低血钾高血压综合症的鉴别诊断

同济大学赵家胜主任微访谈精选：低血钾高血压综合症的鉴别诊断 2013-06-17 22:53来源：丁香园作者：丁香园通讯员 字体大小： 同济大学内分泌科赵家胜主任 低血钾高血压综合症(hypokalemic hypertensive syndrome)是临床工作中的常见病症，通过手术或某些特殊药物治疗能达到根治或显著改善病情，关键是找出病因，加某种药物能够明显缓解病情，起到四量拨千斤的功效。应丁香园邀请，同济大学附属同济医院内分泌科@赵家胜主任 于6月6日做客微访谈，在线与大家探讨了“高血压伴低血钾鉴别诊断”。 赵家胜主任对内分泌的基础理论和专业知识掌握全面，擅长糖尿病的综合治疗，垂体、甲状腺、肾上腺及其它内分泌代谢性疾病的诊治。对高血压合并低血钾疾病的鉴别和诊治有丰富经验。 以下是本次微访谈精彩 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 汇总： 万古长青：高血压和并长期低血钾应从哪几方面考虑病因，确定病因后如何治疗？ 赵家胜：临床上，高血压伴低血钾是比较常见的问题，需仔细询问发病年龄、家族史、是否使用过利尿剂、甘草等药物，体格检查尤其要注意是否存在性发育异常，腹部有无血管杂音等体征，结合必要的实验室检查方能查明原因，采取相应治疗措施。鉴别诊断时需考虑以下病因： 一、原发性高血压。 患者使用排钾利尿剂或由于其它原因如呕吐、腹泻、合并糖尿病酮症酸中毒时均可能发生低血钾，除去病因、补充氯化钾等治疗即可。对于诊断为原发性高血压的患者，如果小剂量利尿剂即可诱发低血钾者，要当心原发性醛固酮增多症的可能。 二、原发性醛固酮增多症(原醛)。 原醛并不少见，估计占所有高血压患者的5－10%，多数患者并非因低钾麻痹而就诊，主要表现为难治性高血压，亚洲患者低血钾比较常见。对下列高危人群需考虑原醛可能：伴有自发性或利尿剂诱导的低钾血症的高血压患者；难治性高血压患者；中重度高血压患者(血压>160/100mmHg)；早发的高血压(发病年龄<20岁)或有原醛家族史的患者；伴肾上腺偶发瘤的高血压患者。原醛的诊断包括三个步骤：1.病例筛查，血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)>20，同时醛固酮>15ng/dL，进入下一步；2.盐水确诊试验：4小时内静脉输注生理盐水2000ml，盐水输注后醛固酮<5ng/dL，基本可排除原醛，>10ng/dL基本可确立原醛诊断，5－10ng/dL之间，不肯定，也可能是特醛症；3.分型诊断：所有患者均行肾上腺薄层CT扫描。年龄<40岁，原醛症状明显，单侧孤立的低密度大腺瘤(>1cm)，对侧肾上腺形态正常者，可考虑单侧肾上腺切除。许多病例肾上腺CT可显示正常、单侧肾上腺肢体增粗、单侧小腺瘤(<1cm)或双侧大腺瘤，对这些患者需要行双侧肾上腺静脉采血(AVS)，判定为单侧病变者(醛固酮瘤APA或原发性肾上腺增生PAH)，首选单侧肾上腺切除；判定为双侧病变者(特发性醛固酮增多症IHA)选用药物－盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)治疗。家族性醛固酮增多症(FH)比较罕见，分为2型。Ⅰ型FH又叫糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)，发病机制是由于同源染色体之间遗传物质发生不等交换，编码11β-羟化酶的基因和编码醛固酮合成酶的基因之间形成一嵌合基因，11β-羟化酶基因启动子3′端(对ACTH有应答)融合到醛固酮合成酶基因的5′端编码序列当中，这种嵌合基因在肾上腺皮质束状带异位表达，受ACTH调控，而不受血管紧张素Ⅱ的调控，导致醛固酮合成过多，引起高血压和低血钾，用糖皮质激素抑制ACTH，可纠正高血压和低血钾。