关节囊对第1 跖趾关节活动度影响的实验研究

关节囊对第1 跖趾关节活动度影响的实验研究 ??论著??关节囊对第跖趾关节活动度影响的实验研究陈大伟 李兵 俞光荣 周家钤 杨云峰 黄轶刚 荆志振 陈凯 【摘要】 目的 探讨关节囊对第跖趾关节活动度的影响为拇外翻矫形等涉及关节囊的相关手术提供临床参考。方法 采用例新鲜尸体足标本固定于自制生物力学加载支架用逐级定量的方法对第跖趾关节进行力学加载测量内侧关节囊紧缩前后第跖趾关节矢状面活动范围的变化。结果 内侧关节囊紧缩前第跖趾关节背伸畅??畅?、跖屈畅??畅?关节囊紧缩后背伸畅??畅?、跖屈畅??畅?。与紧缩前相比背伸减少畅??畅?跖屈减少畅??畅?矢状面总体活动范围减少畅??畅?配对检验显示差异有统计学意义畅。结论 各种矫正拇外翻畸形的手术对关节囊的缝合修复要适度避免过度紧缩术后要早期活动第跖趾关节以尽量恢复其正常活动范围。【关键词】 跖趾关节 关节囊 拇外翻 活动度 唱唱唱唱唱唱唱【】 畅??畅?畅??畅?畅??畅?畅??畅?畅??畅?畅??畅?畅??畅?唱畅 唱【】 唱作者单位 上海奉贤区中心医院外科陈大伟上海同济大学附属同济医院骨科李兵、俞光荣、周家钤、杨云峰、黄轶刚、荆志振、陈凯通讯作者俞光荣????中华临床医师杂志电子版年月第卷第期 临床上涉及第跖趾关节的各种手术都会不同程度地破坏其关节囊的完整性拇外翻手术在截骨矫形的同时往往需要对内侧关节囊进行紧缩处理但是过度的紧缩不仅会矫枉过正而且可能影响第跖趾关节活动度从而影响手术治疗效果也可能造成后期的继发性病变。本研究自年月至年月对例尸体足标本进行内侧关节囊紧缩前后第跖趾关节活动度的测量旨在强调关节囊缝合修复不合理造成的不良后果为临床涉及第跖趾关节相关疾病的外科干预提供参考。资料与方法一、实验标本采用膝下新鲜尸体足标本例同济大学医学院解剖教研室提供其中男足例女足例左足例右足例供体平均年龄畅岁岁。标本于?低温冰柜中冷冻保存实验开始前将标本置于室温下解冻。实验条件温度?相对湿度。标本统一保留外踝上方左右高度水平距胫骨近端去除皮肤、肌肉尽量保全拇长伸、屈肌腱的起点同时截断腓骨保留胫骨以便于固定。所有足标本经检查外观正常无小腿和足部肌肉、韧带和肌腱等软组织的病变并通过线摄片排除骨与关节的退行性变、骨折、畸形、肿瘤等骨性病变。二、实验方法畅实验原理本实验采取测量三维坐标值来计算空间位置改变的方法研究第跖趾关节组成骨的相对运动。根据刚体运动学原理以通过第跖趾关节中心的重垂线与实验加载台相交的点为原点建立三维坐标系图。以右足第跖趾关节为例轴即冠状轴向足外侧方向轴即矢状轴向前方向轴为垂直轴向上方向根据标本与坐标轴的位置关系绕轴右手螺旋的旋转方向为背伸反之为跖屈。测量标记点在加载前后两个运动状态下的坐标值通过求解非线性函数方程、矩阵转换计算出第跖趾关节的活动范围。畅具体方法实验开始前在足标本的第跖骨和近节拇趾分别选取个不共线的点置入枚大头针作为测量的标记点行线片检查确保置入位置能满足实验要求避免大头针误入关节间隙各标记点尽量远离且位于不同骨面。近、远节拇趾通过克氏针固定克氏针远端弯曲便于加载。第跖骨近端横穿一克氏针两端弯曲便于与加载台固定图。将足标本固定于自制生物力学加载支架图平衡加载以确定测量的初始位置。将足平放胫骨与水平面垂直拇趾水平伸向前方的位置作为测量的初始位置在此基础上进行加载测量。 实验首先用美国公司生产的三维数字化坐标仪精度畅对初始位置坐标值进行采集。然后在内侧关节囊未紧缩情况下对拇趾进行逐级定量加载使第跖趾关节在矢状面内产生背伸、跖屈运动。在加载过程中描绘加载端某一标记点矢状面内位移与砝码重量之间的位移唱载荷曲线图随砝码重量不断增加位 移曲线逐渐平坦当加载至曲线的平台期观察标记点坐标变化若内坐标值不再改变认为加载到极限。