附件2
主持或主治解决本专业疑难问题
病案分析报告或技术工作报告
单位：广丰区中医院 申报人： 申报职务：中医副主任医师 科室：内科
解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例
难治性大咯血一例
1.一般情况： 患者XXX，男，57岁。因反复咳喘30余年，伴咯血近2月于2014年2月27日晚上20：22左右由南大二附附院转入。
2. 现病史：患者约缘于30年前受凉始出现咳嗽气喘并经常发作。曾多次在县医院诊断为：“矽肺、肺大疱、慢支、肺气肿”等。此发病约缘于2014年1月初，无诱因始出现咯血，开始血量较少，为痰中带血丝，无胸痛胸痛，无发热畏寒。当地诊治无效。于2月14日因咯血量加大，伴胸闷气逼，端坐呼吸而住县医院，治疗无效于次日转南大二附院。因内科保守治疗无效而拟支气管血管栓塞术，因咯血量大，全身状况差而最终放弃，并予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”试验性治疗，自动出院后转入我院。入院症见：患者语音低微，少气懒言，全身湿暧多汗，汗出如油，无畏寒，仍咯血，血色鲜红，量多，挟杂痰液泡沫，痰多色黄，胸闷气喘，端坐呼吸，伴有低热，体温37.2℃，两眼黎黑，纳差，口不苦，口渴不欲饮，小便黄，大便偏结，舌淡，苔黄厚稍腻，脉偏滑数而弹指。
3.既往史及其他：从18岁始从事煤矿井下工作，连续从事此工作30余年。否认肺结核；嗜烟30年，每日包余。
4. 查体：:T:37.2℃,P:112次/分,R:22次/分，BP:106/61mmHg。强迫端坐呼吸体位，皮肤湿暖；双侧颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，呼吸促，双语颤无法配合检查，叩诊过清音，左肺呼吸音减低，两肺可闻及明显的干性啰音，心率112次/分,心律欠齐，偶可闻及早搏，无杂音，桡动脉搏动有力，节律欠整齐，下肢无凹陷性水肿，余阴。
5、辅助检查：2014年02月15日县医院肺CT:Ⅲ期矽肺，慢支肺气肿，两肺多发性肺大疱并左侧气胸，双侧胸腔积液。2014年2月21日南大二附院CT:两肺多发性粟粒状、斑片影，结合病史，考虑矽肺可能，慢支、肺气肿；两肺多发性肺大疱并左侧合并感染可能性大。双侧胸腔、心包积液。胸部彩超：双侧胸腔积液。心脏彩超示：右房室增大，肺动脉压明显增高，心包腔中量积液，三尖瓣重度返流，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣微量返流。左室舒张功能减退。
6.入院诊断： 中医诊断：1、血证.咯血，血脱重症；2、喘脱，阳气暴脱
西医诊断：矽肺并大咯血，肺大疱、双侧胸腔积液，慢支急性发作，慢阻肺，Ⅱ型呼衰，肺心病，心包积液，心衰（心功能Ⅳ级）
7、鉴别诊断：患者大咯血，故要和肺结核、肺癌等进行鉴别：①痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
8、入院治疗：常规休息，氧疗基础上，西医予以丁胺卡那针，左氧针抗菌消炎治疗,注射用血凝酶，卡络磺钠针止血（未用垂体后素）。中医辨证施治，回阳固脱，人参四逆汤加减。
R：红参20g 黑附片40 干姜30 炙甘草30
法夏20 瓜蒌仁50 枳实20 川厚朴30
熟地20 生龙牡各30 橘红15 枇杷叶15
薤白20 白苏子20 沉香6 白芥子15
肉桂6g 生磁石50
用法：水急煎，小剂濒服，以知为度。
患者血减少后，根据舌脉，及时调整治疗方案，在温阳固脱的同时加入滋阴药，拟方：
R: 麦冬15g 石 斛20g 何首乌20g 荆芥炭12g
熟地20g 当 归20g 旋复花20g 血余炭12g
陈皮15g 玉 竹30g 生炙芪50g 仙鹤草30g
皂刺20g 前 胡20g 代赭石40g 黑附片30g
阿胶珠20g 蒲黄炭12g 瓜蒌仁30g
用法：水急煎，小剂濒服
经中西结合，前后治疗近40天，患者出血停止，经长年随访，患者此后再也未出现过咯血，并且出院后生存质量较高，每年需住的次数均较少。
讨论：该病例诊断明确，不算疑病，但治疗棘手，算是难病。血证在祖国医学中认为：认为因热者十之七八。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。专著《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。但大咯血，往往气随血脱，故应果断温阳固脱为主，不可拘泥于火热而一味用寒凉药。对久治不癒的咯血，也可考虑适当温阳摄血；但毕竟肺为娇脏，五行属金，在固脱结束后，应及时的滋阴，特别是石斛，代赭石等，滋胃阴，降胃金利于肺金的下降。中医药的参与，是这例病人治疗成功的关键。
本人签名：
年 月 日
科室审查意见
业务主管部门盖章
单位公示情况
科主任签名
年 月 日
业务主管部门盖章
负责人签名
年 月 日
单位盖章
负责人签名
年 月 日
注：每页填写1例，内容要准确、具体、详实，申报人员填写3页（3例）。填写不下，此表可向下延伸或附页。病案须另附病案首页、入院记录、出院小结。
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