Ⅱ型FH，家族遗传型醛固酮瘤(APA)或特醛症(IHA)，比Ⅰ型常见，地塞米松不能抑制，GRA基因检测阴性。 三、Cushing综合征伴低血钾。 垂体Cushing病，很少伴低钾；肾上腺腺瘤一般会引起伴低钾；如果Cushing综合征患者出现显著的低钾血症和代谢性碱中毒，要考虑异位ACTH综合征或肾上腺皮质癌可能，前者常见于胸腺类癌、小细胞肺癌和胰腺癌等，血ACTH和皮质醇可明显升高，CT可见双侧肾上腺增生；后者CT可见肾上腺较大占位性病变，皮质醇可明显升高，但ACTH受抑制。治疗主要针对原发癌肿。 四、表象性盐皮质激素过多综合征(apparent mineralocorticoid excess，AME)。 分为先天性或后天获得性：1.先天性11β羟类固醇脱氢酶(11β-HSD2)缺陷；2.甘草甜酸摄入过多抑制11β-HSD2，如镇咳祛痰药复方甘草合剂和保肝药甘草酸二胺。11β-HSD2的作用是在肾小管处将皮质醇转化为无活性的皮质素，由于11β-HSD2)先天性缺陷或其活性受到抑制，导致皮质醇灭活障碍，皮质醇可作用于远端小管和集合管上的盐皮质激素受体(MR)，引起水钠潴留，从而引起高血压、低血钾。治疗上首先要停用相关药物，同时可使用盐皮质激素受体拮抗剂。 五、假性醛固酮增多症(Liddle综合征)。 由于肾小管上皮细胞钠通道(ENaC)β或γ亚单位基因激活型突变，导致ENaC异常激活，钠重吸收增加，钾钾排泄增多，表现为高血钠、高血压、低血钾、代谢性碱中毒，由于容量扩张，导致血浆肾素分泌受抑制，表现类似原发性醛固酮增多症，但血浆醛固酮水平是低的，因此又叫假性醛固酮增多症。使用钠离子通道阻滞剂－阿咪洛利或氨苯喋碇治疗有效。 六、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)： 能引起高血压和低血钾者包括：11β羟化酶缺陷和17α羟化酶缺陷。11-β羟化酶缺乏时，皮质醇和醛固酮合成途径均被阻断，皮质醇对垂体的负反馈抑制作用解除，ACTH显著升高，促进肾上腺皮质的增生，11去氧皮质酮(DOC)生成增多，DOC具有很强的理盐活性，导致高血压和低血钾，同时雄激素合成途径亢进，雄烯二酮、睾酮和双氢睾酮分泌增加，在男性表现为性早熟，在女性表现为男性化和假两性畸形。17-α羟化酶缺乏时，孕烯醇酮不能转化17羟孕烯醇酮，导致雄激素合成途径受阻，造成睾酮等雄激素水平低下，在男性(46XY) 表现为男性假两性畸形，女性(46XX)患者则表现为性幼稚和原发性闭经；17-α羟化酶缺乏时，孕酮不能转化为17羟孕酮，导致皮质醇的合成途径受阻，血、尿皮质醇水平低下，皮质醇对垂体的负反馈抑制作用减弱导致ACTH显著升高，升高的ACTH引起肾上腺皮质增生和醛固酮合成途径的亢进，醛固酮合成的前体物质11脱氧皮质酮(DOC)大量堆积，导致高血压和低血钾，患者于青春期前就有高血压和低血钾，青春期后伴有性发育异常。使用地塞米松或氢化可的松抑制显著升高的ACTH可纠正高血压和低血钾。 七、继发性醛固酮增多症： 1.肾素瘤(近球旁细胞肿瘤)：多见于青少年儿童，表现为严重高血压和低血钾，血浆肾素活性特高，醛固酮也明显升高；肾脏CT可见肾实质内低密度占位(一般2-3cm左右)；切除肿瘤或单侧肾切除，可根治高血压。 2.