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护理计划单.doc

护理计划单

恋上你的无赖_
2018-12-03 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理计划单doc》,可适用于医药卫生领域

急性左心衰科室      床号       姓名        住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名 、气体交换受损与心排血量急骤而显著地降低、肺静脉压升高及肺泡毛细血管床改变有关病人呼吸困难及缺氧症状改善、协助病人坐位或取半坐卧位双腿下垂。、给病人高流量吸氧并经酒精湿化吸氧以减轻肺泡泡沫表面张力改善肺泡通气。、按医嘱给药:)静脉推注吗啡mg于min内推完或皮下注射吗啡mg镇痛同时严密观察疗效和不良反应警惕呼吸抑制的发生。)快速利尿:予速尿mg静脉推注。)予硝普钠静脉滴注根据血压控制速度或硝酸甘油静脉滴注μgmin注意血压变化。)西地兰mg稀释后缓慢静脉推注。)氨茶碱g用葡萄糖稀释后静脉推注监测用药后有无心律失常。、配合医生迅速完成抢救治疗措施和检验。、尽量减轻病人紧张不安情绪必要时按医嘱予镇静剂。    、心输出量减少与心脏前后负荷增加、心肌收缩力降低有关。病人心输出理趋于正常或正常、协助病人取舒适的体位如半坐卧位、端坐卧位以减轻心脏前负荷。按医嘱使用血管扩张药物以减轻心脏后负荷。注意观察药物疗效和副作用。、严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸神志改变发现异常及时报告医生积极配合医生处理。、准确记录h出入水量控制输液速度一般不超过每分钟滴。必要时备好血流动力学监测的设备。、保持病房安静舒适限制控视避免外界刺激。    、恐惧与疾病的影响及对死亡的恐惧有关。恐惧感消失情绪稳定。、急性左心衰发作时医护人员守候病人床边增加其安全感。、遵医嘱注射吗啡以减轻其烦躁不安和呼吸困难。、抢救时避免在病人面前谈论病情减少病人误解和恐惧感。、耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用消除病人的紧张和顾虑情绪使其积极配合治疗。、了解病人的需要及时帮助解决。、指导病人进行心理自我调整。如全身肌肉放松、分散注意力等。          哮喘护理计划单科室      床号       姓名        住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名 、低效性呼吸型态与支气管痉挛、平滑肌水肿(对过敏源、药物、应激、感染、吸入的刺激物)、支气管充血、水肿有关。、显示出有效的呼吸速率并维持最佳呼吸型态。呼吸平稳无哮鸣音、主观感觉良好。、评估呼吸型态及其相关因素并设法去除或减少相关因素。、保持病室内空气新鲜每日通风次每次min室内保持适宜的温度和湿度。温度为℃湿度为、嘱病人卧床休息并采取抬高床头使病人半坐卧位有利呼吸。、鼓励病人缓慢地深呼吸。、哮喘发作时陪伴病人使病人平静以减轻精神紧张。、哮喘病人多在夜间发作应加强夜间巡视(每h次)发现异常及时处理。、指导并训练病人进行有效的呼吸。、定时监测动脉血气分析值的变化监测呼吸型态。、加强观察嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏源。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。必要时行气管插管。、劝病人戒烟。    、体液不足与有效体液量丧失、呼吸急促或大量出汗使体液丢失及疲乏、焦虑、意识障碍、液体摄入量减少有关。病人不出现脱水征表现为黏膜湿润尿量大于ml小时、评估诱发因素及相关因素尽量去除或减少诱因和相关因素。、鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料小时摄入量大于ml、做好口腔护理(饭前、睡前)促进饮水的欲望。、准确记录h出入水量随时调整输液速度维持液体出入量平衡。、定时称体重每日次或每周次且在同一时间称。、根据失水及心肌情况遵医嘱静脉给予等渗液体每日用量ml以纠正失水。    恐惧:与呼吸困难且反复发作哮喘持续加重及健康状况改变有关。、病人的恐惧程度减轻表现为合作、平静。、能描述恐惧的相关因素并能控制和识别。感觉舒适。、评估恐惧的程度及相关因素并去除或减少相关因素。、当哮喘发作时陪伴病人体帖和安慰病人使病人产生信任和安全感。、保持病人舒适的体位。坐位、半卧位或用小桌横跨于腿部使病人舒适地休息以减轻体力消耗。、加强巡视了解病人所需所想及时解决消除其顾虑和担心。、每项操作护理前简要解释操作的过程、目的及意义使病人消除顾虑和担心。、给病人提供娱乐活动分散病人的注意力。、向病人解释保持心情平静的重要意义。、教会病人减轻恐惧的放松技术如缓慢地深呼吸全身肌肉放松多与病友交流听音乐、看书、读报、把自己感受发泄出来等。          主动脉夹层护理计划单科室      床号       姓名        住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名 、疼痛:与血管撕裂有关。减少疼痛次数。、嘱患者绝对卧床休息减少干扰安慰病人稳定患者的情绪。、认真及时执行医嘱积极采取止痛措施有效缓解疼痛注意药物不良反应。    、舒适的改变:与医源性限制有关患者生理、心理需求得到基本满足、嘱患者绝对卧床休息协助患者取舒适的体位。