老年人中医健康管理档案
老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓 名: 身份证号: 年龄: 岁 民族: 性别:男? 女? 婚姻状况:未婚? 有配偶? 无配偶
? 身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺) 血压(mmHg) 工作单位: 联系电话: 现住址(通讯地址): 邮编:
二、个人病史
?高血压 ?肥胖症 ?高脂血症 ?糖尿病 ?冠心病 ?脑卒中 ?支气管哮喘 ?肿瘤 ?骨质疏松症 ?痛风 ?癫痫 ?精神病
?结核 ?过敏性疾病 ?胃和十二指肠溃疡 ?遗传性、先天性疾病
?慢性阻塞性肺疾病 ?肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) ?
其他:___________________________
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三、家族病史
?高血压 ?肥胖症 ?高脂血症 ?糖尿病 ?冠心病 ?脑卒中 ?支气管哮喘 ?肿瘤 ?骨质疏松症 ?痛风 ?癫痫 ?精神病
?结核 ?过敏性疾病 ?胃和十二指肠溃疡 ?遗传性、先天性疾病
?慢性阻塞性肺疾病 ?肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) ?其他:_______________________________
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四、过敏史
?青霉素 ?磺胺 ?链霉素 其他:
老年人中医体质辨识表
体质类型及
对应条目
居民健康档案封面
个 人 基 本 信 息 表
姓名: 编号???-?????
健 康 体 检 表
老年人生活自理能力评估表
姓名:
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0,3分者
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