中西医结合内科学__主治复习

中西医结合内科学__主治复习 内科学 第一单元 呼吸系统疾病 克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证) 炎的主要致病菌 1、中医病机:外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比肾气虚衰 例高90% 2、表现:咳嗽、咯痰、喘息或气促。 (3)支原体肺炎 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发(4)真菌性肺炎 复?肺气肿 (5)肺炎衣原体肺炎 每年发病累计3个月并连续2年或以(6)非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺炎 上。 2、病理 3、分期:颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解肺炎链球菌肺炎病理改变分期: 期 充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期 4、西医治疗 (二)中医病机:病位在肺，与心、肝、肾关系 急性发作期首要治疗是――控制感染? 密切 β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类 (三)表现: 5、中医治疗 1、细菌性肺炎 风寒犯肺――三拗汤加减 (1)肺炎球菌肺炎: 风热犯肺――麻杏石甘汤加减 起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰 痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤 呼吸困难?休克肺中毒肺 痰热郁肺――桑白皮汤 肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音 寒饮伏肺――小青龙汤 并发症少见 肺气虚――补肺汤 (2)葡萄球菌肺炎 肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤 高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症? 肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸 循环衰竭 二、支气管哮喘(哮病) 两肺散在湿啰音 1、发病机制: 并发症:单个或多发性肺脓肿?气胸或脓胸 (1)体液和细胞免疫共同介导 (3)克雷伯杆菌肺炎 (2)气道慢性炎症――哮喘的本质 起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，(3)气道高反应性――共同病理生理特征 呼吸困难紫绀 (4)胆碱能神经功能亢进 可有典型的肺实变体征 2、中医病机 并发症:单个或多发性脓肿;败血症，甚休克 宿根――宿痰伏肺 (4)军团菌肺炎 病变脏腑:病位在肺，与脾、肾、肝、心密轻者流感症状，早期可有消化道症状 切相关 急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与3、表现 脉搏不成比例 特征:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 并发症:早期多系统受累是本病的特点 持续状态:哮喘持续24小时 2、病毒性肺炎 发作时X线:可见两肺透光度增加 阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫绀，嗜4、西医治疗 睡，精神萎靡 (1)β2受体激动剂――首选 严重:呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音， 沙丁胺醇，特布他林;丙卡特罗，沙美特罗，三凹征 福莫特罗 并发症:少见 (2)茶碱类(氨茶碱)――抑制磷酸二酯酶，3、支原体肺炎 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症毛清除功能、抗炎和免疫调节。 状 (3)抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大 体 4、真菌性肺炎 (4)激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的(1)肺放线菌病 生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成 起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰 5、中医治疗 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒” 寒哮――射干麻黄汤 贫血、消瘦、杵状指 热哮――定喘汤 并发症:脓胸和胸壁瘘管 肺虚――玉屏风散 (2)肺念珠菌病 脾虚――六君子汤 支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽，点状白膜; 肾虚,肾气丸或七味都气丸 肺炎型:咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽) 样芳香味 (一)病因病理 并发病多发性脓肿 1、病因 5、肺炎衣原体肺炎 (1)细菌性肺炎:链球菌;葡萄球菌;克雷伯 表现轻，咽痛，干咳，可持续数月 杆菌;军团菌 6、非感染性肺炎 1 (1)放射性肺炎 (3)腺癌 刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重 (4)细支气管,肺泡癌 放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着 (5)大细胞癌(大细胞未分化癌) 并发症:肺动脉高压和肺源性心脏病 (6)鳞腺癌 (2)吸入性肺炎 (二)诊断 咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气 早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血 急 中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静 