瑞芬太尼+利多卡因与帕瑞昔布钠+利多卡因用于鼻腔术后镇痛疗效观察论文

瑞芬太尼+利多卡因与帕瑞昔布钠+利多卡因用于鼻腔术后镇痛疗效观察论文 . 瑞芬太尼+利多卡因与帕瑞昔布钠+利多卡因用于鼻 腔术后镇痛疗效观察 摘要 1. 目的:帕瑞昔布钠是一种高选择性NSAIDs(non-steroidal anti- inflammatory drugs)药物，是全球第1个注射用高选择性COX-2抑制剂，自欧盟2002年批准上市以来，已广泛应用于临床围手术期镇痛。瑞芬太尼是阿片类药物，通过激动阿片受体而发挥镇痛作用。 利多卡因是中效局麻药, 属于酰胺类，临床上主要用于表面局部麻醉。帕瑞昔布钠及瑞芬太尼用于全身麻醉及镇痛等领域一般为静脉使用，药物的蓄积效应、不良反应及使用的简便性一直制约着全频静脉麻醉的发展。本实验探讨瑞芬太尼+利多卡因联合使用及帕瑞昔布钠+利多卡因联合使用分别鼻腔滴入用于术后镇痛的临床效果，观察其能否达到术后早期镇痛及持久强效镇痛的目的。 2. 方法:对我院从2012.03月-2012.10月期间收治的行鼻腔手术的90名患者临床一般资料及术后镇痛效果进行回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，依据患者术后是否进行镇痛及所选用镇痛方法的不同分为三组:观察组1:使用瑞芬太尼+利多卡因鼻腔滴入;观察组 2:帕瑞昔布钠+利多卡因鼻腔滴入;对照组:未使用任何镇痛措施，即普通全麻组。观察并记录了三组患者术后镇痛的满意程度和术后6h、12h、24h及48h时患者的静息状态及活动状态时疼痛视觉模拟评分，并且全程观察并记录了患者有无头痛、头晕、恶性、呕吐等不良反应. . 及其发生率，术后鼻腔分泌物情况及伤口生长情况。 3. 结果:分析患者镇痛满意程度:观察组1及观察组2患者镇痛满意程度均高于于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组1及观察组2之间无显著差异;分析术后6h、12h、24h及48h时患者的静息状态及活动状态时疼痛视觉模拟评分:静息时术后6、12、24、48hVAS评分观察组1及观察组2均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后6、12h VAS评分观察组2低于观察组1，差异均有统计学意义(P<0.05);活动时术后6、12、24、48hVAS评分观察组1及观察组2均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后6、12、24h活动时VAS观察组2低于观察组1，差异均有统计学意义(P<0.05);分析不良反应发生情况:三组之间不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后鼻腔分泌物情况及伤口生长情况:观察组16小时内有5例患者鼻腔分泌物稍增多现象的发生，12小时后鼻腔分泌物明显减少;观察组2有4例患者6鼻腔分泌物较正常稍增多，后逐渐减少;对照组有2例患者鼻腔分泌较正常增多。 4. 结论:瑞芬太尼+利多卡因鼻腔滴注及帕瑞昔布钠+利多卡因鼻腔滴入用于鼻腔手术术后镇痛效果明显，安全有效且不良反应发生率较低，均值得临床推广使用;帕瑞昔布钠+利多卡因较瑞芬太尼+利多卡因具有更好的术后早期镇痛效果，且在活动时更优，有可能可以增加患者术后活动，促进术后更好恢复。 5. 关键词:鼻腔、术后镇痛、瑞芬太尼、利多卡因、帕瑞昔布钠 . . [Abstract] Objective Parecoxib sodium is a highly selective cyclooxy- genase COX-2 inhibitors，it has been applied to a variety of clinical surgery such as orthopedics, hepatobiliary surgery and obstetrics and gynecology for perioperative analgesia since listing. Remifentanil opioid analgesic effect go through the activation of opioid receptors. Lidocaine , a lactam intermediate-acting local anesthetic, which mainly used for surface anesthesia in clinical . Parecoxib sodium and remifentanil are always used by vein for general anesthesia and analgesic field. The accu- mulation effects of drugs, adverse reactions, and