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刘渡舟与小柴胡.doc

刘渡舟与小柴胡

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2019-06-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《刘渡舟与小柴胡doc》,可适用于医药卫生领域

关于刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微的问题关于刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微的原因,关于刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微的相关知识。河南中医学院()原载于《北京中医药大学学报》年月第期刘渡舟教授(年)是我国已故名老中医,北京中医药大学终身教授,首批博士生导师。刘老临证喜用经方,擅用经方,对小柴胡汤的应用尤为得心应手,并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”(注:刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方),临床应用频率之高,令我辈叹为观止,并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载,得闻先生对本方机理之阐释,得睹先生临证疗效之神奇,受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下,以就正于同道,并以此表示对恩师之怀念。尊经旨阐“升降出入”广“推陈致新”小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方,具有和解少阳的作用。后世发挥其用,广泛施治于临床各科,究其原因,不外乎本方具有解郁功能。刘老认为,《伤寒论》治郁之法甚多,如栀子鼓汤治疗火郁桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁茵陈蒿汤治疗湿热郁瓜蒂散治疗痰郁等。然而,以上治郁之法皆就事论事而比较局限,故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁,纵横捭开,升降出入,无所不包。升降出入是人体气机运动的基本形式,《素问·六微旨大论》说:“帝曰,不生化乎岐伯曰,出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”天地相召的“生化”之气,主宰着物质的运动,在人与动物,则为生长壮老已,在植物,则为生长化收藏。物质运动的目的,用现代语言讲,就叫做“新陈代谢”,生化正常,则气机的升降出入有序,新陈代谢旺盛,人体就健康,若病亦易于恢复反之,人体即发生疾病。对于柴胡的功能,《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为,研究仲景《伤寒论》,论其药性时当以《神农本草经》为准,不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用,然《本经》明言“推陈致新”,其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论,刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点:第一,它能开郁畅气,疏利肝胆,通利六腑,推陈致新,调整气机的出入升降第二,对木郁则能达之,火郁而能发之第三,独具清热退烧的特殊功能。所以,柴胡治疗疾病,既适用于外感,又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病,也广泛适用于它脏之恙,此亦《内经》“升降出入,无器不有”之内涵所在,也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。临证时主但见一证擅灵活加减刘老喜用柴胡,擅用柴胡,充分体现了其为医上溯岐黄之经,精通神农之药,中合长沙之论,下逮诸家之说,并有自己数年之临床体会。对于小柴胡汤的应用,外感病重其和解少阳,疏利肝胆,通达内外之功内伤杂病则倡其开郁调气,以利气机升降出入之枢。临证之时,主张“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,处方时,以原方为多,但也提倡灵活加减,并创系列柴胡类“古今接轨方”,使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展,为经方治疗现代疾病提供了一种新模式,值得后人借鉴。在应用小柴胡汤时,刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点,只要见到“口苦”一证,必用柴胡类方,此笔者侍诊年之心得。问之,先生则曰“小柴胡汤,少阳病主方也。少阳诸证,以口苦为第一证。”思之,此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》,在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中,刘老写道:“少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干,目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说:…火之味苦。然它经之火,甚少口苦,唯肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以,以笔者之见,刘渡舟教授论“但见一证”,当以口苦为先。刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多,如治疗外感发热的柴胡石膏汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣),本方退热其效如神,剂之内多能热退病愈,刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中,其应用于肝病最多,以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂,如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠),治疗肝病血分的柴胡活络汤(柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸),治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤(柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫)等,均经临床验证疗效颇佳,体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。