肾动脉狭窄：以动脉粥样硬化引起者最常见，表现为顽固性高血压，部分患者可伴有低血钾，主要是因为肾脏缺血引起肾素分泌增加，引起继发性醛固酮增多。肾血管CTA或选择性肾动脉血管造影可确诊，单侧狭窄可使用ACEI或ARB类抗高血压药，双侧狭窄者禁用此类药物；放射介入治疗能减缓高血压和低血钾。 wangaiteng：低钾肾病(hypokalemic nephropathy)机制： 赵家胜： 长期慢性低血钾可引起肾小管和间质损害，肾小管浓缩功能障碍可表现为多尿、多饮、烦渴、夜尿增多，也可有蛋白尿，易患肾盂肾炎，少数可发展为肾功能衰竭。 低血钾导致肾病的机制涉及多个因素：1.低血钾时，K+从细胞内流出到细胞外，以代偿细胞外K+的不足，而H+则从细胞外进入到细胞内，造成细胞外碱中 毒，细胞内酸中毒。近端肾小管细胞内酸中毒时，谷氨酰胺酶活性增加，氨(NH3)的产生增加，这是机体在发生低血钾时的一种适应性改变，通过NH4+的形 式排泌更多的H+，从而使K+重吸收增加。氨(NH3)的产生增加损害肾小管间质，参与间质性肾炎的发生。2. 低钾引起肾血管收缩、肾髓质血流量减少、 肾内缺血，与肾内血管紧张素Ⅱ和血管内皮素生成增多有关。3.低血钾时，肾内补体激活，间质内巨噬细胞浸润，细胞因子(IL-1β、IL-6、TNF- α)产生增加，这些细胞因子抑制血管内皮生长因子(VEGF)表达，肾内毛细血管的生成受阻；其它生长因子，如胰岛素样生长因子(IGF-1)和转移生长 因子β(TGF-β)表达增加，可能参与肾脏肥大、间质纤维化的发生发展。 whrma：:高血压合并低血钾的患者如何与原发性醛固酮增多症鉴别，是否与服用利尿药有关，低血钾是怎样发生的？ 赵家胜： 高血压合并低血钾的病因前面已经回答过。原发性高血压的诊断必须在排除各种继发性高血压后方能成立，而原发性醛固酮增多症为重要的继发性高血压病因之一。 对于原先诊断为原发性高血压的患者，如果使用小剂量利尿剂即可诱发低血钾者，要特别注意原发性醛固酮增多症的可能，此时应该停用利尿剂至少4周以上，改用 对肾素和醛固酮测定影响较小的抗高血压药物，如α受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，然后测定醛固酮/肾素活性比值 (ARR)，ARR>20~30且血浆醛固酮(ALD)>15ng/dl者，要高度怀疑原醛的可能。然后通过盐水确诊试验、肾上腺CT、肾上 腺静脉采血等检查进一步确诊和分型。醛固酮分泌增多通过促进远端肾小管钠的重吸收和钾的排泄，引发高血压和低血钾。以往认为低血钾是原醛的临床特征，但诸 多临床研究表明，多数原醛患者血钾在正常范围，因此不能把低血钾作为原醛诊断的必备条件。 shyjtcm：有碰过一例高血压患者合并有甲亢，频繁发作低钾周期性麻痹，请问如何鉴别是甲亢引起还是有其他原因？ 赵家胜： 甲亢周期性低钾麻痹(TPP) 是发生在某些甲亢患者，以发作性肌无力和低钾血症为特征、甲状腺毒血症解除后可自行缓解的离子通道疾病。TPP是周期性麻 痹最常见的病因，尤其多见于亚洲和拉丁美洲年轻男性，该人群中青年男性甲亢患者约10%会发生低钾周期性麻痹。摄入富含碳水化合物的食物或甜点、饮酒、剧 烈运动常常是TPP发作的诱因。TPP的发生机制目前仍不太清楚，可能与细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增加有关；甲亢时β肾上腺能受体激活进一步增 加 Na+-K+-ATP酶的活性，从而促进钾离子由细胞外向细胞内转移，所以，临床上应用非选择性β受体阻断剂能部分缓解低钾麻痹的发作。