ease of use has restricted the development of the full range of intravenous anesthesia for a long time. The effects of remifentanil + lidocaine and parecoxib sodium + lidocaine respectively nasal instillation for postoperative analgesia clinical effects were observed on its ability to achieve the early postoperative analgesia and lasting potent analgesic purposes. Method We analyse the clinical data of nasal surgery patients of our hospital retrospectivly, according to the postoperative analgesic or not and different methods of analgesia,the patients were divided into three groups, the observation group1: remifentanil + lidocaine nasal drip; the observation group 2: parecoxib sodium + lidocaine nasal drip; control group: unused any analgesic measures, which is alsonamed the general anesthesia group.We observed and recorded the three groups with analgesic satisfaction and postoperative 4h, 12h, 24h and 48h resting and . . activity pain visual analogue scale (VAS score)score and the presence of headache, dizziness, vicious, vomiting and other adverse reactions and their incidences . Result We observed and analysed the satisfaction with analgesia and the resting and activity visual analog scale (VAS score) score postope- rative 4h, 12h, 24h and 48h and adverse reactions, we find that the ratings of patients analgesic satisfaction from observation group 1 and the observation group 2 are higher than in the control group, the difference is statistically significant (P <0.05); the resting VAS score of observation group 1and observation group 2 is better than the control group, the differences between them is statistically significant (P <0.05); the activity VAS score of observation group 1 and the observation group 2 is also lower than the control group, the differences is also statistically signify- cant (P <0.05); the difference of adverse reaction rates between obser- vation group 1 and observation group 2 and the control group has no statistically significance (P>0.05). Conclusion Remifentanil + lidocaine and parecoxib sodium + lidocaine has a good effect on postoperative analgesic for nasal surgery,it’s safety and validity and low incidence of adverse reactions are worthy of clinical use. [Keyword] nasal cavity;postoperative analgesia;remifentanil; lidocaine;parecoxib sodium . . 