内镜粘膜下剥离术治疗胃食管病变的疗效观察

内镜粘膜下剥离术治疗胃食管病变的疗效观察 戴胜兰 许亚平 姚俊 付白清 (镇江市第一人民医院消化内科 212000) 摘要:目的 探讨我院内镜粘膜下剥离术(ESD)治疗胃食管病变的疗效和 安全性。 方法 选择2010年2月-2012年7月我院胃镜检查胃食管扁平隆起性病 变患者157例，术前病理为异型增生、上皮内瘤变、早期癌变、超声内镜检查证 实来源于粘膜肌层、粘膜下层的胃间质瘤及食管平滑肌瘤。.所有病灶均经超声 胃镜证实病变局限于粘膜层或粘膜下层，未达肌层，食管及胃早癌均行CT检查 排除淋巴结转移。应用ESD治疗。所有病人均进行ESD术后胃镜随访，评价创 面愈合，观察术后复发情况。结果 157例患者有163处病灶，食管病变95例 (58.28%)，贲门病变17例(10.43%)，胃窦病变18例(11.04%)，胃底病变9 例(5.52%)，胃体病变16例(9.82%)，胃角病变8例(4.91%)，病变大小在1.0-9.0cm, 平均3.19cm。157病例其中一次性整块切除150例(95.54%)，术中出血13例 (8.28%),出血量大于100ml，迟发性出血3例(1.91%)，163处病变均有病理结 果，与术前诊断基本相符，发生穿孔5例(3.18%)，ESD术后食管狭窄2例。 复发1例，再次行ESD术治疗。结论 ESD术是处理胃食管粘膜早期肿瘤及部分 粘膜下肿瘤的安全、有效的方法。 ; 并发症 关键词:内镜粘膜下剥离术;胃食管早期粘膜病变; 有效性 Objective To evaluate the efficiency and safety of endoscopic submucosal dissection for the gastroesophageal lesions in our hospital. Methods 157 patients of flat leisions of gastroesophagus detected by gastroscopy were studied from February 2010 to July 2012. The lesions were also confirmed as intraepithelial neoplasia, early carcinoma by pathological examination. Furthermore, some were identified by endoscopic ultrasonography including gastric stromal tumors and esophageal leiomyomas originated from muscularis mucosa or submucosa. The CT was done for the early carcinomas confirmed by pathology to exclude lymph nodes metastasis. The lesions were resected during endoscopic submucosal dissection . The regular gastroscopy were performed to evaluate the status of wound surface and lesion residual for all patients. Results There were 163 mucosal lesions among 157 patients. 95 cases were lesions of esophagus (58.28%). 17 cases were lesions of cardia(10.43%). 18 cases were lesions of antrum of the stomach (11.04%), 9 cases were lesions of fundus of the stomach(5.52%), 16 cases were lesions of body of the stomach(9.82%), 8 cases were lesions of angle of the stomach( (4.91%). Their diameter was 1.0-9.0cm, average 3.19 cm.150 cases were resected en bloc among 157 patients(95.54%). 13 cases were bleeding during the operation (8.28%),and the volume of blood was more than 100ml. 3 cases had delayed bleeding(1.91%). The 163 leisons of all patients had pathological outcomes which were consistent with the pre-operation of ESD. 8 cases were early gastric carcinama. 15 cases were early esophageal carcinoma. 