急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音 脉阻塞综合征 (四)治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺 晚期，恶病质 炎的首选 诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学1、细菌性肺炎 检查 (1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G 六、慢性肺源性心脏病(心悸，肺胀，喘证，水(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉肿) 素或头孢菌素 (一)病因 (3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+ 最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺氨基糖苷类 气肿 (4)军团菌肺炎――首选红霉素 (二)表现 2、病毒性肺炎――抗病毒 1、代偿期:慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹悸气短乏力 诺酮类 2、失代偿期:急性呼吸道感染为最常见的诱因 4、真菌性肺炎――抗真菌 缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素 症状 6、非感染性肺炎 体征:肺动脉高压和右室增厚的客观征象 (五)中医治疗 主要并发症:肺性脑病、上消化道出血、 邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮 酸碱平衡失调及电解质紊乱、休 痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤 克、DIC 热闭心神――清营汤 七、慢性呼吸衰竭(喘证，喘脱，闭证，厥证) 阴竭阳脱――生脉散合四逆汤 (一)病因 正虚邪恋――竹叶石膏汤 最常见的――慢性阻塞性肺疾病 四、肺结核(肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，(二)中医病机 虫疰) 病位在肺，与脾、肾、心关系密切 (一)病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死 本虚标实:本虚:肺脾肾心虚;标实:痰浊， 三种病理变化多同时存在 瘀血，水饮 病理过程:表现为破坏与修复同时进行 (三)血气分析 (二)中医病机:病位在肺，与脾肾关系密切， I型呼衰:PaO2<60, PaCO2?40 也可涉及心肝 II型呼衰:PaCO2,50 和(或)PaO2<60 (三)治疗 代偿性呼酸:PaCO2升高，pH正常，HCO3-具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核升高 菌:吡嗪酰胺 失代偿性呼酸:PaCO2升高，pH,7.35 最常用的抗结核药――异烟肼 (四)治疗:保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷械通气 类:链霉素 I型呼衰:给予高浓度(,35%)吸氧 (四)中医治疗 II型呼衰:给予持续低浓度给氧?使颈动脉窦 肺阴亏损――月华丸 兴奋性降低 阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散 气阴耗伤――保真汤 第二单元 循环系统疾病 阴阳两虚――补天大造丸 一、心功能不全 五、原发性支气管肺癌(肺癌，肺积，息贲) (一)病因――心排出量下降，周围器官供血不――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血足 行转移 1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠(一)病理 心病的心绞痛) 1、解剖学分类: 2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动 中央型肺癌:发在段至主支气管，以鳞癌多脉瓣关闭不全) 见。占肺癌3/4 3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄 周围型肺癌 右心后负荷增加――阻塞性肺气肿 2、组织学分类 左心后负荷增加――回心血量增加 (1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性4、严重心律失常――如快速性心律失常 程度最高 (二)左心衰 (2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临型 床表现为主 2 1、症状:劳力性呼吸困难――最早症状 I型:P,R期延长，R,R缩短，直到P波 心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血 后无QRS出现 2、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，II型:P,R间期固定;P波突然不能下传而肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉 QRS波脱漏 (三)右心衰 治疗:异丙肾;阿托品 ――以体循环静脉瘀血表现为主 (3)III度房阻:窦性P波，P,P间隔规则;P1、症状:腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀波与QRS无固定关系;心房率,心室率;心室痛 心律由交界区或心室自主起搏点维持。 