【doc】神经导航下眶上“锁孔”入路的显微解剖学研究

【doc】神经导航下眶上“锁孔”入路的显微解剖学研究 神经导航下眶上“锁孔”入路的显微解剖学 研究 未神绎外科杂志2Oo5午第2卷第1期 神经导航下眶上"锁孔"人路的 显微解剖学研究 王晓军,兰青 【摘要】目的研究眶上"锁孔"入路的显露范围,探讨其适应证. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 在8具(双侧)尸体头颅上行眶 上"锁孑L"入路的手术解剖,手术显微镜下观察其显露范围,并使用导航系统测量术野中相关结构的最大显露 程度.结果眶上"锁孑L"人路可以通过鞍区四个问隙进行手术?外侧可显露同侧大脑中动脉的最大距离为 l8.7?4.65rnm;内侧可显露对侧颈内动脉的最大范围为7.5?1.65mm;上方可显露前交通动脉复合体最高点 距前颅底平面约为5.7?2.35nlln;基底动脉可显露为6.7?2.29nlln结论(1)神经导航应用于颅底测量简 便,精确,优势明显;(2)眶上"锁孑L"人路对鞍区及周围结构显露较好,适用于Willis环及基底动脉顶端,大脑 后动脉,小脑上动脉近端的动脉瘤以及鞍区,前颅底肿瘤手术. 【关键词】眶上入路;锁孔;神经导航;颅底解剖 【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】1672.7770(2005)01—0007.04 Microanatomystudyonsupraorbitalkeyholeapproachwitllneurona~gafion~ided?GXiao-jun.IAN Q.DepartmentofNeurosurger),TheSecondAffiliatedHospitalofSuzhouUniversit),Suzho u215004,China Abstract:ObjectiveTostudythesurgicalexposureofsupraorbitalkeyholeappmachsoastodi scusstheindicationof supraorbitalkeyholeappmach.MethodsSupraorbitalkeyholeappmachwereperformedO11cadavericheadspecimens.The maximumexposurescopesundertheoperativemicroscopeweremeasuredandrecordedusingtheneuronavigation.Rusults (1)Neuronavigationcanofferacctmatelocationandmeasure.(2)4spacesofsellarareacouldbecontroHedsatisfiedvia supraorbitalkeyholeapproach.ThemaximumexposinglengthoftheipsilateralMCAandtheeontralateralICAandanterior communicatingarterycomplex(AcoA)andbasilararterywerel8.7?4.65nlln,7.5? 1.65nlln,5.7?2.35inln, 6.7? 2.29iillnrespectively.Conclusions(1)Applicationofneumnavigationisverybeneficialtothestudyon micmanatomyofskullhase.