GSP证书编号：A－HN
《药品经营质量管理
规范
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认证证书》
变更申请书
企业名称： (公章)
法定代
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
人签字：
（负责人）
申请日期 年 月 日
海南省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表由申请变更《药品经营质量管理规范认证证书》及需要专项检查的药品经营企业填写，一式二份。
2、企业须提交《药品经营许可证》副本复印件（含变更项目栏）；《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件。
3、变更注册地址，提供平面布置图及房屋产权或使用权证明(平面布置图需注明详细地址、面积、各部门位置)；
4、变更仓库地址，提供平面布置图、仓库设施设备目录；增设仓库，还需提供仓库验收、保管、养护人员名单及其学历、上岗证书复印件。
5、变更经营范围，提供依法经过资格认定的药学专业技术人员名单及资格证书、任职书、质量管理文件目录、仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
6、提交的
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
应保证其真实性、合法性、有效性。
7、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，复印件需加盖企业公章。
8、填写表格应使用蓝黑或黑色墨汁的钢笔，字体工整，不得涂改，也可以下载打印填写。
项 目
变更前
变更后
企业名称
注册地址
法定代表人（企业负责人）
姓名
职务
执业药师
或技术职称
企业质量负责人
姓名
职务
执业药师
或技术职称
质量
管理部门
负责人
姓名
职务
执业药师
或技术职称
经营方式
经营范围
仓库地址
仓库面积
总面积： ㎡，
其中，冷 库 m3，
阴凉库 ㎡，
常温库 ㎡。
总面积： ㎡，
其中，冷 库 m3，
阴凉库 ㎡，
常温库 ㎡。
经济性质
隶属单位
职工人数
人
人
邮政编码
联系人及电话
注：未变更的项目，请写上“无”字。
资料审查情况：
审查人：
专项检查情况
检查时间
检查人员
检查结论
受理部门审批意见
审查意见
经办人： 年 月 日
审核意见
负责人： 年 月 日
审批意见
审批人： 年 月 日
GSP认证证书内容
企业名称
注册地址
认证范围
（经营范围）
证书编号
证书流水号
证书有效期
自： 年 月 日至 年 月 日
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浙公网安备 33021202002483