、保持病室的安静整洁。调节适宜的温度和湿度。、保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。、做好心理护理减轻患者的心理负担。    、恐惧、焦虑:与环境陌生担心疾病愈后有关。患者恐惧、焦虑心理有所减轻、心理护理帮助病人树立战胜疾病的信心。、保持病室安静防止不良刺激。、向病人解释不良情绪会影响血压、心率变化不利疾病的控制。、告知病人手术正在积极准备中指导病人配合治疗和护理活动。并介绍同类手术成功事例。、家属陪同。    、知识缺乏:知识来源受限。使患者了解主动脉夹层的相关知识。、告知病人家属保守疗法的重要性。、向病人家属解释手术治疗的必要性。、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性取得合作。、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况    、潜在并发症:夹层破裂脑疝避免夹层破裂脑疝的发生。、密切监测生命体征并详细记录危重病人护理单。、准备好抢救设备及抢救药品:除颤仪呼吸机及抢救药品。、重视病人主诉密切观察患者神志、情绪、瞳孔、及、肢活动情况。遵医嘱使用减轻脑水肿药物。          休克护理计划单科室      床号       姓名        住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名 、、组织灌注量改变与微循环障碍有关、神志清楚。四肢温暖、红润。尿量>mlh。生命体征平稳:脉搏<次分、血压>kPa(mmHg)、脉压>kPa(mmHg、理解病人焦虑不安情绪态度要镇静、温和忙而不乱。、安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约°以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。、持续氧气吸人一般为Lmin以改善细胞缺氧维持脏器功能。、严密观察病情变化设专人护理并详细记录。主要监测项目如下:)意识表情:能够反映中枢神经系统血液灌注情况观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制提示脑缺氧加重若经治疗后神志清楚示脑循环改善。)皮肤色泽和肢端温度:皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况若皮肤苍白、湿冷提示病情较重若皮肤出现出血点或淤斑提示进入DIC阶段若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。)脉搏:注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱为病情恶化的表现若脉搏逐渐增强、脉率转为正常提示病情好转。)血压与脉压:血压下降、脉压减小示病情严重血压回升或血压虽低但脉搏有力、脉压由小变大提示病情好转。)呼吸:观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则说明病情恶化呼吸增至每分钟次以上或降至次以下示病情危重。)尿量:能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量测定尿比重。若每小时尿量稳定在mL以上提示休克好转。)中心静脉压(CVP):它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。)动脉血气:是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压(PaO)正常值为kPa(mmHg)动脉二氧化碳分压(PaCO)正常值为kPa(mmHg)。严密观察是否PaO下降或PaCO升高警惕ARDS的发生。、调整输液量和输液速度:)快速建立两条静脉通路一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。)注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数用药后随时记录。)根据用药目的正确执行医嘱合理安排输液顺序。)快速输液时应注意有无咳红色泡沫样痰防止肺水肿和心衰的发生。)准确记录小时出入水量以调整输入量。、使用血管活性药物的护理:)严格查对血管活性药物的名称、用法及用量以保证用药的准确无误。)均匀滴注血管活性药物以维持血压稳定禁忌滴速时快时慢以至血压骤升骤降。)扩血管药必须在血容量充足的前提下应用以防血压骤降。)若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少不可再使用血管收缩剂来升压以防引起急性肾功能衰竭。)严防血管收缩剂外渗致组织坏死。、注意保暖如盖被、垫低温电热毯但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张加重休克。    、气体交换受损与微循环障碍肺泡与微血管之间气体交换减少疼痛痰液粘稠焦虑有关病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。病人的血气分析值在正常范围内。病人的生命体征平稳。病人掌握有效咳嗽技巧。保持室内一定温度(℃)和温度()。吸入氧气Lmin若发展为成人呼吸窘迫征(ARDS)需给予呼吸机辅助呼吸。