少尿及呼吸困难 3、病窦综合征:持续、严重，有时突发的窦缓;2、体征:右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速反流征+，水肿 交替出现 胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有治疗:阿托品，麻黄素，异丙肾 黄疸、腹水 三、心脏骤停 鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升(一)病因:最常见的是冠心病及其并发症 高 左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因(四)治疗 素 1、利尿剂――小剂量，逐渐加量 (二)治疗: 急性肺水肿――首选速尿 首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道 充血性心衰时不宜用――甘露醇 通畅 2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 1、除颤和复律 3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤 室颤的首选治疗措施――非同步直流电击 禁忌:窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞 除颤 不良反应:心律失常，以室性期前收缩最常2、药物 见 利多卡因――利于心脏保持电的稳定性 中毒处理:停药 难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首 快速性心律失常:钾不低――苯选――胺碘酮 妥英钠 急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂 低钾――补钾 缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺 缓慢性心律失常――阿托品 素，阿托品 二、心律失常 肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学(一)快速性心律失常 的首选药 1、室上性心动过速 异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过――颈动脉按摩能使心率突然减慢 缓 表现:心率快规则，P波出现QRS之后，ST段3、复苏 与T波可无变化 能否成功的关键――恢复有效心律 2、早搏 基础复苏的目的――建立人工循环 (1)房早:提早出现的P’;P’R,0.12;QRS 心肺复苏最后成败的关键――脑复苏 正常;代偿期间歇多不完全 四、原发性高血压 (2)房室交界性早搏:提前出现的QRS，其前 血压调节机制: 无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全 急性调节:通过压务感受器及交感神经(3)室性期前收缩:QRS提早出现，畸形、宽活动来实现 大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间 慢性调节:通过肾素-血管紧张素-醛固歇完全 酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成 3、室性心动过速(室颤):QRS畸形，T波方向(一)病理 与QRS主波方向相反;没有P波;频率150, 早期主要变化――周身小动脉痉挛 220次/分 持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉――是电复律的绝对适应证 硬化 4、房颤:房颤心室率快而不规则;QRS波和T(二)表现 波形状变异。 1、原发性醛固酮增多症 ――最容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄 主要临床特征:长期的血压增高和顽固的低5、房扑:P波消失，代之以F波;QRS波和T钾血症 波形态正常 2、皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇聝17-(二)缓慢性心律失常 酮类固醇增高 1、窦缓:心率40,60次/分;常伴窦性心律不(三)并发症 齐 我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意 治疗:,40次/分――阿托品 外 2、房室传导阻滞 急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症 (1)I度房阻:窦性P波，其后有QRS;P-R(四)治疗 间期延长,0.2 1、急症――首选 硝普钠 (2)II度房阻 2、常用药:利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI; 3 ARB 八、风湿性心脏瓣膜病 3、应用: (一)病因 1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂 单纯性二尖瓣狭窄最常见 2)轻中度肾功能不全――用ACEI; 咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件 3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二(二)表现 氢吡啶 1、二尖瓣狭窄 4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂 症状:呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿咳嗽，右心衰 剂 体征:二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂 期隆隆样杂音。 7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用 左心房增大。 ACEI、ARB 2、二尖瓣关闭不全 8)脑动脉硬化――用ACEI、CB 症状:乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α循环淤血 受体阻滞剂 体征:心尖搏动向左下移位，呈抬举性;心尖部10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体第一心音减弱; 阻滞剂 心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期11)痛风――不用利尿剂 杂音 12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二左房左室增大 氢吡啶类CCB 3、主动脉瓣狭窄 五、冠心病 症状:呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征 六、心绞痛 体征:心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉(一)表现 瓣区出现收缩期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩1、劳力型心绞痛典型心电图改变: 期杂音，向颈部传导 ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，4、主动脉瓣关闭不全 发作缓解后恢复。 