通过抗甲状腺 药物治疗，甲状腺功能恢复正常后，TPP可完全缓解。TTP是由于钾离子在细胞内外分布异常造成的，测定24h尿钾应该<25mmol/24h，据 此可与肾性失钾鉴别；通过血气分析、尿PH和可滴定酸测定与肾小管酸中毒鉴别；TPP患者多见于男性，发病年龄20－40岁多见，甲状腺功能明显异常，甲 状腺功能正常后低钾麻痹可完全缓解，据此可与家族性低钾周期性麻痹(FHPP)鉴别；通过测定肾素活性和醛固酮水平可与原醛等疾病进行鉴别。您的这位患者 首先考虑TPP，不知高血压在前还是甲亢在先，因为甲亢患者也可以伴有高血压，并以收缩压升高为主。 cljcl：对于一个高血压的患者电解质的检查应该是必须的，这一点还没有引起足够的重视，请赵教授做一个详细的解读！谢谢 赵家胜：水电解质酸碱平衡紊乱见于临床各科，且非常常见，因此电解质检查不仅对高血压患者，对其它患者也是常规检查。低血钾仅作为高血压鉴别诊断的线索，而不是原醛和其它继发性高血压诊断的必备条件。 zhouyizmc：高血压伴低血钾除了与原醛鉴别，还要注意什么，谢谢 赵家胜： 除了原醛以外，还要考虑药物因素(如排钾利尿剂、甘草制剂等)和其它一些少见的病因(如Cushing综合征、Liddle 综合征、先天性肾上腺皮质增生症、肾素瘤、肾动脉狭窄等)。 storm7512661：您好，有一患者在劳累等诱因后会出现四肢肌无力，进而咳嗽无力，查血钾降低，补钾2-3天后症状逐渐缓解。请问除了考虑原醛症外，还需考虑什么疾病，如何才能最快确诊？谢谢 赵家胜： 首先要知道患者的年龄、性别、有无家族史、有无恶心、呕吐、腹泻等症状以及是否使用过排钾利尿剂和甘草等影响血钾的药物，其次，体格检查重点检查血压、腹 部有无血管杂音、性发育情况等，然后进行必要的实验室检查方能明确诊断，实验室检查时首先要测定24尿钾以区分肾性失钾还是肾外失钾(如胃肠道失钾或使用 泻药)或钾在细胞内外分布异常(如甲亢周期性麻痹、家族性低钾周期性麻痹)。肾性失钾者再按血压水平分为两种情况：1.血压正常或低血压伴低血钾；2.高 血压伴低血钾；前者常规应该做血气分析，有代谢性酸中毒者要考虑肾小管酸中毒或糖尿病酮症酸中毒；有代谢性碱中毒者要考虑呕吐或利尿剂引起以及比较少见的 Bartter综合征或Gitelman综合征。后者应常规测定血浆肾素活性和醛固酮，高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾素者考虑继发性醛固酮增多 症(如主动脉缩窄、肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要考虑Cushing综合征、表象性盐皮质激素过多、先天性肾上腺皮质增生症、Liddle综 合征等。按照上述步骤，完善相关病史、查体和实验室检查资料，大体能查出低钾病因。 wingochu：请问一高血压病患者，有甲亢、低钾病史，此次发病低钾麻痹以偏侧肢体无力为表现，复查甲功为甲减，请问患者低钾与高血压病有关还是与甲亢有关？高血压病与低钾有因果关系吗？低钾致偏瘫是什么机制？ 赵家胜： 细胞外钾水平降低时，细胞内外钾离子浓度梯度加大，细胞膜静息电位增大，与细胞膜兴奋的阈电位之间的差距增大，导致细胞膜超级化，神经肌肉细胞膜的兴奋性 降低。血钾低到一定程度会引起肌无力、肌肉痉挛甚至麻痹，一般最常累及下肢，往往双侧对称，严重者可累及膈肌、呼吸肌导致呼吸困难，累及胃肠道平滑肌可引 起麻痹性肠梗阻。