瑞芬太尼+利多卡因与帕瑞昔布钠+利多卡因用于鼻腔术后 镇痛疗效观察 一(前言 1.术后镇痛现状及机制，鼻腔术后镇痛现状 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，是由于实际或潜在的组织损伤引起的，即疼痛与组织损伤相关联(WHO，1979)。国际疼痛研究协会对急性疼痛的定义为“近期产生且持续时间较短的疼痛”。术后疼痛一般在术后1-2天较为明显。 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压，近些年随着医疗技术的发展以及患者对医疗要求的提高，疼痛逐渐成为第五个生命体征，其对患者尤其是术后患者的重要性不言而喻。由于我国一般病房入住至少4-5名患者，因此术后疼痛往往在对病人本身造成一些负面影响的同时也潜移默化的影响着患者其周围的其它患者的情绪，因此适当且积极的术后镇痛对患者本身及周围环境都有一定的积极意义。 临床上普遍将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛两大类。一般我们谈论的术后疼痛大多指的是急性疼痛，而不包括慢性疼痛。急性疼痛是临床上最常见和最需要及时处理的，否则耽误病情或者急性疼痛转为慢性疼痛。术后疼痛不仅给病人造成肉体生的痛苦及精神上痛苦这双重压力，而且可不同程度地影响患者的循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能，这种情况下就容易导致术后并发症的发生，影响. . 病人手术后的顺利康复，也影响了手术的临床效果，难以形成正确有效地临床考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 术后疼痛会对患者全身多个系统产生不利影响，而这些影响是由于患者自身体内的一些非外源性的活性物质和递质的释放引起。循环系统:心律增快、心脏收缩增加，氧耗增加，对冠心病等心脏病患者容易引起心肌缺血及心绞痛。呼吸系统:由于疼痛课引起患者呼吸又浅又快，因此很难形成有效地呼吸去清除呼吸道分泌物，呼吸道分泌物的淤积及术后本身抵抗力的下降或者长期卧床，都很容易导致肺部疾患，比如坠积性肺炎。消化系统:疼痛会引起胃肠蠕动减缓，引起便秘及胃肠功能紊乱及恢复延迟。内分泌系统:可以引起术后神经内分泌应激反应，导致一系列不良反应。免疫系统:会降低患者的免疫能力，导致术后恢复缓慢甚至感染。情绪及睡眠方面:情绪不良反应，影响睡眠深度，降低睡眠质量，严重时难以入睡。 术后疼痛如果初始不能得到有效的控制，那么随着疼痛程度的进展或及疼痛时间的延长，急性疼痛就有可能逐渐发展为慢性疼痛，其性质也可能发生改变，由普通的一般性疼痛转变为神经病理性疼痛，甚至可以转变为混合性疼痛，慢性疼痛的治疗则是一个漫长而又见效慢的过程。既然急性疼痛的危害如此之大，那么术后镇痛的必要性就不言而喻。术后镇痛一方面可减轻甚至从根本上消除疼痛，这样也就杜绝了患者因为疼痛刺激而产生的一系列应激反应所造成的自身多系统或者多器官的损害甚至功能障碍，另一方面也降低了术后并发症的发生率。而并发症的发生，往往是手术后医院与患者及家属纠纷的焦点，. . 这样，减少并发症也就大大的提高了病人及家属的满意度。对患者本身来说，是减轻了术后的痛苦，防止了急性疼痛转变为慢性疼痛的发生，对院方来说则缩短了术后住院时间，加快了病人周转。 疼痛的产生路径就是人类对于一个伤害性刺激的反应过程，简单的说，主要包括负责将伤害性感受/刺激传入的外周感受器，传导外周感受器产生的神经冲动的传入纤维，负责对神经冲动进行分析的大脑等中枢神经系统以及对疼痛性刺激或者感受产生反应的的效应器。而术后镇痛就是依据疼痛的产生过程，任意影响其中的一个或者多个过程，即部分或者完全阻断上述传道通路，达到减轻甚至完全消灭疼痛的目的，临床上一般主要是麻痹外周感受器或者阻断传入路径。 医学发展到如今，术后疼痛主要还是靠药物来进行处理，相比于一些针灸或者理疗等手段，药物具有无法比拟的优势性，方便、起效快捷等等。目前术后镇痛的药物主要有三大类: (1)阿片类镇痛药:其机制与阿片受体相关，此类药物按其与阿片受体的关系可分为三类:阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药及阿片受体拮抗剂。常见的阿片受体激动剂有吗啡、哌替啶、芬太尼、可待因等，常见的阿片受体激动-拮抗剂有喷他佐辛、布托啡诺、纳布啡等。