94 cases were intraepithelial neoplasia, 20 cases were gastric stromal tumors,14 cases were hyperplastic polyps, 12 cases were esophageal leiomyomas. Five perforations happened in operation (3.18%). One esophageal stenosis happened after ESD. One recurrence was found and was treated with ESD again.Conclusions ESD was a safe and effective therapeutic method for the early gastroesophageal caicinomas and part of submucosal tumors. Key words: endoscopic submucosal dissection(ESD); early gastroesophageal mucosal lesions; efficiency; complication 内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection , ESD)是在内镜粘膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR)基础上发展而来的新技术，可一次性切除较大范围的病灶，可以取得完整标本，有利于病理科评价病变是否完全切除，局部淋巴结或脉管有无转移，具有创伤小、疗效好、可靠安全的优点，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术的治疗风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段。EMR和ESD的出现，极大地拓展了消化内镜的应用范围，真正实现了消化内镜由诊断工具向微创治疗型工具的发展，也改变了某些消化道肿 [1]瘤(包括早癌，癌前病变等)只能传统外科或腹腔镜治疗的历史。虽然EMR对早期粘膜肿瘤的治疗方法有效，但由于本身技术条件的限制，对较大的(直径?2cm)的病变，EMR常不能一次性切除，而多次切除既不利于术后对病变组 [2]织的病理判断，也易引起肿瘤复发。与EMR不同，ESD需要使用内镜刀具对病变进行粘膜下剥离或切除，从而完整切除病变组织。我院自2010年2月至2012年7月实施上消化道ESD术157例，现分析如下: 1 资料与方法 1.1 临床资料:选择2010年2月至2012年7月我院消化内镜中心经常规胃镜检查胃食管扁平隆起性病变患者，入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 如下:1.术前病理为异型增生、上皮内瘤变、早期癌变、超声内镜检查证实来源于粘膜肌层、粘膜下层的胃间质瘤及食管平滑肌2.所有病灶均经超声胃镜证实病变局限于粘膜层或粘膜下层，未达肌层;3.食管及胃早癌均行CT检查排除淋巴结转移。符合标准病例157例，无内镜检查及治疗禁忌后行ESD术，其中男94例，女63例，年龄35-81岁，平均61岁。术前签署手术同意书。 1.2病变分布及形态 157例患者共发现163处病变，病灶分布:食管病变95例(58.28%)，贲门病变17例(10.43%)，胃窦病变18例(11.04%)，胃底病变9例(5.52%)，胃体病变16例(9.82%)，胃角病变8例(4.91%)，术前均经常规胃镜，超声内镜及病理检查，病变大小在1.0-9.0cm,平均3.19cm。 1.3 器材及方法 使用内镜 型号 pcr仪的中文说明书矿用离心泵型号大全阀门型号表示含义汽车蓄电池车型适配表汉川数控铣床 为Olympus GIF Q260、H260,相关附件包括注射针、针型刀、IT刀Hook刀、Flex刀、电止血钳圈套器，ERBE ICC-200高频电切装置及APC300氩离子凝固器等。 所有患者均行全麻及气管插管，内镜下找到病变，用氩气在距离病变边缘0.3-0.5cm处点状环绕标记，以1:10000肾上腺素的美兰甘油果糖液进行粘膜下注射以抬高病变组织，距离标记0.5cm处用针刀及IT刀环形切开粘膜至粘膜下层，用IT刀逐渐将粘膜剥离或用圈套器将病变粘膜圈套电凝电切，病变粘膜回收，应用大头针固定切除粘膜病灶于平板上，福尔马林液固定送病理检查。 [3]组织学疗效评估根据Neuhaus H等报道的方法进行:切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;非以上两种情况为组织学非治愈性切除，因为分块切除无法进行组织学评估，因此分块切除被认为是非治愈性切除。 术中出血可用热活检钳、氩气或内镜金属夹止血，术后30d内出现的呕血或黑便，称为迟发性出血，对于迟发性出血均行急诊内镜找到出血灶止血治疗。 术后第1天禁食，常规应用抑酸与粘膜保护剂治疗，观察皮下有无气肿、消化道 有无出血、胸痛、腹痛、腹胀情况，第2天如无出血及严重腹痛可进流质，第3天进软食。 1.4随访 所有病例均纳入内镜随访计划，按手术后第1,3,6,12个月进行内镜检查并取活检，以后每年定期复查胃镜，如疑有残留或复发予以再次切除。目前最长随访时间为33个月，最短随访时间6个月。 2 结果 2.1 手术情况 本组ESD手术时间20min-290min,平均时间110.56min,其中食管病变操作30-285min，平均110.56min，胃病变20-290min,平均98.71min。157病例其中一次性整块切除150例(95.54%)，组织学完全治愈性切除148例(94.27%)，可能治愈性切除2例(1.27%)，非治愈性切除7例(4.46%)。 