此时对第跖趾关节最大背伸、跖屈位置的各标记点坐标进行采集测量。所有标本的测量均由同一人用同一套测量工具完成。????中华临床医师杂志电子版年月第卷第期 在正常情况下的运动加载测量完成后对第跖趾关节内侧关节囊进行缝合紧缩。取内侧横切口长约畅切开皮肤及皮下组织暴露内侧关节囊采用号慕丝缝线对关节囊进行缝合使关节囊纵向紧缩进出针距各标本统一为为减少缝线切割共缝合道上下排列图。然后按前文所述方法测量初始位置和最大背伸、跖屈位置的标记点坐标值。 三、统计学处理根据实验原理编制相应运算程序同济大学生物力学研究所提供挂接软件计算出第跖趾关节活动度。用畅软件对数据进行统计 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果以均数? 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差珋?表示。用配对检验比较第跖趾关节背伸、跖屈活动度在内侧关节囊紧缩前后的变化有无统计学意义畅为差异有统计学意义。检验水准设为α畅。结 果通过对例尸体足标本的测量计算内侧关节囊紧缩前后第跖趾关节背伸、跖屈及矢状面总体活动度变化见表图。关节囊紧缩后第跖趾关节背伸减少畅??畅?跖屈减少畅??畅?矢状面总体活动范围减少畅??畅?。经配对检验显示差异有统计学意义畅。表 内侧关节囊紧缩前后第跖趾关节矢状面活动度变化比较珋?位置正常关节囊紧缩值值背伸 畅??畅?畅??畅?悙悙畅 畅跖屈 畅??畅?畅??畅?畅 畅矢状面畅??畅?畅??畅?悙悙畅 畅????中华临床医师杂志电子版年月第卷第期 讨 论一、拇外翻手术内侧关节囊紧缩的必要性拇外翻的发病机制决定了内侧关节囊紧缩的必要。远端软组织结构紊乱在拇外翻发生发展过程中起重要作用。外侧关节囊和拇收肌横、斜头及屈肌腱的挛缩导致拇趾外翻、旋前和第跖趾关节半脱位同时内侧关节囊的牵张不足造成第跖骨远端向内侧移位第跖骨和籽骨间发生半脱位以及附着于腓侧籽骨的跖间深横韧带瘢痕形成唱。年把这种第跖趾关节向外侧偏斜和关节半脱位伴随第跖骨向内侧偏斜的特有畸形称为拇外翻。认识到拇外翻发展过程中存在的远端软组织结构平衡紊乱年提出一种治疗拇外翻的手术方法即外侧关节囊切开、拇收肌离断、内侧骨赘切除、内侧关节囊唱强化缝合。年提出切除腓侧籽骨拇收肌联合腱移位至第跖骨内侧。年对手术进行改良保留腓侧籽骨后来这种改良的远端软组织手术方法被多位学者推崇并沿用至今。尽管之后又有很多临床报道对此进行改良内侧关节囊的切开及强化缝合方法多样但由于拇外翻发展过程中普遍存在着内侧关节囊被牵拉变长所以对内侧关节囊进行紧缩处理一直都是远端软组织手术的重要步骤之一。二、不可忽视的第跖趾关节活动度问题保证第跖趾关节的正常活动非常重要。第跖趾关节有足够的活动度才能保证行走的有效推进目前认为行走过程中第跖趾关节需背伸??。如果第跖趾关节活动受限会引起足部生物力学改变进而造成一系列严重后果如前足压力分布改变应力传递作用减弱关节周围应力增加由于肢体代偿产生的姿势性疼痛等。对拇外翻来说减少关节活动受限是纠正拇外翻的原则之一。拇外翻手术矫形同时应尽可能减轻疼痛减少第跖趾关节活动受限矫形不是根本减轻疼痛、减少关节活动受限才是最终目的。关节囊的缝合修复影响第跖趾关节活动。尸体研究方面等对例膝下尸体足标本其中例存在明显拇外翻施行远端软组织手术联合近端截骨用垂直负荷作用于胫骨模拟负重情况在此条件下进行摄片测量手术前后第跖趾关节活动度术前矢状面总体活动范围畅?其中背伸畅?、跖屈畅?术后矢状面活动范围减少畅?背伸减少畅?跖屈减少畅?例无拇外翻足标本矢状面活动范围减少畅?例拇外翻足标本减少畅?。