阿片类镇痛药通过激动或者拮抗p、K、u等阿片受体发挥镇痛效果，在药物作用于阿片受体后，激活“内源性镇痛系统”。 (2)非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs):NSAIDs药物包括选择性和非选择性两大类，一般镇痛选用选择性NSAIDs，其通过抑制环氧化酶(COX)最终抑制前列腺素的合成发挥镇痛作用，同时也可以通过减少末梢和. . 中枢敏化发挥镇痛作用。除了镇痛作用外NSAIDs还具有解热、抗炎等作用，其副反应也与抑制环氧合酶中的COX-1有关。 (3)局麻药:局麻药作用于疼痛局部，尤其是术后创口局部。局麻药的作用机制是通过抑制痛觉感受器的动作电位而发挥作用的，药物作用于伤口局部，抑制感受器细胞膜钠内流，从而就阻断了痛觉的传到路径，达到阻断伤害性刺激传导的目的。 (4)其它类镇痛药物。 良好的术后镇痛非常必要，不仅可以减轻患者术后的肉体及精神痛苦，还可以加速术后患者的恢复，降低患者围手术期手术并发症的发生率。耳鼻喉头颈外科的鼻腔手术，因其部位特殊，直接毗邻口咽、呼吸道等，因此鼻腔手术直接影响病人的饮食、呼吸、睡眠等，一旦出现问题，就面临着很大挑战，因此鼻腔手术的术后镇痛相比其它部位术后镇痛更应引起足够的重视。现阶段鼻腔术后镇痛大多数采用的是术后镇痛泵，静脉使用镇痛麻醉药物的副作用如呼吸抑制、恶心、呕吐等非常普遍。而单纯使用局麻药物其效果又难以肯定，因此，鼻腔术后镇痛仍需要进一步探索。 2. 瑞芬太尼用于鼻腔术后镇痛现状 瑞芬太尼是哌替啶衍生物，分子量为412.9Da，化学名为3-[4(L一氧丙基)]苯胺-1-哌啶，是新合成的超短效类阿片类药物，通过激动阿片受体起效，起效快，作用时间短，主要用于麻醉诱导和麻醉维持，也可用于镇痛。用于麻醉诱导，由于其半衰期短，故麻醉苏醒快。单纯用于镇痛时起效快，但是效果持续时间短。其代谢快速、安全范围. . 大，可用于产科镇痛，也可以用于产妇的鼻腔术后镇痛，安全性较高，但是必须强调的是，其在产科中的应用尚未得到美国FDA的认证。瑞芬太尼不依赖肝、肾代谢，故可用于肝、肾功能损害的患者。痛觉超敏现象:有报道术中大量输注瑞芬太尼，术后会引起手术部位的痛觉超敏现象。瑞芬太尼与芬太尼比较，有较好的血流动力学控制效果。瑞芬太尼对呼吸的抑制反应呈剂量效应关系，因此大量静脉输注会有呼吸抑制的风险，对年老体弱者更是有较大风险。瑞芬太尼与其它镇痛药物连用时，具有协同效应，可降低各自的使用剂量，进而降低不 [1]良反应的发生。Bowdle等报道术后镇痛使用瑞芬太尼时，最高可有 [2]29%的呼吸抑制与呼吸暂停发生率。Schuttler等报道术后镇痛使用瑞芬太尼时有14%-42%的病人发生呼吸抑制。短效是瑞芬太尼在麻醉中的的优点，但是在镇痛方面，其快速清除使得停药后病人止痛效果差，为了延长镇痛时间，可能需要持续静注，但是又会有抑制呼吸、引起骨骼肌僵直、低血压等不良反应的风险。 3. 利多卡因用于鼻腔术后镇痛现状 利多卡因是中效局麻药, 属于酰胺类，临床上主要用于表面局部麻醉。利多卡因使用时不需作皮试，其过敏反应很少见,当用生理盐水 [3]稀释后使用时不良反应更少，广泛用于临床镇痛方面。利多卡因既是局麻药，同时它又是心内科常用治疗室性心律失常药物。因此对心律失常病人利多卡因可能具有更好的安全性。利多卡因在治疗镇痛、治疗咳嗽、缓解哮喘、辅助治疗肺损伤、降低颅内压、控制术后消化道出血等方而具有良好的应用前景，但利多卡因静脉浓度、剂量及注. . 射速度超出一定范围后可引起一些毒性反应，比如中枢神经系统和心血管系统的不良反应，为了避免利多卡因的毒性反应的发生，在应用 [4]中必须严格掌握利多卡因使用中的浓度及安全剂量范围。一般来说，利多卡因用于局部麻醉是安全有效的，除了广泛用于一般的局部麻醉外，尚可用于用于头痛、三叉神经痛、急性上腹部疼痛、糖尿病周围神经疼痛及介入栓塞术中的镇痛，其在鼻腔手术术后镇痛中的局部应用较少谈及。 4. 帕瑞昔布钠用于鼻腔术后镇痛现状 帕瑞昔布钠是一种高选择性NSAIDs药物，是全球第1个注射用高选择性COX-2抑制剂，自欧盟2002年批准上市以来，已广泛应用于临床围手术期镇痛，随着使用时间的延长，它的疗效也得以证实，在于阿片类药物合用时，可显著减少阿片类药物的用量，而不影响患者的镇痛效果。 帕瑞昔布钠的药理机制:作为一种非甾体抗炎药(NSAIDs),它可通过抑制环氧合酶(COX)，阻断花生四烯酸(AA)转化为前列腺素(PG)、前列环素和血栓素A2 (TXA2)，从而发挥解热、镇痛、抗炎作用。研究发现，人体COX有3种同工酶，分别为COX-1, COX-2和COX-3 。 COX-1广泛分布于胃、肾、血小板和内皮细胞等组织中，保持相对稳定的水平，其诱导产生的PG起维持胃肠道粘膜完整、调节肾血流量、保持血管扩张、调节血小板聚集等生理作用;生理状态下COX-2除在脑、肾和输精管有表达外，在其他部位的表达极其有限，创伤可诱导组织细胞大量表达COX-2，促发各种蛋白酶、PG和氧自由基等炎性介质的. . 