症状:多无症状 2、典型心绞痛发作的症状: 体征:颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增 劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内大 缓解 心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，3、变异性心绞痛的主要特征: 靴形心 心绞痛发作时ST段抬高 心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减4、心肌损伤的心电图特征:ST段弓背型抬高 弱或消失; (二)治疗 主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗样杂音 氧量 可有动脉枪击音及杜氏双重杂音 2、 心得 信息技术培训心得 下载关于七一讲话心得体会关于国企改革心得体会关于使用希沃白板的心得体会国培计划培训心得体会 安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减5、联合瓣膜病 少心肌耗氧量 6、并发症:心衰――风心病最常见的并发症和3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧 致死原因 4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药 心律失常――以房颤最常见 七、心肌梗死 栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤 (一)病因:主要是冠状动脉粥样硬化 感染性心内膜炎――多见于风心病早(二)表现 期 急性心梗早期(24小时)死因主要是――心肺部感染 律失常 脉压增大可出现――水冲脉 心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和左室功能不全可出现――交替脉 室性心动过速 引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全 1、心电图:ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄 波，T波倒置 动脉导管未闭?胸骨左缘第二肋间连续性机器 I、aVL、V5,7出现异常Q波，ST段抬高样杂音 ?前壁心梗 风心病二尖瓣狭窄?Graham-Stell杂音 V1,5出现异常Q波，ST段抬高?急性间 隔心梗 第三单元 消化系统疾病 室速、室颤多见于――广泛前壁心梗 一、慢性胃炎 III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗 (一)病理:炎症;萎缩;化生 2、血清检查 (二)病因 AST变化:6,10小时开始升高，24,48小 幽门螺杆菌感染 时达高峰，持续3,5天 免疫因素――慢性胃体炎的主要原因 LDH变化:6,10小时开始?，36,48小时(二)胃镜表现 达高峰，持续7,14天 1、浅表性胃炎:粘膜充血，色红，边缘模糊，(三)溶栓 适应证;禁忌证 多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有 4 出血点 腹腔内种植 组织学:粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润 (四)中医病机:病位胃，与肝脾肾关系密切 2、萎缩性胃炎:粘膜色淡弥散变薄，有上皮细(五)表现 胞增生或肠化生 上腹痛,最常见的症状 组织学:粘膜萎缩伴有假幽门腺化生 并发症:出血;梗阻;穿孔 二、消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡伴癌综合征:血栓性静脉炎 DU) 四、肝硬化 命名:因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作(一)病因:病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸用参与 虫病 (一)病因 (二)表现 胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因1、代偿期:乏力，食欲减退 素失去平衡 2、失代偿期: (二)病理 (1)肝功能减退症状; GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小(2)门静脉高压症:脾大，侧支循环的建立和弯常见 开放，腹水 DU多发生于十二指肠球部 腹水――代偿功能减退最突出体征 (三)表现 (三)并发症:上消化道出血――最常见 ――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律肝性脑病――最严重的并发症 性 自发性腹膜炎 GU――餐后1小时内发生疼痛 原发性肝癌 DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食肝肾综合征 后缓解，午夜痛 电解质和酸碱平衡紊乱 并发症:上消化道出血――最常见 穿孔 五、原发性肝癌 幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引(一)病因:病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;起 饮用水污染 癌发 (二)病理:肝细胞型;胆管细胞型;混合型 影像:龛影――直接征象;痉挛性切迹――间接(三)转移途径:肝内转移;血行转移;淋巴转征象 移和种植转移 化验:胃溃疡――胃液酸度?? (四)表现 DU――胃酸?，胃泌素? 肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛) 胃泌素瘤(卓,艾综合征)――胃酸??