(2)Thesupraorhitalapproachiseffectiveforgainingaccessandtreatinganeury, sntsofthe circleofWillis,thebasilarapex,theproximalsegmentofthePCA,SCAandalsobeappliedtotreatlesiotrsofanterior fossa,andparasellerregion. Keywords~supraorbitalapproach:keyholelneuronavigation;skullbaseanatomy 自1998年VanLinder和Pemeczky等首先临床 使用眶上"锁孑L"人路_1以来,该人路同"锁孑L"显 微手术概念一样受到一些学者的质疑,许多神经外 科医生都怀疑是否能通过这么小的骨窗进行手术, 其显微镜下的显露范围是否足够大.为此,本实验 通过对8具(双侧)尸体头颅模拟该手术入路,进行 系统的显微解剖学观察,并使用神经导航系统进行 相关数据的i贝0量,探讨眶上"锁孔"入路中显露的最 大范围,讨论其临床适应证. 1材料与方法 1.1材料 江苏省资助课题(DS2002017) 作者单位:215004苏州大学附属第二医院神经外科 7 ? 论着? 1.1.1头颅标本成人尸体头颅8具,以10%福尔 马林固定,颈内动脉内灌注红色乳胶. 1.1.2设备STRYKERREF6000.115神经导航系 统;GEHighspeed/I螺旋CT;德国LeicaOHS.1手术 显微镜及配套摄像系统;德国蛇牌电动铣刀和高速 磨钻;精密度为0.02mill的游标卡尺等. 1.2方法 1.2.1导航影像资料收集及注册每具尸体头颅 使用6个皮肤标记物及3个钛钉分别标记后,进行 CT平扫,扫描厚度为1111111.光盘刻录图像数据后. 输入导航系统工作站三维重建.然后,将尸体头颅 固定于解剖头架上,进行坐标注册. 1.2.2模拟手术人路对8具尸体头颅标本(双 侧)按Pemeczky教授的眶上"锁孔"入路进行模拟手 8 术解剖:取眉内啊L3..撷部筋膜及额丑儿以半圆形自颞 上线切开剥离翻转,将顿肌推至颞巴线后1,1.5(21/1 处.使用铣刀铣取一2一x2.5CTll的骨窗.磨除骨 窗缘的内板及眶顶一些突起的骨嵴.弧型剪开硬膜, 基底位于眶缘 1.2.3预测量在颅内观测前.使用直径1.0nn 的磨钻在尸体头颅上任意钻孔标记6点.用导航系 统分别测量对应而点间的距离,然后使用分规,游标 卡尺进行重复测量将得出的数据统计分析,检测 导航的持续准确性及实验的精确度. 1.24颅内观测在显微镜下解剖和观测与该人 路紧密相关的鞍区四个常用手术问隙.井使用神经 导航系统测量术野中同侧大脑中动脉,对侧颈内动 脉,AcoA复合体,基底动脉,大脑后动脉,小脑上动 脉等最大显露程度的相关数据.反映该人路所能显 露的最大范围= 2结果 对尸体头颅行双侧测量.共获得16组测量数 据,用平均值?标准差 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示 21导航的定位误差以及本实验测量结果的精确 圈I鞍区第一间隙的显露:I,祝交叉前间隙!,垂体柄3,视交 叉4,视神经谁内动瞬间隙5,同州强向动脉6,对侧颈内动噼 I!?围31,鞍区第三间隙的显露:l颈内动脉:,颈内动脉小 脑幕间隙3,动眼抻经4基底动脉5,小脑幕 度导航系统测出的尸体头颅上两点间的距离与实 际距离(游标尺删出的距离1分别为385?7.71 nun和38.8-4-7.25?1n..两组相比差异无显着性,说明 导航系统的定位醍差较小.实时定位功能良好 2.2眶"锁孔"人路中鞍区四个IhJ隙的解剖学观 测显微镜下抬起额叶.打开颈内动脉池,视交叉 池,可显露鞍区手术中常用的叫个间隙:间隙l(图 1):由两侧的税}申经和蝶骨平台后缘组成可清楚 显露鞍隔,垂体柄,及对侧颈内动脉内侧缘.间隙? (图2):由视神经和视求外侧缘,ICA床突上段内侧 缘和大畸前动脉A,段前缘螗成其中可见到一些 由ICA发出的穿支,沿此问隙棒人,_fJ开IJIliquist 膜.可进入脚间池.到达基底动上部,双侧大脑后 动脉和_嘏侧d,Jlg上动脉近段..间隙I?(图3):由ICA 床突上段的外侧缘和小脑幕及颞IIr基底部的内侧缘 组成在此问隙内,可见副从ICA外删壁发出的后 交通动脉和脉络膜前动脉段其穿支.