驰名商标认定申请
表
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附件:2
青岛市著名商标续展申请表
申 请 续 展 商 标:
申 请 人(商标注册人): (章 )
申 请 日 期:
青岛市工商行政管理局制
注 意 事 项
一、 本表应认真、如实填写;
二、 其它证明材料依照表中所列内容，使用A4规格纸张依
顺序装订;
三、 本表及有关材料应装订整齐，封面使用铜版纸; 四、 表中有关内容如填写不下，可另加附页; 五、 此表可以复制。
1
商标注册人
(商标注册证复印件见 页)
注册人住所
(主体资格证明复印件见 页)
联 系 人 电话 邮箱
注册时间 注册证号
申请续展商标: 国际分类 第 类
申请续展认定的商品/服务:
(申请续展商标的图样复印件见 页) 续展理由(简述认定为青岛市著名商标后运用商标战略开拓市场的情况):
(有关材料见 至 页)
2
使用该商标的主要商品或服务近三年来的主要经济指标
以及税务机关出具的三年纳税证明
年产量(单位: )
销售额(单位:人民币万元)
国税 2011年 利税(单位: 税金 万元) 地税
市场占有率
年产量(单位: )
销售额(单位:万元)
2012年 国税 利税(单位: 税金 万元) 地税
市场占有率
年产量(单位: )
销售额(单位:万元)
国税 利税(单位:2013年 税金 万元) 地税
市场占有率
证明材料见 至 页
3
使用该商标的主要商品或服务在国内外的销售区域及销售量
销售区域: 销售量:
2011年
销售区域: 销售量:
2012年
销售区域: 销售量:
2013年
证明材料见 至 页
4
申请续展商标近三年广告发布情况
媒体 广告投入合计 时间 广告载体 宣传范围
类型 (万元) (万元)
电视
报刊
2011年 户外
其他
电视
报刊
户外
2012年
其他
电视
报刊
户外 2013年
其他
证明材料见 至 页
5
区(市)局、分局现场勘查情况
(1)近三年有无产品质量安全事故, 是( ) 否( ) (2)商标实际使用与核准注册是否一致, 是( ) 否( ) (3)经营地址与核准地址是否一致, 是( ) 否( ) (4)近三年有无违法记录, 有( ) 否( )
勘查人员(签字):
区(市)局、分局推荐意见
公章
年 月 日
6
浙公网安备 33021202002483