， 肝大;黄疸;肝硬化;全身表现; 胃泌素?? 并发症:肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破(四)治疗 裂出血 三联疗法:鉍剂+克拉霉素+甲硝唑 (五)诊断标准:AFP,400 四联疗法:质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+ 异常凝血酶原――对亚临床肝癌早甲硝唑 期诊断有价值 三、胃癌 六、急性胰腺炎 ――居消化道肿瘤死亡原因第一位 (一)病因:胆道疾病――是最常见的病因 (一)病因 (二)表现: 幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素 腹痛――主要和首发症状 癌前病变:慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐息肉;残胃炎; 加重 胃溃疡;巨大粘膜皱襞症 疼痛剧烈而持续，向腰背放射 (二)病理 恶心、呕吐及腹胀 1、部位:好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后发热――中度以上发热 壁)，次贲门部 胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征) 2、形态分型 脐周皮肤青紫(Cullen征) (1)早期胃癌:粘膜及粘膜上层 并发症:胰腺脓肿和假性囊肿;败血症，肾衰，(2)中晚期胃癌:侵及肌层或全层 心衰，DIC (蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥(三)检查 漫浸润型) 1、淀粉酶:血,500U，6,12小时开始升高12-243、组织分型 小时达高峰 根据腺体:管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌; 尿,256U 弥散型癌 2、脂肪酶:,1.5U，48-72小时开始升高 根据分化分:高分化癌;中分化癌;低分化3、C反应蛋白(CRP),250mg/L――提示广泛癌 的胰腺坏死 根据生长方式分:膨胀型;浸润型 七、上消化道出血 根据肿瘤起源分:肠型胃癌;弥漫型胃癌 (一)病因:消化性溃疡――主要原因 (三)转移途径:直接蔓延;淋巴结;血行播散;(二)中医病机:病位在胃与大肠，与肝脾关系 5 密切 衰、 (三)出血量的估计 脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良 ,5ml 粪便隐血+ (三)治疗 50,100ml 黑便 ――首选激素(泼尼松) 250,300ml 呕血 1、消肿:利尿剂 400,500ml 出现全身症状 2、减少尿蛋白:血管紧张素转换酶抑制剂;血 ,1000ml 出现周围循环衰竭表现 管紧张素II受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮(四)治疗 抗药 大量出血伴休克――首选积极补充血容量 3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥 四、尿路感染 第四单元 泌尿系统疾病 (一)病因:革兰阴性菌以大肠杆菌最常见 一、急性肾小球肾炎 革兰阳性菌以葡萄球菌最常见 (一)病因:以链球菌感染最常见 病理:病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、 病理:弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生脱落 及WBC浸润 间质内有白细胞浸润和小脓肿形 电镜特点:上皮下驼峰状电子沉积 成 (二)中医病机:初期病变主要在肺脾;恢复期(二)中医病机:以肾虚为本，膀胱湿热为标，主要在脾肾 与肝脾密切 (三)表现:前驱感染?水肿，血尿，高血压，(三)表现 少尿 1、急性肾盂肾炎:高热寒战，尿频急痛，排尿(四)治疗――不宜用激素及细胞毒药药 困难，肾叩击痛 ――首选青霉素(过敏者用大环内酯2、膀胱炎:多见于青年妇女，尿频急痛，尿混类抗生素) 浊 (五)中医辨治 3、尿道炎 急性期:风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五(四)检查 苓散 1、尿常规:尿WBC,5个/高倍视野 风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤 2、尿细菌培养:清洁中段尿培养，菌落计数,5 热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小10/ml 豆合五味消毒 (五)治疗 脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，苓散 氧氟沙星 肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤 2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基 恢复期:脾气虚弱――参苓白朮散 糖苷类抗生素 肺肾气阴两虚――参芪地黄汤 3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素 二、慢性肾小球肾炎 五、慢性肾功能不全(癃闭，关格，溺毒，肾劳) (一)病因:少数由急性发展而来，多数为免疫(一)病因:肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压介导性疾病 肾病 病理:双肾一致性肾小球改变 主要特征:脂代谢异常 类型:系膜产生性;膜增生性;膜性血管紧张素II在慢性肾衰 进行性恶性中肾病;局灶性 起重要作用 (二)表现:蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素 肾功能损害 (二)中医病机:病位在肾，涉及肺、脾(胃)、 以中青年为主，男性多见 肝 水肿、高血压病史1年以上 (三)诊断:Ccr,80ml/min Scr,133umol/l (三)治疗:低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚1、肾贮备功能下降期:肾小球滤过率减少至正药;避免肾损害 常的50,80% 三、肾病综合征(NS) 血肌酐正常，无症状 (一)病理: 2、痰质血症期:GFR减少至正常的25,50%， 类型:微小病变型肾病――儿童高发 出现氮质血症 系膜增生性肾小球肾炎 血肌酐高于正常,450，轻度贫 系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好血、多尿和夜尿 发于青少年 3、肾衰期:GFR减少至正常的10,25% 膜性能病――好发于中老年 血肌酐450,707，贫血明显 局灶性节段性肾小球硬化――好发于4、尿毒症期:GFR减少<10%，血肌酐,707 青少年男性 临床特点:贫血，尿量增多，夜尿增多 (二)表现与并发症 红细胞生成减少?