还可清楚看见 同侧的动眼神经从后内向前外走行间隙IT(图 4):即终板和视交义后缘删饥束内删缘组成的间 隙:与此间隙有关的结掏有大脑前动脉A,段, 前交通动脉,Heuliner返动脉及其他穿支 图2鞍区第二间隙的显露:I视查叉2,基底动脉3,颤内 动睬4,后交通动脉5,动眼神经 图4鞍匡第四阃隙的显露:I,对侧颈内动脉:视交叉3 同伽4同侧段5,同例箍内动脉6领叶 床神经外科杂志2005年第2卷第1期 2.3眶上"锁孔"入路中最大显露范围的观测眶 上"锁孑L"入路中,显微镜视野下对Willis环左,右, 上,下四个方向上所能到达的最大范围为:外侧:同 侧大脑中动脉的最远显露点(MCAmax)距同侧颈内 动脉分叉处约为18.7-I-4.65lllnl;内侧:对侧颈内动 脉可显露的最大长度范围(ICA对max)为7.5-i-1.65 llll~.上方:前交通动脉复合体最大显露点距前颅底 平面约为5.7-I-2.35lllnl.下方:基底动脉显露的范 围为3.2,10.3[IllTI(平均6.7-I-2.29llln1),基底动脉 顶端分叉部个体差异明显,其位置可以影响显露,本 组基底动脉顶端62.5%(5例)与鞍背处于同一水平 面,12.5%(1例)位于鞍背下方者,25%(2例)位于 鞍背上方.其中2例基底动脉顶端位置较高,显露 比较困难,需要牵拉视神经和颈内动脉后才能显露. 我fi']N量视线能到达的最高位置与鞍背的垂直距离 约为4.2-I-1.65n3.Ii1,而显露的基底动脉最底点与鞍 背的垂直距离约为2.7-4-1.21nun.大脑后动脉显露 的最大距离同侧为6.1-I-1.38lllnl,对侧为 5.9-I-1.45lllnl,2例未能显露.同侧小脑上动脉可 以显露的最大距离为4.3-I-1.46lllnl,对侧为 4.7-I-1.70llln1 3讨论 在"锁孔"手术研究中,因为开颅骨窗通常只有 2cm×2.5cm,普通分规难以置入直接测量,而导航 系统可以实时测量,优势明显.神经导航系统三维 影像中的点都是唯一的,导航系统工作站计算指定 的点和操作者的导航棒尖选择的真实点在影像上应 一一 但机械误差,注册误差以及影像漂移等许 对应, 多因素都可以影响导航系统的精度,造成定位误差, 故通过导航系统测量点间距离与实际距离存在一定 的误差.Brinker一报道术中对颅底解剖结构的定位 误差为0.67-I-0.2mm,Fotios~5一指出导航系统在尸体 头颅颅底解剖结构的定位误差为0.71,1.52lllnl,本 组获得的导航系统定位误差为0.93-I-0.37I1M1].本 组通过固定在尸体头颅颅骨上的钛钉注册,基本上 没有头皮移位,注册误差小,实验注册误差在 0.2,0.8Iillll之间.同时由于颅底骨性标志和周围 解剖结构固定,移位微小,影像漂移现象相对较少, 在测量过程中具有良好的持续精确性,故本实验测 量距离都是唯一的,可重复的. 为使神经导航系统注册误差降到最小,实验中 需去除不精确的注册点,因此,至少需要置6个体表 9 注册标记;同时使用固定在尸体头颅上钛钉标记注 册点,增加注册的精度;注册标记点应该分散标记在 骨窗的周围,每个标记点之间的距离不能太近,并且 避免在同一平面;此外,为减少铣刀开颅时发生的头 架与尸体头颅的相对移位,在整个解剖过程中不去 除注册标记,以便在开颅后再行注册和测量.必要 时,还可重新注册提高测量精度. 眶上额下人路是鞍区病变的常用手术人路之 一 ,该人路一般取发际内的冠状切口或直达眉间的 单侧切口,对外观影响较大.手术去除很大范围的 颅骨,脑暴露过多,手术创伤大:随着手术照明设备 的改进,显微技术的日益成熟,神经外科逐渐向微创 神经外科方向发展.先后有作者报道应用眶上"锁 孑L"入路进行了鞍区,鞍上区,脚间池动脉瘤和肿瘤 手术H_J一.但尚未有对该入路显露范围的解剖学 研究报道.本实验使用神经导航测量了该入路所能 显露的范围. 