激活或释放，从而引起炎性疼痛，其抗炎镇痛作用主要是通过抑制膜磷脂-AA-PG代谢途径中的COX-2活性来实现的;COX-3在炎性过程中 [5]的功能尚未被完全认识，可能也具有介导疼痛的作用。帕瑞昔布钠本身并没有抑制环氧合酶的作用，其在人体内水解为伐地昔布和丙酸，而发挥生物学活性的是伐地昔布。伐地昔布是高选择性COX-2抑 [6]制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍。相对于非选择性NSAIDs药物，帕瑞昔布钠是高选择性NSAIDs药物，通过选择性抑制COX-2起到解热镇痛抗炎的作用，极少的抑制广泛分布于胃、肾以及血小板等部位的COX-1，因此其发生胃肠道不适、出血时间延长、肾 [7]功能损害等不良反应的风险极低。故帕瑞昔布钠用于鼻腔术后镇痛也是较为安全的，同时也避免了阿片类止痛药物长期使用的的成瘾性问题及戒断反应。 5.瑞芬太尼与利多卡因的混和使用及特瑞希普纳与利多卡因的混和使用 瑞芬太尼是阿片受体激动剂，镇痛强，起效快，常用于麻醉诱导和麻醉维持，副反应较小，过敏反应少见，半衰期短。利多卡因是局麻药物，用于临床局部表面镇痛历史悠久，临床上过敏反应很少见，临床使用中不需要做皮试，本研究使用中会使用生理盐水进行稀释，其不 [8]良反应发生率更低。有研究使用混有舒芬太尼和利多卡因的药物用生理盐水稀释后鼻腔滴入进行止痛。临床上也有将瑞芬太尼与利多卡因合用静脉注射用于预防异丙酚注射静脉痛的报道，也未见不良反应，临床上未见有瑞芬太尼及利多卡因药物合用禁忌的报道，因此，. . 本实验将瑞芬太尼与利多卡因联合用于鼻腔镇痛具有较高的安全性，两者并无明显混用禁忌。 帕瑞昔布钠是最新型的NSAIDs药物，通常为静脉注射使用，不需皮试，具有较高的安全性，过敏反应罕见，其进入人体内后迅速水解为伐地昔布和丙酸，这两者对人体均无明显异常反应报道。同样将帕瑞昔布钠与利多卡因用生理盐水进行稀释后使用，并未见任何不良反应报道及明显禁忌症。 . . 二(资料与方法: 1. 研究方法:回顾性分析90名患者一般临床资料及术后镇痛效果， 依据不同分组进行对照研究。 研究对象:选择我院90名于2012.03-2012.10期间耳鼻喉头颈外科收治的行鼻腔手术治疗的患者。90名患者均采用静脉全身麻醉方式。ASA分级(?级:体格健康，发育营养良好，各器官功能正常;?级:除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全;?、?级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳)I-II级:?级55例，?级35例。年龄:18-60岁。性别:男性51，女性39。身高:155-183cm。体重:43kg~78kg。手术时间:50-95min。疾病类型:鼻中隔偏曲31例，鼻息肉33例，鼻窦炎26例。 其中观察组一:ASA?级16例，?级14例;年龄:44.8?15岁;性别:男性15人，女性15人。身高173.5?6.1cm。体重68?4.5kg。手术时间61?19min。疾病类型:鼻中隔偏曲11例，鼻息肉10例，鼻窦炎9例。 观察组二:ASA?级19例，?级11例;年龄:43.6?17岁;性别:男性18人，女性12人。身高 172.8?6.4cm。体重69?3.8kg。手术时间65?14min。疾病类型:鼻中隔偏曲10例，鼻息肉11例，鼻窦炎9例。 对照组:ASA?级20例，?级10例;年龄:45.2?14岁;性别:男性18人，女性12人。身高173.0?6.2cm。体重66?5.1kg。手术时间65?15min。手术类型:鼻中隔偏曲10例，鼻息肉12例，鼻窦炎. . 8例。三组鼻腔手术患者一般资料包括患者的ASA分级、年龄、性别、身高、体重、手术时间等。 90例患者均无心血管病史，无神经精神病史，无酒精、药物滥用史，无血液疾病史及凝血功能异常，无严重心肺疾患、肝肾疾病，无慢性疼痛综合征，无语言交流困难者，无对局麻药及瑞芬太尼、帕瑞昔布钠等药物过敏者，无活动性消化道溃疡或胃肠道出血，无妊娠和哺乳期的妇女。 手术时间均在100 min以内，麻醉方式:均用硫喷妥钠或异丙酚诱导，经维库溴胺或琥珀胆碱肌松后气管内插管吸异氟醚或安氟醚维持麻醉，术中必要时注芬太尼或舒太尼，但均在拔气管导管前30min停用阿片制剂。 2. 研究分组:依据患者术后是否进行镇痛及所选用镇痛方法的不同 分为三组: 观察组1:瑞芬太尼+利多卡因复合液鼻腔滴注，术后将瑞芬太尼 1ug及利多卡因5ml用生理盐水稀释到6ml分次滴入鼻腔填塞膨胀 海绵，患者取仰卧位。 观察组2:帕瑞昔布钠+利多卡因复合液鼻腔滴注，术后将帕瑞昔 布钠 40mg及利多卡因 5ml用生理盐水稀释到 6ml分次滴入鼻腔 填塞膨胀海绵，患者取仰卧位。 对照组:未使用任何镇痛措施，仅使用鼻腔填塞膨胀海绵。 3. 研究观察指标: (1)患者镇痛满意程度 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 情况:1-3分镇痛满意，4-6分镇痛不. . 