贫血 1、特点:大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症; 水肿 第五单元 血液及造血系统疾病 大量蛋白尿(,3.5g/d)――最基本的特征 一、缺铁性贫血 2、并发症:感染、血栓栓塞性并发症、急性肾(一)铁的代谢 6 1、主要来源于食物 生积聚并浸润其他器官和组织。 2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段 ――在儿童及35岁以下的成人中，白血病占死3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-亡率的第1位 巨噬细胞内 分类: 4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合 1、急性白血病 5、分布:成人体内存在的铁为3,5g ――细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及 67%组成血红蛋白， 早幼 29.2%为贮存铁; (1)急性淋巴细胞白血病(ALL) 3.5%存在肌红蛋白中; (2)急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶2、慢性白血病 类 ―细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细 0.12%在血液中运转 胞和成熟细胞 (二)病因:慢性失血占缺铁的首位 (1)慢性粒细胞白血病(慢粒白血病) (三)中医病机:病位在脾、胃，与肝、肾相关 (2)慢性淋巴细胞白血病(慢淋白血病) (四)诊断: 临床特征:发热、出血、血亏、骨痛、癥块 1、小细胞低色素性贫血:Hb男,120，女,110，五、急性白血病 孕妇,100 诊断:发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞 MCV,80，MCH,27，增多，骨髓有核细胞增生活跃 MCHC,30% 六、慢性粒细胞性白血病 2、血清铁浓度,8.9umol/l，总铁结合力,(一)诊断特点:脾肿大――最突出体征 64.4umol/l 粒细胞显著增多 3、转铁蛋白饱和度,15%，血清铁蛋白,12ug/l 具有特异的Ph标记染色体 (五)治疗 (二)治疗 1、口服铁剂――最常用 1、羟基脲――周期特异性抑制DNA合成――2、输血或输入红细胞――血红蛋白,30g/l，症首选药 状明显 2、白消安(马利兰) 3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠3、阿糖胞苷(Ara-C)―― Ph染色体阳性细胞正缺铁者 减少甚或转阴 二、再生障碍性贫血(髓劳，虚劳，血虚，血证) 4、白细胞单采――拟减少过多的白细胞 (一)中医病机:病位在骨髓，发病在心、肝、5、干扰素 脾、肾，肾为本 6、骨髓移植――45岁以下慢粒慢性期缓解后 (二)主要表现:贫血、发热、出血 七、特发性血小板北海性紫癜(ITP) (三)诊断的最佳方法:骨髓活检 (一)特征:广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT?，(四)再障的骨髓表现:红有髓总量减少，脂肪骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短组织增多 及抗PLT自身抗体出现。 (五)治疗 急性型――多见于儿童 首选药物――雄激素 慢性型――好发于40岁以下女性 最佳方法――骨髓移植 (二)诊断 三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症 1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 ――白细胞减少症:外周血WBC数持续,2、多次检查PLT减少 94.0*10/L 3、脾不大或轻度大 ――粒细胞缺乏症:外周血WBC数持续,4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 90.5*10/L (三)治疗 (一)病因: 激素――首选药物 1、粒细胞生成障碍: 脾切除――治疗本病的有效方法之一 电离辐射?直接损伤造血干细胞或干扰粒细 胞增殖周期 第六单元 内分泌与代谢疾病 维生素B12或叶酸缺乏?无效性造血 一、甲状腺功能亢进症 骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症?造血受抑(一)病因 制 1、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)――最常2、粒细胞破坏或消耗过多: 见 脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性 2、多结节性毒性甲状腺肿 3、粒细胞分布紊乱及释放障碍 3、甲状腺自主高功能腺瘤 (二)表现:畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，4、碘致甲状腺功能亢进症 周身不适 5、滤泡状甲状腺癌 咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死， (二)诊断要点 颌下及颈部淋巴结肿大?急性咽峡炎 ――怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手四、白血病 颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。 ――造血干细胞的克隆性恶性疾病 甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤 ――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰 7 (三)治疗 -?，PaCO2?，SB?，AB,pH?，HCO3 治疗甲状腺危象――首选丙硫氧嘧啶 SB 既往有哮喘病史的――不宜用心得安 二、糖尿病 第七单元 风湿性疾病 (一)病因 一、风湿热 1、1型:以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏――A组乙型溶血性链球菌感染 为特征 诊断表现:关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红2、2型:胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺斑、舞蹈病 乏 (一)病因病理 病理:胰岛素分泌绝对或相对不足 病因:链球菌咽部感染 (二)并发症 病理:以侵犯心脏、关节为主 1、急性并发症:酮症酸中毒，高渗性非酮症糖分期:变性渗出期 尿病昏迷 增殖期――特征:风湿小体形成―― 低血糖反应及昏迷，感染 风湿活动标志 2、慢性并发症: 硬化期 大血管病变――糖尿病性冠心病、脑血管病、 风湿性心脏炎最常见的心律失常――一度房下肢动脉硬化闭塞征 室传导阻滞 微血管病变:糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病(二)检查 变 1、咽拭子培养:链球菌感染+ 神经病变:多发性周围神经病变，动眼神经、2、血象:WBC?，RBC沉降率? 展神经麻痹及自主神经病变 3、透明质酸酶+ 糖尿病足 4、活动期:C反应蛋白?，血沉?，血清糖蛋(三)检查 白、粘蛋白? 判断糖尿病控制程度的指标――糖基化血红(三)治疗 蛋白 1、抗生素――首选青霉素 鉴别1型与2型最好的检测是――胰岛素释2、抗风湿药物――首选非甾体类，常用乙酰水放试验 杨酸 三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调 3、心脏炎――激素(常用泼尼松) (一)失水 4、舞蹈病――加镇静药 1、高渗性失水 早期主要表现――口渴 二、类风湿性关节炎 2、等渗性失水 多发生于胃肠液急性丧失 (一)病理:滑膜炎――最基本病理改变 3、低渗性失水 特征:无口渴感 血管炎――类风湿性结节 补液:轻度 1200，中度1800,3600，重度,(二)表现:晨僵;痛与压痛;关节肿;关节畸3600 形 (二)水过多和水中毒 (三)药物治疗: ――血浆渗透压和血钠明显降低 1、非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药 (三)低钠血症 ,135 (布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美(四)高钠血症 ,150 辛，双氯芬酸) 特发性高钠血症――给予氢氯噻嗪可使症状2、慢作用抗风湿药:首选甲氨蝶呤 改善 3、激素――用于有关节外症状或关节炎明显或(五)低钾血症,3.5 急性发作者 心电图:T皮宽而低，Q,T间期延长，出现(四)中医辨治 U波 活动期:湿热痹阻――四妙就 (六)高钾血症,5.5 阴虚内热――丁氏清络饮 心电图:高尖T滤 寒热错杂――桂枝芍药知母汤 (七)代谢性酸中毒 缓解期:痰瘀互结，经脉痹阻――身痛逐瘀汤 呼吸深快 合指迷茯苓丸 pH?，HCO-?，PaCO2正常，AB、SB?， 肝肾亏损，邪痹筋骨――独活寄生汤 3 BE负值增加 三、系统性红斑狼疮(SLE) (八)代谢性碱中毒 (一)发病机制:免疫复合物的形成和沉积―― 呼吸浅性 发病主要机制 pH?，HCO-?，PaCO2正常，AB、SB?，病理:炎症反应和血管异常 3 BE正值增加 受损器官的特征性改变:苏木紫小体;“洋(九)呼吸性酸中毒 葱皮样”病变 呼吸常不规则或呈潮式呼吸 (二)中医病机:病位在经络、血脉，与心脾肾 pH?，HCO-?，PaCO2?，AB、SB?，密切相关 3 AB,SB (三)诊断: (十)呼吸性碱中毒 颧部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡; 呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改非侵蚀性关节炎;浆膜炎;蛋白尿或细胞管变 型; 8 溶血性贫血或白细胞减少 吐根碱 (四)检查 低钾――可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿药 抗核抗体(ANA)――SLE阳性率最高的抗 休克――三氧化二砷，巴比妥类 体 3、眼症状 抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体 瞳孔扩大――阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪(五)治疗 碱 1、轻型:对症治疗 瞳孔缩小――有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫2、重型:激素;细胞毒药(环磷酰胺);环孢素;药 丙球 视神经炎――甲醇中毒 (六)中医治疗 (四)解毒药 气营热盛――清瘟败毒饮 1、金属中毒:铅中毒――依地酸二钠钙 阴虚内热――玉女煎合增液汤 砷、汞――二巯基丙醇 热郁积饮――葶苈大枣泻肺汤合泻白散 汞、砷、铜、锑――二巯基丙醇磺 瘀热痹阻――犀角地黄汤 酸钠 脾肾两虚――济生肾气丸 2、高铁血红蛋白血症 气血两亏――八珍汤 亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒――亚甲蓝(美 脑虚瘀热――清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝蓝) 丹 3、氰化物中毒――亚硝酸盐-硫代硫酸钠 瘀热伤肝――茵陈蒿汤合柴胡疏肝散 4、有机磷农药中毒――阿托品、解磷定 5、中枢:阿片类麻醉药中毒――纳洛酮 第八单元 神经系统疾病 苯二氮?