他们认为第跖趾关节活动度的丢失与拇外翻 畸形的矫正程度拇外翻角、跖间角变化无关在不排除 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 量小的情况下更倾向于认为活动度的丢失与关节囊缝合修复有关。等对例正常尸体足标本内侧关节囊进行缝合时使第跖趾关节处于最大背伸、跖屈及中立位前两种情况下缝合后的关节活动度丢失较多。临床治疗方面多位学者对拇外翻患者施行远端软组织手术联合截骨手术短期随访均发现第跖趾关节活动度不同程度地下降。唱等报道远端软组织手术联合第跖骨近端截骨术后随访个月矢状面总体活动范围由?减少至?减少了?。等对位患者例拇外翻足施行近端新月形截骨联合远端软组织手术术后年随访第跖趾关节矢状面活动范围由术前的?减少到?短期随访期间只有的患者对第跖趾关节活动感到满意。三、本实验的临床意义与不足关节囊对第跖趾关节活动度有较大的影响而目前国内还缺乏类似的基础研究和临床报道对拇外翻矫形术后第跖趾关节活动受限的问题也没有足够的重视。拇外翻等相关手术操作会涉及内侧关节囊的切开若缝合修复不合理势必会造成第跖趾关节活动度丢失过度紧缩还可能引起术后拇内翻畸形从而影响手术治疗效果。手术治疗拇外翻的初始目的之一便是最大限度地恢复第跖趾关节活动范围术后第跖趾关节的活动情况直接影响到患者对手术的满意程度。本实验进行的研究充分表明内侧关节囊紧缩会减少第跖趾关节活动度因而足踝外科医师处理关节囊时有必要对此加以重视避免过度紧缩。本实验有很多不足之处。由于尸体来源困难所以实验仅采用例正常足标本进行研究如样本数量足够大选取相关拇外翻足标本综合模拟相关手术操作可能实验结果更有说服力。但本实验是对第跖趾????中华临床医师杂志电子版年月第卷第期 关节活动度进行的一系列研究之一在关节囊紧缩实验结束后还要进行跖腱膜离断为了不对后续实验造成较大影响本实验不能完全模拟拇外翻手术仅对第跖趾关节的内侧关节囊采用了单纯的缝线紧缩这样实验后可拆除缝线使关节囊复位进行后续测量。正常足的第跖趾关节多存在拇外翻角小于?的轻度外翻本实验中对关节囊紧缩时针距选用出于实验实际考虑并参考相关文献如使第跖趾关节统一紧缩至某一角度可能更合理。另外尸体标本毕竟有别于活体研究但关节囊只是影响第跖趾关节活动度的因素之一临床上也很难收集到由同一医师对不同患者进行其他相同操作而对关节囊进行不同处理的相关资料。尽管有诸多不足我们认为实验已取得期望的结果说明了想要说明的问题。因为实验的目的在于强调关节囊的合理修复关节囊处理不恰当会影响手术治疗效果降低患者满意度。如过度紧缩使第跖趾关节背屈不能达到??会造成远期一系列生物力学影响。关节囊的紧缩处理固然基于拇外翻发病机制但紧缩要适度为减少术后第跖趾关节活动度丢失早期活动第跖趾关节也很重要。四、相关临床 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 关节囊的缝合要注意远端软组织之间的平衡。排除跖腱膜和内在肌的过度紧张关节囊的不对等缝合可能造成背伸、跖屈的丢失程度不同应尽可能减少背伸丢失。关节囊的去除程度以使第跖趾关节处于中立位为参考避免过度内翻缝合内侧关节囊时也应尽量使第跖趾关节处于中立位。伤口加压包扎时依然要维持第跖趾关节中立位使第、趾间保持适度的间隙。术后应连续保持第跖趾关节中立位周可使用胶带、夹板、石膏等进行固定。避免前足负重周可采用足跟负重。推荐术后早期活动第跖趾关节避免造成持久功能受限一般术后周开始主动和轻度地被动活动唱。综上行拇外翻手术时对关节囊的缝合修复要适度应尽可能平衡远端软组织结构避免过度紧缩术后要早期活动第跖趾关节。合理修复与早期活动同样重要。参 考 文 献 唱 唱 唱 俞光荣陈大伟李兵等第跖趾关节活动度和籽骨运动的实验研究中华外科杂志唱 唱 唱 唱 .