满意。 (2)了解两组患者术后6h、12h、24h、48h疼痛情况，对患者静息及活动时疼痛状况进行VAS评分:视觉模拟评分法(Visual Ana- logue Score):在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;;4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。轻度疼痛平均值为2.57?1.04;中度疼痛平均值为5.18?1.41;重度疼痛平均值为8.41?1.35。 (3)不良反应:术后48小时内全程记录有无头晕、头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应及其发生率。 (4) 术后使用镇痛药物后鼻腔分泌物情况及伤口愈合情况 4. 统计学分析:采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料用均数士标准差(X士S)的形式表示,术后VAS评分的组间比较用方差分析，满意度的比较采用卡方检验，P<0.05时差异具有统计学意义，P>0.05时差异不具有统计学意义。 5. 主要药物: 注射用盐酸瑞芬太尼:1ug/支，宜昌人福药业有限公司 注射用帕瑞昔布钠:40mg/支，英国辉瑞制药有限公司 注射用盐酸利多卡因:5ml/支，山西晋新双鹤药业有限责任公司 . . 三(结果 1. 一般资料统计学比较:年龄、性别、身高、体重、手术时间等比 较 表1 三组患者一般资料比较 组别 例数 年龄/岁 性别比 身高/cm 体重/kg 手术时间min 30 观察1 44.8?15 1 173.5?6.1 68?4.5 61?19 30 观察2 43.6?17 1.5 172.8?6.4 69?3.8 65?14 30 对 照 45.2?14 1.5 173.0?6.2 66?5.1 65?15 经统计学t检验三组患者年龄、身高、体重、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05) . . 2. 镇痛总体效果评价 表2 三组患者镇痛满意程度评价情况比较 组别 例数 满意 不满意 (例 %) (例 %) 观察组1 30 29 96.7% 1 0.33% 观察组2 30 28 93.3% 2 0.67% 对照组 30 8 26.7% 22 73.3% 经统计学卡方检验，观察组1较对照组患者镇痛满意程度高，差异有统计学意义(P<0.05);观察组2较对照组患者镇痛满意程度高，差异有统计学意义(P<0.05);观察组1与观察组2之间患者镇痛满意程度无显著差异(P>0.05) 3. 镇痛效果对比: . . 3.1静息时VAS评分对比 表3 三组患者静息时各时点VAS评分比较 6h 12h 24h 48h 组别 例数 aaa a30 观察1 2.4?1.6 3.7?1.5 3.1?1.92.7?1.9 bcbc b b 30 观察2 1.6?1.7 2.5?1.6 2.8?1.2 2.3?2.0 30 对照组 4.2?2.4 5.6?2.5 4.6?2.5 4.4?1.7 经方差分析，静息时观察组1术后6、12、24、48hVAS评分低于对照组(P<0.05)，观察组2术后6、12、24、48hVAS评分低于对照组(P<0.05)，观察组2术后6、12hVAS评分低于观察组1(P<0.05)，注:观察组1与对照 a b组比较P<0.05，观察组2与对照组比较 P<0.05，观察组2与观察组1比较 c P<0.05。 3.2 活动时VAS评分对比 . 局部复发鼻咽癌临床研究进展 鼻咽癌(NPC)是我国最常见的头颈部肿瘤，在病理学、流行病学、临床特征、对放化疗的敏感性等各个方面均有其独特的表现，在 [1]亚洲尤以我国南方最为常见，全球发病率为0.5,20/10万。 1 鼻咽癌的诊断 1.1 影像学诊断 CT是诊断鼻咽癌的主要诊断手段之一，其在评价患者鼻咽癌侵袭方面较准确，显示骨皮质和骨质破坏的程度方面较清晰.并且由于价格低廉.应用广泛，是鼻咽癌诊断常用的检查方法。CT具有较高的组织密度分辨力，能够比较清晰的显示咽旁间隙、鼻咽腔及颌面深部软组织间隙，可以准确的检查到鼻咽癌侵犯的部位、程度，为诊断提供可靠的参数。尤其是CT在检查颅底部时显示的效果较好，如果颅底部受侵，其颅底骨质溶骨性和成骨性均可能会破坏，并且引起颅神经受侵，导致头痛和颅神经麻痹。另外颅神经的受累要通过颅底骨质、颅底自然孔道的破坏，CT在此方面显示优于阴阳性的诊断。CT具有较高的组织密度分辨力，能清晰显示鼻咽腔及咽旁间隙等颌面深部软组织间隙，在明确诊断鼻咽癌的同时，CT扫描又可提供其侵犯的部位、范围及程度。CT对于颅底受侵显示较好，颅底受侵的CT表现多为颅底骨质溶骨性破坏，也可表现为颅底骨质的成骨性破坏。颅底受侵往往常合并颅神经受侵，表现为颅神经麻痹和头痛。