此患者有高血压病史，出现偏侧肢体无力，首先要考虑脑梗塞可能，建议头颅磁共振或CT检查；患者有高血压低血钾，需进一步检查排除原醛可 能；患者既往有甲亢病史，现在已变为甲减，与现在的低血钾关系不大，当然部分桥本甲减患者可同时合并肾小管酸中毒，通过血气分析、尿可滴定酸测定可明确诊 断；高血压可以伴有各种原因引起的低血钾，低血钾导致血管收缩，可引起或加重高血压。 安逸南区：如果是高血压3级伴有轻微脑梗塞病史的病人，这次入院查电解质血钾：3.3mmol/l，予以口服氯化钾补钾，这样可以预防低钾性肾病的发生么？如果诊断低钾性肾病，那应该做哪些检查呢？  赵家胜： 原醛患者与相同年龄、同等血压水平、相同病程的原发性高血压患者相比，发生心脑肾等靶器官损害的风险更高，因此应早发现、早治疗。该患者有严重高血压伴靶 器官损害，且有不明原因低血钾，要考虑原醛可能；长期慢性低血钾可引起肾小管空泡变形、肾脏肥大、间质炎症甚至纤维化，即所谓的低钾肾病，早期纠正低血 钾，肾小管的损害是可逆的，发生纤维化后往往不可逆。高血压也可引起肾脏损害，主要表现为肾小动脉硬化，也可以损害肾小管功能。肾穿刺活检可进一步明确诊 断。 谁敢杀我：饮食方面有什么好的办法可以稍微缓和呢 赵家胜： 各种动植物食物中均含有丰富的钾，正常成人每日摄入50－100mmol 钾即可满足机体需要，单纯由于钾的摄入不足而导致的低血钾临床并不常见，除非长 期禁食、少食、每日钾的摄入量<3g，并持续2周以上，方可引起低血钾。不管是给予富含钾的食物、还是直接口服或静脉补钾，在纠正低钾血症的同时， 一定要积极寻找病因并治疗原发病。   海上太阳：提问：赵主任您好！请问长期的这种高血压和低血钾并存，能否考虑原醛？对于这种病人，是主 张降压为第一位还是补钾为首位？可以考虑在降压药治疗过程中长期加用保钾类药物吗？ 谢谢 您！                                                                              赵家胜： 高血压和低血钾并存，首先要考虑原醛，当然还有其它少见的疾病也可同时引起高血压和低血钾，均需一一排除；轻中度高血压，可以暂时不给降压药，完善相关检 查后再制定降压方案；严重高血压(Bp>180/110mmHg)可先给予对肾素醛固酮测定影响较小的药物(如α受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子通 道阻滞剂)控制血压，同时完成相关检查；血钾显著降低有引起严重心律失常和呼吸肌麻痹的危险，需经静脉积极补钾；此外，低血钾可抑制醛固酮的分泌，因此应 先纠正低血钾，再测定血浆醛固酮，可减少假阴性结果。特发性醛固酮增多症需要长期服用盐皮质激素受体拮抗剂--螺内酯；Liddle综合征需长期服用钠通 道阻滞剂-阿咪洛利或氨苯喋啶；慢性充血性心力衰竭患者长期服用螺内酯可降低全因死亡率。螺内酯使用最小有效剂量，一般20-40mg/日，以避免男性乳 房发育和女性月经紊乱，使用过程中，尤其是与ACEI或ARB类抗高血压药物合用时，应注意监测血钾和肾功能，谨防高钾血症和肾功能损害。 三 十而立：赵主任您好！我有个70岁男性患者，高血压病多年，且尝试过不同种类降压药联合使用，效果均不理想，但服用寿比山之后血压控制可，但出现低血钾情 况，K 在3.1mmol/l左右，尝试停用该药后改其它降压药联合使用，血钾恢复正常，但血压居高不下，请问有更好办法解决吗？谢谢！ 赵家胜： 高血压患者使用三种以上不同种类有效剂量的抗高血压药物(至少包括一种利尿剂)，血压仍不能控制在140/90mmHg以下，称之为难治性高血压。难治性 高血压中约20~30%患者为继发性高血压，而导致继发性高血压的常见病因有：呼吸睡眠暂停综合征、肾实质疾病、原醛、肾动脉狭窄等。