染时间也不同。CMV感染时IgG亲和力低为近个月内的感染亲和力高为至少个月以前的感染。RV感染时IgG亲和力低为近周个月内的感染亲和力高为至少周个月以前的感染。TOX感染时IgG亲和力高可排除近个月内的感染。综合诊断孕期原发感染的诊断主要依靠血清转化即孕前抗体阴性的妇女在孕期检测血清IgM、IgG转化为阳性且水平升高IgG抗体亲和力低。对于孕前未行抗体检测的妇女孕期检测血清IgM、IgG阳性、IgG亲和力低提示近期感染但不能确定是否为孕期感染。孕前抗体阳性孕期出现IgG滴度的增加且亲和力高IgM或病原体核酸检测阳性诊断为再发感染。对于实验室检查发现的感染部分患者可追溯发现一些细微的感染表现对于确定感染的时间极有意义。 宫内感染的产前诊断母体确诊TORCH感染后根据感染的类型和时间可推断胎儿发生宫内感染的风险但不能准确地诊断胎儿宫内是否感染对胎儿标本的检测是必要的产前诊断依据。产前诊断的主要临床指征是母体原发感染和超声检查发现的胎儿异常再发感染是否进行产前诊断的意见不统一。有学者认为如果再发感染发生在妊娠早期仍应进行产前诊断尤其当超声发现胎儿异常时更应该进行产前诊断。胎儿病原体检查产前诊断的方法包括绒毛膜绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐带穿刺获取胎儿成分如绒毛、羊水、脐血等进行TORCH病原体检测以诊断宫内感染。羊水可进行病原体分离培养、PCR法检测核酸。羊水穿刺的最佳时间在CMV、RV为孕龄≥周且母体感染后≥~周TOX为孕龄≥周且母体感染后≥周。脐血穿刺的最佳时间与羊水穿刺相同脐血可测定病原体核酸、抗原、IgM及病原体分离培养等。不同病原体的羊水与脐血检测的诊断价值的对比评估表明羊水检测的敏感性和特异性高假阴性率低诊断价值明显优于脐血检测。CMV在胎儿体内的复制主要在肾小管上皮随胎尿排入羊水中羊水中病毒载量可反映胎儿感染的严重程度。年《先天性CMV感染指南》明确指出羊水PCR检测是确诊CMV宫内感染的最佳方法脐血没有额外的诊断价值脐血可用于评估预后而不是诊断目的【】。产前诊断穿刺操作需要承担一定的风险如宫内感染、妊娠丢失等。穿刺操作还有引起母胎之间TORCH传播的可能尽管这种可能性很小。围生期TORCH感染产前诊断的意义与血友病、染色体畸变等疾病的产前诊断的意义有所不同。宫内感染胎儿受影响的程度存在差异出生后仅部分患儿会出现临床表现其他的患儿没有受到明显影响。受目前水平所限产前诊断只能确定哪些胎儿发生宫内感染还不能明确辨别出哪些胎儿会发生病理改变。胎儿形态学检查实验室检查确诊的宫内感染胎儿如果超声检查有形态学改变往往预示着感染较严重、预后不良。常见的超声表现包括各种发育异常如侧脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、心脏畸形、肝脾大、肾盂扩张、腹水、宫内生长受限、胎盘增厚等。磁共振成像(MRI)能从不同层面和角度对胎儿进行全面精细观察是对超声的确认和补充。影像学检查安全无创但敏感性和特异性较差只有部分感染胎儿会出现可见的形态学改变不同的病原体感染及非感染因素如染色体异常、药物等可引起相同的改变。因此影像学检查只能起到辅助诊断的作用。对于超声及MRI发现的胎儿异常在排除其他原因后可进行TORCH检测寻找病因。 围生期TORCH感染的干预措施为了减少宫内感染缺陷患儿的出生终止妊娠是目前最有效的措施但孕妇因此丢失了胎儿。围生期TORCH感染可采取药物治疗预防或减少宫内感染对胎儿造成的影响。TORCH感染治疗的时机包括孕期和新生儿期不同病原体安全有效的治疗时机和治疗药物不同:CMV感染在新生儿期应用更昔洛韦治疗TOX感染孕期和新生儿期应用乙胺嘧啶磺胺嘧啶亚叶酸钙治疗【】HSV感染在孕期和新生儿期应用阿昔洛韦治疗RV感染无有效的治疗措施。经过多年的实践上述各种治疗形成了规范的方案在不同国家有差异。由于缺乏随机对照试验研究治疗的效果受到一定的质疑。还有很多新的治疗药物处于试验研究阶段。目前CMV、HSV、TOX还没有有效的疫苗只能采取一些卫生防护措施良好的卫生习惯可能降低感染的风险。CMV预防主要是尽量减少可能接触到儿童尿液和唾液的各种行为。预防HSV感染主要是避免不洁性生活、注意个人卫生。TOX预防措施包括改善卫生、饮食习惯如不食用生肉、不接触猫狗宠物等。风疹疫苗可有效预防RV感染对于RV抗体阴性的育龄妇女应在孕前接种疫苗接种疫苗后至少个月再受孕。广大妇产科医生应该重视TORCH感染知识的宣传普及。围生期TORCH感染引起的社会负担很重但普通人群对TORCH感染的认识不足。在孕前及孕期咨询时医生应该充分告知围生期TORCH感染的危害和风险以及预防措施以提高育龄妇女对TORCH感染的认识水平减少围生期TORCH感染的发生。

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