CT冠状面扫描对有无颅底侵犯及侵犯的范围、程度有重要参考价值，只有将轴. 位、冠状位图像紧密结合才能得出准确、客观的结论()"*。CT评价患 表3 三组患者活动时各时点VAS评分比较 26 6h 12h 24h 48h组别 例数 a a a观察组1 30 3.1?1.53.9?1.5 3.6?1.52.8?1.6 bcbcbb观察组2 30 2.2?1.6 2.7?1.9 2.6?1.4 2.5?2.0 30 对照组 4.7?2.5 5.9?2.8 5.0?2.5 3.9?2.3 经方差分析，活动时观察组1术后6、12、24、48hVAS评分低于对照组 (P<0.05)，观察组2术后6、12、24、48hVAS评分低于对照组(P<0.05)， 观察组2术后6、12、24hVAS评分低于观察组1(P<0.05)，注:观察组1 a b与对照组比较P<0.05，观察组2与对照组比较 P<0.05，观察组2与观察 c 组1比较P<0.05。 4. 镇痛药物不良反应:恶性、呕吐、头晕、头痛、呼吸抑制等 表4 三组患者不良反应发生率比较 n(%) 组别 例数 恶性/呕吐 头晕/头痛 呼吸抑制 观察1 30 2 (6.7) 0(0) 观察2 30 3(10) 5(16.7) 0(0) 对照组 30 4(13.3) 4(13.3) 0(0) 经卡方检验，三组患者恶性、呕吐、头晕、头痛、呼吸抑制等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05) 5.术后使用镇痛药物后鼻腔分泌物情况及伤口愈合情况: 术后48小时全程监测，观察组16小时内有5例患者鼻腔分泌物稍增. . 多现象的发生，12小时后鼻腔分泌物明显减少;观察组2有4例患者6鼻腔分泌物较正常稍增多，后逐渐减少;对照组有2例患者鼻腔分泌较正常增多，但上述均未引起严重并发症的发生。 观察组1、观察组2及对照组均未发现有伤口愈合延迟或者伤口生长不良的记录，愈合时间均无差异。 四(讨论: 手术后急性疼痛刺激可引起机体内部的一些改变，产生一些负面影响。疼痛的刺激可引起患者血压升高、心动过速、氧耗增加、肺顺应性下降、通气功能下降、腹胀、恶心、呕吐、尿储留、对病原的抵抗力减弱，还给患者带来一些消极的不良情绪。 为了提高临床镇痛效果，必须选用合理的给药方式，同时也不能忽视镇痛药物的合理性，这样方能达到理想的镇痛效果。目前，临床常用的镇痛方法有:口服用药、肌肉注射、皮下注射、静脉用药、经皮肤粘膜给药、局部神经阻滞、椎管内(硬膜外和蛛网膜下腔)镇痛等方式。无创性给药物方法随着对药物的药代及药效动力学研究的深入，以及近年来生物医学技术的迅猛发展，其应用范围越来越广， 一般的无创性给药方式有经皮贴剂、经口腔鼻腔以及直肠粘膜给药，以及吸入给药。由于单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用明显减少的目的，因此提出了多模式(multimodal)镇痛的概念，即指联合应用不同类型镇痛药或通过不同部位给药以达到改善镇 [9]痛和减少不良反应的目的。 耳鼻喉头颈外科常见鼻腔手术术后疼痛一般为轻中度疼痛。但是，由于鼻腔粘膜神经末梢丰富，轻微的疼痛即可引起患者的高度精神紧. . 张，导致术后不愿意换药引起术后感染的风险，不愿进一步治疗，导致后续治疗的难以跟进，最终导致治疗的失败。鼻腔为开放性器官，同时具有呼吸及免疫等功能，为了尽快恢复其上述功能，促进患者术后的迅速康复，因此，术后镇痛对于鼻腔手术是必要且必须达到效果的。有效镇痛不仅可以减轻患者术后肉体及精神的双重痛苦，而且使得鼻腔手术的术腔处理更为容易，并且可以降低术后并发症的发生率。有研究证实术后镇痛可以减少体内儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，还可以通过降低患者术后心律防止高血压，同时减少心肌耗氧 [10]量，尤其是对冠心病等心功能较差的患者有积极意义。 全身麻醉是目前鼻腔手术常用的麻醉方法之一，术后病人可能很快会出现疼痛，如不术后尽早镇痛，待疼痛形成后，其治疗将会较为困难，一方面患者对镇痛药的需要量将显著增加，另外一方面疼痛可能会对病人情绪及其它生理系统产生不同程度的不良影响。单纯使用瑞芬太尼及帕瑞昔布钠鼻内滴入起效可能需要一定时间，并且单独使用局麻药术后镇痛持续时间较短，而单独大剂量使用阿片受体激动药有呼吸抑制、恶心、呕吐等可能，单独大剂量使用非甾体类抗炎药有胃肠道及心血管风险，因此目前倡导镇痛的“多模式”理念，多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不痛的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用 [9]降至最低。本研究采用瑞芬太尼+利多卡因及帕瑞昔布钠+利多卡因的多模式镇痛方式，观察到其术后显著的早期及持久强效镇痛的作用。 . . 