该患者要排除继发性 高血压、尤其是要排除原醛可能，服用寿比山出现低血钾，可减少剂量或和螺内酯合用。 yoyou.：国外资料继发性高血压大概有29%左右，在高血压合并低血钾的患者中如何确定筛查顺序呢？我一般是查肾上腺CT，同时给予螺内酯试验性治疗，下一步才做内分泌筛查。做醛固酮水平测验都很慢。不知有无类似指南或流程指导能够比较实用？ 赵家胜： 一、低血钾的鉴别诊断流程 二、原醛的诊断流程 高 血压伴低血钾不仅仅见于原醛，还应与其它少见的疾病鉴别，所有高血压低血钾患者应常规测定血浆肾素活性和醛固酮，高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾 素者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉缩窄、肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要考虑Cushing综合征、表象性盐皮质激素过多(AME)、先天 性肾上腺皮质增生症(11-β羟化酶缺乏和17-α羟化酶缺乏)、Liddle综合征等。原发性醛固酮增多症诊断步骤：先对高危人群进行筛查试验 (ARR)，筛查试验阳性者，进行确诊试验，确诊为原醛者，再行肾上腺CT、MRI、AVS等检查进行原醛分型诊断。 龙泉宝剑：患者男性，50岁，高血压史5年余，约3月前改用吲哒帕胺缓释片1.5mg qd+缬沙坦胶囊50mg qd，血压控制可。约1月前出现四肢乏力，血钾2.25mmol／L，予与补钾后症状缓解。约1周前再次出现，血钾3.1mmol／L，吲哒帕胺该停服吗？ 赵家胜：建议停用吲哒帕胺至少4周以上、停用缬沙坦至少2周以上，然后测定醛固酮/肾素活性比，进行原醛的筛查诊断；排除继发性高血压原因后，可选用不同作用机制的抗高血压药物联合降压。 15. gulei1215： 赵主任好，急诊工作中经常遇到高血压急症患者，有时候伴有血钾水平偏低，请问血钾低到什么水平，开始启动低血钾高血压综合症的鉴别诊断？既然现在叫低血钾 高血压综合症，那么有自己独立的诊断标准么？感觉就是在继发性高血压中划了一部分出来，既有内分泌原因，也有肾性因素。 赵家胜： 低血钾高血压综合症是指源于肾小管钠重吸收增加导致细胞外液容量扩张、血压升高同时伴有尿钾排泄增多、血钾降低的一组疾病，这里强调肾小管钠重吸收增加为 原发事件。例如，醛固酮增多(原醛或肾动脉狭窄、肾素瘤引起的继发性醛固酮增多)可促进远端肾小管和集合管保钠排钾；异位ACTH综合征患者产生大量皮质 醇超过了肾小管11β羟类固醇脱氢酶(11β-HSD2)的灭活能力，皮质醇也能激动盐皮质激素受体产生和盐皮质激素过多一样的症状和体征；肾上腺皮质癌 除了分泌大量皮质醇外，还能产生过量的脱氧皮质酮(DOC)，DOC具有很强的理盐活性；先天性肾上腺皮质增生症中的11-β羟化酶缺乏和17-α羟化酶 缺乏时，醛固酮合成的前体物质-11脱氧皮质酮(DOC)大量堆积，导致高血压和低血钾；11β-HSD2先天性缺陷或后天获得性受抑制(如摄入过多甘草 制剂)，导致皮质醇灭活障碍，皮质醇可作用于远端小管和集合管上的盐皮质激素受体(MR)，引起水钠潴留，从而引起高血压、低血钾。Liddle综合征患 者由于肾小管上皮细胞钠通道异常激活，钠重吸收增加、钾排泄过多，导致高血压和低血钾。 以上疾病均属于低血钾高血压综合症范畴，而原发性高血压患者由于使用大剂量排钾利尿剂或经胃肠道失钾或其它原因引起的低钾不在该综合征范围内。