类中毒――氟马西尼 一、癫痫 二、急性一氧化碳中毒 治疗: ――CO中毒最容易受损害的脏器――脑和心脏 全面性强直-阵挛发作(GTCS),首选苯妥英(一)表现 钠、卡马西平 1、急性中毒 失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠;其次氯硝轻度中毒――COHb浓度达20,30% 西泮 中度中毒――COHb浓度达30,40% 单纯部分性发作――首选卡马西平 重度中毒――COHb浓度,50% 儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠，其次乙琥胺2、急性CO中毒迟发脑病 或氯硝西泮 “假愈期”:2,60天 癫痫持续状态――首选地西泮 表现:精神意识障碍;锥体外系;锥体系; 二、急性脑血管疾病 大脑皮质局灶症;周围神经炎 病因 (二)治疗 1、血管壁病变――最常见的是动脉硬化 尽快纠正急性CO中毒组织缺氧――首选高2、心脏病及血流动力学改变(高血压、低血压、压氧舱 血压波动) 三、有机磷杀虫药中毒 3、血流成分改变及血流流变学异常(血液粘稠(一)表现 度?，凝血异常) 口服中毒 5,20分钟 脑栓塞最常发生在――大脑中动脉 呼吸道吸入 30分钟 皮肤吸收中毒 2,6小时 第九单元 理化因素所致疾病 1、轻度中毒:以毒蕈碱样症状(M样症状)为一、急性中毒总论 主 (一)病因:工业性毒物;农药;药物;有毒动、胆碱酯酶活力降至50,70% 植物 2、中度中毒:M样症状加重，出现烟碱样(N(二)发病机制 样)症状 一氧化碳――严重影响血红蛋白结合并输送胆碱酯酶活力30,50% 氧的功能 3、重度中毒:M、N样症状，合并肺水肿，抽 硫化氢――与细胞色素氧化酶的三价铁结合搐，昏迷 ?缺氧 胆碱酯酶活力,30% 亚硝酸盐――使血红蛋白氧化成高铁血红蛋(二)治疗 白?缺氧 1、阿托品――对抗毒蕈碱样症状 (三)表现 2、胆碱酯酶复活剂――解除中毒的烟碱样症状 1、呼吸 对1605、1059、3911中毒――疗效好 安眠药中毒――呼吸抑制 对敌百虫、敌敌畏中毒――疗效差 氰化物、吗啡中毒――呼出气有苦杏仁味 对乐果、马拉硫磷中毒――疗效不显 有机磷中毒――呼出气有蒜味 对二嗪家、谷硫磷――无效且有不良反应 苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味 对急性中毒迁延过久或慢性中毒者――无效 2、循环: 心律失常――洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾蜍 第十单元 内科常见危重症 心脏骤停――洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，锑剂，一、休克 9 ――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征 要表现 (一)中医病机 (一)病因病理 病位在肾，涉及肺、脾(胃)、三焦、膀胱 1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主 病机:肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外 的靶器官 (二)表现:急骤发生少尿 抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表 体征:水肿?全身浮肿，高血压，肺水肿 现 高血钾?心律缓慢，心律不齐，室颤，2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变 停搏 冠心病急性心梗――主要原因 酸中毒，呼吸深大 3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足 并发症:感染;循环系统并发症;电解质紊乱 (二)表现 检查:血肌酐每日上升44.2,176.8umol/L 1、休克早期――代偿性休克阶段 血尿素氮上升3.6,40.7mmo/L 2、休克中期――失代偿性休克 (三)药物治疗 3、休克晚期――不可逆休克 1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期 (三)治疗 2、钙拮抗药――用于缺血性急性肾衰的早期 1、脓毒性休克 可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加 激素:――休克发生后4,6小时之内用，首肾血流 选甲基强地松龙 硝苯地平 抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成四、多脏器功能障碍综合征(MODS) 与释放 ――指急性严重感染及一些非感染因素诱发全 抑制血小板聚集 身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时或 解除血管痉挛 相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合 增加心肌收缩力 征 2、心源性休克 多脏器功能障碍综合征最早受累的器官―― 血管活性药物――首选多巴胺 肺脏 3、过敏性休克――首选肾上腺素 中医病机:阴阳逆乱是发病的关键 二、急性心力衰竭 气滞血瘀是基本病理改变和中间环主要表现――急性肺水肿，重者伴心源性休克 节 (一)病理: 正气欲脱、阴阳离决是最终阶段 心脏收缩力???，心排血量?? 左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧? ??，肺静脉回流受阻，肺静脉压??，肺毛细 血管压???急性肺水肿 (二)中医病机――以心阳虚衰为本 (三)诊断:突发严重呼吸困难，端坐呼吸 咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰 双肺对称性布满水泡音和哮鸣音 有引起急性心衰的心脏病基础 (四)治疗 原则:降低左房压和左室充盈压; 增加左室心搏量; 减少循环血量 减少肺泡内液体渗入，保证气体交换 1、吸氧 2、吗啡――镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉， 扩张小动脉 3、快速利尿――利尿，扩张静脉，缓解肺水肿 4、血管扩张剂――降低心室前后负荷，缓解肺 淤血 硝普钠――降低心室前后负荷 硝酸甘油――扩张小静脉，降低回心血量 酚妥拉明,以扩张小动脉为主，降低心室后 负荷 5、洋地黄类 西地兰――适于房颤伴快速心室率，并已有 心室扩大伴左室收缩功能不全 6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血 管、利尿作用 7、静脉结扎法――减少静脉回心血量 三、急性肾衰竭 10