阿片类药物的具有外周及中枢双重作用，中枢作用会产生一些不良反应，单纯利用其外周作用机制镇痛，就可能避免一些不良的中枢反应，比如呼吸抑制、恶心、呕吐、成瘾等，这为其应用于一般的术后镇痛 [11][12][13]创造了条件。Wood和Rynd曾尝试在人体局部应用吗啡镇痛，最后成功。临床上阿片类药物局部镇痛应用较多的是关节镜术后的镇 [14]痛。Stein首次将在关节腔内使用吗啡这一阿片类药物进行术后镇痛，表现出了良好的效果，使用很小剂量(<0.5mg)的吗啡时就能产生良好的术后镇痛作用。有研究发现静脉给予吗啡的平均镇痛作用时间为2-3h，而关节腔内局部给药可达24h以上，明显延长镇痛时间。基于上述理论，阿片类药物的局部应用可能较静脉使用在产生相同作用时剂量更小，或者在相同剂量时作用时间更长，副反应更少。 利多卡因为酰胺类局麻药，应用于局部麻醉历史悠久。当利多卡因不是局部麻醉使用，而是静脉使用浓度过高或者局部使用过多入血后，会有一些副作用，比如引起心脏传导速度下降，甚至传道阻滞，可以 [15]抑制心肌的收缩力，使心排血量下降导致低血压等。因此，单独应用利多卡因大剂量局部镇痛时可能会有心脏风险。 帕瑞昔布钠是高选择性环氧合酶抑制剂，但其本身并没有抑制环氧合酶的作用，其在人体内水解为伐地昔布和丙酸，而发挥生物学活性的是伐地昔布。帕瑞昔布钠具有抑制外周和中枢双重镇痛作用，因为其除了一般状况下的抑制外周COX-2，还可以透过血脑屏障抑制中枢神 [16]经系统COX-2表达，故可用于超前镇痛。由于帕瑞昔布钠属于NSAIDs，其镇痛强度和镇痛作用可能较阿片类药物有限，但其具有抑. . [17]制炎症和应激反应等阿片类药物难以比拟的其它作用。Schug等研究发现对心血管不良事件发生率比较时，使用帕瑞昔布钠和单纯安慰 [18]剂的患者其心血管不良反应发生率之间差异无统计学意义。有研究表明，帕瑞昔布钠其对胃肠道粘膜的影响轻微，因此并不增加消化道溃疡出血的风险。帕瑞昔布钠对肝肾功都有一定程度的影响，但短期应用一般无明显肝、肾功损害，同时对于肝肾功损害者需注意药物剂 [19]量和保证患者尿量。动物实验表明，帕瑞昔布钠代谢产物可以经大鼠乳汁分泌，因此其具有生殖毒性，不可用于哺乳期妇女。有多项研[20-24]究表明帕瑞昔布钠在众多外科领域有较好的术后镇痛效果，当其与与阿片类药物合用时通过协同作用可以减少阿片类药物的用量，而并不影响术后的镇痛效果。有研究表明帕瑞昔布钠作为高选择NSAIDs药物，其使用的安全性明显提高，使用后引起胃肠道粘膜出血、PT延长等不良反应发生率较小，安全性更高。 [25]患者的围手术期疼痛是影响其术后随访的一个因素，有研究称有 [26]14%的患者因为围手术期疼痛而放弃了术后随访及换药。这些都会严重影响术后患者的依从性，最终影响术后的确切效果。鼻腔给药避免了静脉镇痛泵等药物常见副作用，并且避免了镇痛泵使用可能引起的感染及行动不便，提高了患者的顺从性。本研究通过回顾性分析了90例采用不同术后镇痛方式及未采用任何镇痛措施的患者，通过对比其VAS评分及术后镇痛满意度，发现使用瑞芬太尼+利多卡因及帕瑞昔布钠+利多卡因具有明显的术后镇痛作用，早期且持续有效，但是术后6、12h静息时及术后6、12、24h活动时瑞芬太尼+利多卡因. . 组VAS较帕瑞昔布钠+利多卡因组高，提示帕瑞昔布钠+利多卡因具有更好的术后早期镇痛效果，且在活动时更优，有可能可以增加患者术后活动，促进术后更好恢复。对比观察组和对照组不良反应发生率，统计学分析后发现并无差异，因此，使用瑞芬太尼+利多卡因及帕瑞昔布钠+利多卡因鼻腔术后镇痛可在产生较好的效果的同时，其副反应较少，安全性较高。对鼻腔分泌物的研究发现观察组1患者6小时内有5例患者鼻腔分泌物稍增多现象的发生，12小时后鼻腔分泌物明显减少;观察组2有4例患者6鼻腔分泌物较正常稍增多，后逐渐减少;对照组有2例患者鼻腔分泌较正常增多，考虑初始为麻醉药物的扩血管作用引起渗出增加，导致分泌物增多，随着药物的代谢，扩血管作用逐渐减弱，另外，考虑与术后粘膜肿胀引起的吸收功能减退有关，在一段时间的恢复后分泌物逐渐减少，均未造成严重并发症。总之，本研究发现瑞芬太尼+利多卡因及帕瑞昔布钠+利多卡因用于鼻腔术后镇痛具有良好的效果。但是，由于鼻腔粘膜局部用药本身的限制性，比如其药物剂量的可控性可能较PCA弱，因此，其合理的使用及不同患者剂量的选择难以把握。 五(结论 1. 瑞芬太尼+利多卡因及帕瑞昔布钠+利多卡因鼻腔滴入用于鼻腔手术具有显著的术后镇痛效果，早期并且强效，不良反应发生率低，具有较高的安全性，帕瑞昔布钠+利多卡因较瑞芬太尼+利多卡因具有更好的术后早期镇痛效果，且在活动时更优，有可能可以增加患者术后活动，促进术后更好恢复。 . . 2(本研究将帕瑞昔布钠及瑞芬太尼两种药物分别联合传统局麻药物 利多卡因用于鼻内滴入镇痛，可以在增强镇痛效果的同时通过协同作 用减少药物剂量降低不良反应。 参考文献: 1. 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