实验中可见眶上"锁孑L"入路对鞍区手术常用的 四个间隙显露良好,可清晰观察到额叶的基底部,侧 裂内侧份,前床突,嗅沟,嗅束,双侧视神经,视交叉 和双侧动眼神经,前交通动脉,大脑前动脉A.段,同 侧颈内动脉,对侧颈内动脉内侧面,同侧大脑中动脉 M.段,M,段,部分M段,脉络膜前动脉,后交通动 脉,垂体柄和鞍隔,鞍背和后床突,桥脑上部的前面 以及脚间池,基底动脉顶端分叉部以下约6.7一的 范围,大脑后动脉同侧近端6.1IYIII3,对侧5.9lllnl内 的范围,双侧小脑上动脉近段(同侧:4.3lllnl,对侧 4.7llln1).从实验中得知,眶上"锁孑L"入路向上可 显露距前颅底平面约5.7Illnl内AcoA复合体的范 围,而81.2%以上的AcoA与视交叉,前颅底平面之 间的距离<5IYlIi3,因此,该入路适用于几乎所有 发生于前循环的动脉瘤,也适用于多数后交通动脉 动脉瘤,基底动脉顶端分叉部,大脑后动脉近段以及 小脑上动脉近段的动脉瘤,鞍上,前颅窝深部肿瘤. 但基底动脉顶端分叉部位置较深,个体差异明显,其 位置高低可影响显露结果.在眶上"锁孔"人路中, 基底动脉显露的范围为3.2,10.3lllnl,大部分情况 下,基底动脉顶端在眶上"锁孑L"入路中可清晰显露, 但当其位置高于鞍背约4.2IIlIll时,显露困难;在位 置低于鞍背约2.7IllIIl时,由于后床突及鞍背的阻 挡,显露也比较困难. 眶上"锁孑L"入路非常注重病人的个体差异,正 确选择病例,制定相应的手术策略是成功应用眶上 1O "锁孔"人路的关键.除此之外,术者对正常及病理 情况下的颅内解剖的掌握程度以及显微操作的熟练 程度亦是手术成败的重要决定因素之一.本文所测 到的解剖数据可为临床医生术前分析DSA,MRI等 影像资料,选择合适的病例及手术人路提供参考价 值. 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(收稿OO4.08.28修回2004.09.30) 总顾问 顾问 总编辑 副总编辑 编委 咨询编委 特约编委 编辑部主任 《临床神经外科杂志》第一届编辑委员会名单 王忌破 (以姓氏笔划为序) 龙盱西只达石 许建平张天锡 赵雅度惠国桢 常义 刘宏毅谭启富 (以姓氏笔划为序,?为 马骏于如同? 王树新邓传宗 孙晓阳史克珊 江基尧许培源 李庆彬李顺业 吴云志吴承远? 张世明张颖冬? 周良辅?周定标? 罗毅男胡波 栾国明徐如祥 傅震?傅先明 谭启富蔡宗尧 (以姓氏笔划为序) 马廉亭甘海鹏 朱贤立成良正 张庆林张光霁 倪鸣山浦佩玉 谭郡玲 (以姓氏笔划为序) 王海秋刘文 陈建陈永严 杨伊林赵晓丽 钱忠心 高肇昌 史玉泉段国升 朱诚刘承基刘宗惠刘信基李龄李作汉 张纪陈炜明陈信康吴若秋罗其中侯金镐 高立达唐文渊 赵继宗 常务编委) 毛伯镛 兰青 史继新? 刘业俭 李安民 宋冬雷 张建生 周晓平? 洪涛 袁志诚 蒋健 蔺玉昌 任文德 李明洙 林友後 袁树斌 李勇 陈成雨 岳志健 周良辅周定标吴承远凌锋周晓平 冯祖荫 汪业汉 罗世琪 夏国道 李永财 陆华 俞祥夏 王汉东 冯冬侠? 左焕琮 刘宏毅? 李新钢 孟庆海 郑佳坤 杨天明 郭世文 常义? 雷霆 魏学忠 刘学宽 邹雄伟 杨树源 黄强 李英斌 狄晴 郝孔志 王世余 孙涛 卢亦成 刘树山 李勇杰 陈军 赵洪洋 杨纶先 郭怀荣 章翔 雷鹏 刘道坤 陈覃 赵孟尧 黄克清 李爱民 邹元杰 黄庆玖 王伟民 孙克华 田增民 李乐加 曲元明 陈明振 赵继宗? 杨富明 凌锋? 龚德生 彭永森 刘守勋 陈华辉 胡威夷 蒋万 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 朱林生 邵竹平 蔡学见 王培东 孙思文 江澄川 李汉杰 吴中学 张岩松 周岱? 武永康 耿晓增? 黄红星 漆松涛 朱建坤 张诚 陶祥洛 裴柏枫 陈宁 邵君飞 詹怀义 坚华林生缄康高忠军昌初力 碎运守建立卫衍肇敬 王冯叶刘李沈郑杨种高曾潘