给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。雾化吸入稀释痰液以利排出。遵医嘱使用镇静剂减轻焦虑降低氧耗。遵医嘱给予镇痛剂并观察其副反应如呼吸抑制。严密监测血气分析若有异常及时报告医师。保持呼吸道通畅必要时行气管切开。    、体液不足与失血如腹腔内出血失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关病人保持体液平衡表现为:血压、脉搏、心率等生命体征平稳。尿量>mLh尿比重值在正常范围()。粘膜湿润皮肤弹性改善。血清电解质值在正常范围内。评估病人体液不足的症状、体征及严重程度如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。严密监测心率、脉搏、血压每小时次。准确记录小时出入水量包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。遵医嘱及时快速输液开放一条或一条以上静脉用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时就立即加压输液同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。若术后肠蠕动已恢复能口服者应鼓励病人尽早口服补液。遵医嘱给予止呕、止泻药。监测尿比重每小时次。监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。监测体重的改变若体重减轻表示轻度脱水若减轻表示中度脱水若超过表示重度脱水。应用升压药的护理:()刚用升压药或更换升压药时血压常不稳定应分钟测量次。()根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时就立即停药报告医师。()用升压药必须以低浓度慢速开始每分钟测血压次待血压平稳时及全身情况改善改为分钟测次。()静滴升压药时切忌外渗造成局部组织坏死。()长期输液病人每小时更换输液器并注意保护血管。    、心输出量减少与血容量减少、心肌缺血有关病人血液循环稳定表现为:、血压、脉搏等生命体征平稳。、呼吸困难改善动脉血气分析值正常。、尿量>mLh。、皮肤温暖、干燥。、密切观察心输出量减少的表现:心率、脉搏、尿量等的改变。、安置病人于平卧位以利血液回流。、持续氧气吸入一般为Lmin。、遵医嘱给予静脉补液维持有效的循环。、准确记录小时出入水量特别是密切观察每小时尿量使尿量保持在mLh为宜。、监测动脉血气分析。    、潜在并发症皮肤完整性受损与微循环灌注不良致皮肤缺血、缺氧病人感觉和反应迟钝长期卧床局部受压体温过高或过低有关病人皮肤完好无损。、积极纠正休克改善周围微循环灌注提高皮肤抵抗力。、护理操作轻柔、敏捷、熟练以减轻对病人的刺激。、协助病人翻身每小时次若休克严重切忌频繁翻动病人以防血压下降。、保持床单位清洁、干燥、平整。、提供气垫、气圈减轻局部受压程度。          高热惊厥护理计划科室      床号       姓名        住院号开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名 、体温升高与感染有关患儿体温控制在℃以内。、卧床休息测量生命体征每小时次体温突然升高或骤降时要随时测量并记录之。、保持室内空气新鲜每天通风次每次半小时室内温度控制在℃湿度控制在。、遵医嘱使用药物和(或)物理降温并观察记录降温效果。、观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。、出汗退热后要及时更换衣服及被褥注意保暖。、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。、鼓励患儿多饮水或饮料(每天mLkg)进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。、做好口腔护理每天次鼓励多漱口口唇干燥者涂石蜡油或唇膏保护。、静脉输液并补充电解质。.指导患儿家长识别体温异常的早期表现。    、有外伤的危险与惊厥、抽搐有关。患儿住院期间不发生外伤。、加强巡视监测呼吸及意识的变化及时发现抽搐的先兆。、给患儿设床栏做各种操作之后紧扣床栏必要时患儿四肢予以约束。、抽搐时设特护备抢救用物、器械于床旁。惊厥发作时遵医嘱使用止惊药并观察止惊效果。抽搐时不能强行按压肢体护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫以防舌咬伤牙关紧闭者不能强行撬开以免损伤牙齿。、室内保持安静避免各种刺激(如强光、噪声等)各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。    、潜在并发症窒息与呼吸道分泌物增加、抽搐时舌后坠堵塞呼吸道及喉痉挛有关。患儿发病期间不发生窒息、护士加强巡视每分钟巡视次必要时设特护。、松解患儿衣服取侧卧位或仰位头偏向一侧。、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。、及时清理呼吸道分泌物。抽搐时用舌钳夹住舌头避免舌后坠堵塞呼吸道。、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。、必要时氧气吸入。、喂奶、服药后轻拍背部头偏向一侧防止呕吐窒息。          

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