2.2 手术前后病理结果比较 163处病变均有病理结果，与术前诊断基本相符，早期胃癌8处，早期食管癌15处，高级别上皮内瘤变94处，胃间质瘤20处，增生性息肉14处，食管平滑肌瘤12处。 2.3 并发症及处理 (8.28%),出血量大于100ml，ESD的主要并发症为出血和穿孔，ESD术中出血13例 其中病变位于贲门处8例，位于胃底处2例，位于食管处1例，发现出血时均及时给予热活检钳电凝止血、APC或金属夹止血，均在内镜下止血成功，迟发性 1.91%)，一例为贲门ESD术后3天出现呕血，一例为食管ESD术后出血3例( 四小时呕血，一例为胃底ESD术后一周出现黑便，均行急诊内镜电凝及金属夹止血治疗后出血停止。发生穿孔5例(3.18%)，其中食管穿孔两例，胃穿孔三例，均经金属夹夹闭创面，禁食水，胃肠减压，食管穿孔时行胸腔闭式引流，抗炎，补液等内科治疗后好转。ESD术后食管狭窄2例(1.27%)，经胃镜下食管扩张治疗一次后缓解。 2.4 术后随访 1例患者因术后病理切缘阳性，于外科手术治疗，其余156例患者均成功随访，随访时间最长28个月，最短1个月，所有病人均完成了术后1个月的胃镜随访，创面完全愈合77例(49.36%)，部分愈合79例(50.64%)。122例完成了6个月的胃镜随访，创面均完全愈合(100%)。1例贲门病变术后6个月随访中发现新发病灶，予再次行ESD术切除，术后病理证实为中-重度不典型增生，随访至今无再发。 3(讨论 随着消化内镜设备及技术的不断发展，许多胃食管粘膜早期病变可以在内镜下切除，而无需外科手术治疗。ESD切除粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤，间质细胞瘤，术前应行超声内镜检查明确来源层次。ESD术可以一次性完整切除直径大于2cm以上的早期癌病灶，切除深度可包括粘膜全层、粘膜肌层及大部分粘膜下层，较高的整块切除率能减少病灶残留及复发，达到对早期消化道肿瘤根治性切除的目的。早期胃癌是指癌症局限于粘膜层和粘膜下层，判断早期胃癌的标准是病灶的深度，而不是面积的大小和是否有局部淋巴结转移。癌前病变指某些具有癌变的潜在可能性病变，主要有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃大部切除术后残胃、恶性贫血等，临床认为ESD治疗消化道早期肿瘤的适应症为无淋巴结及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除，在日本， [4]ESD已被确立为治疗上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。Gotoda等认为 ESD治疗早期胃癌的适应证为:(1)分化型粘膜内癌、无溃疡发生、大小不一; (2)溃疡、分化型粘膜内癌，直径,30mm;(3)Sm浸润分化型腺癌、无溃疡1 发生、无淋巴结血行转移，直径,30mm;(4)低分化型粘膜内癌，无溃疡发生， [5]直径,20mm。2007年，Fujishiro等提出ESD治疗食管病变的适应证为食管重 度异型增生、原位癌、粘膜内癌。与EMR相比，ESD能实现较大病变的一次性 大块剥离，剥离的病变能提供完整的病理资料，评价切缘有无癌细胞残留，病变 [6,7][8,9]局部的复发率也低，ESD完整剥除率在90%以上，局部复发率在0-2%。 在本研究中术前均行超声内镜检查，有研究认为超声内镜对早期胃癌的T分级 [10] [11,12]准确率达88.2%，Nagler AK及Choi J则提出超声内镜的准确率并不优于 经验丰富的普通内镜检查，不建议术前常规超声内镜检查，但对于粘膜下病变， 超声内镜可以评估病变的性质及来源，并指导是否需要治疗机选择治疗方式 [13,14]。在本组病例中一次性整块切除率95.54%，非整块性切除率为4.46%，与 病灶较大(超过3cm)，ESD术前病灶处多次活检疤痕形成等有关。组织学完全 治愈性切除率94.27%，可能治愈性切除率1.27%，非治愈性切除率4.46%。 [15]出血为ESD的最常见并发症，本组患者ESD术中游离病灶做粘膜下层切 割分离时，有少量粘膜下血管破裂，导致少量出血或渗血，及时给予热活检钳电 凝止血、APC或金属夹止血，出血量大于100ml者占8.28%，与高血压患者术中 血压增高，有长期服用阿司匹林药物，病灶侵及粘膜下层等有关，贲门及胃底病 变易发生出血，迟发性出血为术后30天内出现呕血或黑便等临床症状，本组病 例，发生率为1.91%，其中一例与合并慢性肾衰竭(尿毒症期)例中迟发性出血3 创面愈合慢有关，两例与术后活动较剧有关，3例患者均行抑酸及内镜下止血治 疗后出血停止。穿孔发生率为3.18%，与局部病灶较大，病灶累及粘膜下层有关。 穿孔均经金属夹夹闭创面，禁食水，胃肠减压，食管穿孔时行胸腔闭式引流，抗 炎，补液等内科治疗后好转，无一例行外科手术治疗。ESD术后食管狭窄发生 率为1.27%，与食管早癌病灶超过食管管径1/2有关。 本研究显示ESD术可有效治疗胃食管早期病变，对于早期胃癌、食管癌能 一次性大块切除，创伤小，恢复快，虽然存在出血、穿孔等并发症，但只要采取 适当措施，仍然不失为安全可靠的治疗方法，且随着各种器械及新技术的出现， 极大地便利了ESD的操作，减少并发症的发生，增加了安全性。 参考文献: [1] Wang G, Prasad G, Tian J. 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