倡合方创古今接轨尽柴胡之功刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面,颇具功底,堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世,被称为其老年五大论。以余之见,五论之中,以古今接轨论为其最得意之作,其临床实践也最成功,尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用,大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围,使本方的临床功效发挥得淋漓尽致,此刘老深研仲景学悦,境界之所至。现略举数例,以资说明。小柴胡汤与越鞠丸接轨小柴胡汤,出自《伤寒论》方:柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳,治少阳证,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,妇人热入血室,及疟疾等证。越鞠丸,出自《丹溪心法》方:苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结,消化不良,胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为:小柴胡汤善治两胁苦满,能疏理肝胆之郁,而侧重于“横越鞠丸畅气舒胃,善治胸脘痛闷,而侧重于“纵”。两方接轨,则互相为援,而有纵横捭开,疏肝和胃,解郁开结,畅行三焦滞结,无往而不利,为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。小柴胡汤与平胃散接轨平胃散出自《太平惠民和剂局方》方:苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾,行气导滞,平胃中之腐,消脘腹之胀满,对嘈杂反酸,恶心呕吐,心下痞满,凡舌苔白厚腻者,其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨,古人亦有先例,叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁,平胃散以利气消满、苦温燥湿为长,两方接轨,则疏肝和胃而使肝胃两顾,临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。小柴胡汤与霍香正气散接轨霍香正气散,出自《太平惠民和剂局方》方:霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪,山岚瘴气,内伤饮食,憎寒壮热,头痛呕逆,胸满腹胀,痰嗽气喘,霍乱吐泻,疟痢,不服水土等证。两方合用,对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻,湿浊胶着者,有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。小柴胡汤与温胆汤接轨温胆汤,出自《千金要方》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃,除痰止呕,治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨,既能疏解气郁,又能清热化痰,对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。小柴胡汤与黛蛤散接轨黛蛤散,出自宋代民间验方:服壳蛤、青黛研成细末,每服g,布包,水煎服。此方治疗木火刑金,咳痰带血,咽喉不利,头晕耳鸣,胸胁作痛,每见于妇女,服之多效。木火者,肝胆之郁火也,小柴胡汤疏肝利胆,肝胆舒畅则郁火不生,乃治本之法也黛蛤散清泄肝肺二经之火,为治标之法也。两方接轨,则标本兼顾。小柴胡汤与三甲散接轨三甲散,出自《瘟疫论》方:鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸,具有软坚消癥,治疗肝脾肿大,两胁痞坚,络脉瘀阻,气血瘀滞等证,须久服而方有效。两方接轨,一者理气郁而畅肝气,一者行血瘀而消癥瘕,合用则对肝病由气及血,肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身,临床多用于治疗肝硬化。小柴胡汤与四磨饮子接轨四磨饮子,出自《济生方》:人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气,顺气扶正,治疗正气素虚,而又肝气横逆,上犯肺胃而见气逆喘息,胸膈不舒,烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患,又见气之上逆甚为猛烈,或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证,乃用“柴磨接轨”之法,用之多效。小柴胡汤与四物汤接轨四物汤,出自《太平惠民和剂局方》:当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用,治疗妇女血虚造成的月经不调,头目眩晕,偏头作痛,脐腹疼痛,崩中漏下。肝藏血,以血为体,以气为用。如果属于肝胆气郁,气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤,小柴胡汤治在气分而不涉及血分如果肝病由气及血,而出现阴血不足的手麻头晕,腰腿酸软,心烦少寐,下午低烧,脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨,疏肝解郁,以顺其阳用,补血柔肝以滋其体阴,用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁,胸胁苦满,而又饮食堵塞,噎嗝难下,如梗如阻,憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病与三仁汤接轨,治疗少阳合并湿邪之发热,也有立杆见影之效。本方与经方合用者,如治疗肝胆气机不利,痰气交郁于上中二焦的柴陷合方,治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等,均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛,限于论文篇幅,不能详述。能否反映导师学术思想,权作窥管之见。(文章出处:清阳客栈)柴平汤首见于《景岳全书》,为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成,小柴胡汤称之为经方(古方),平胃散与之相对则称之为时方(今方),经方与时方合用,刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病,证见发则寒热,一身尽痛,脉濡,尚未见治疗胃病之论述,刘渡舟教授在《肝病证治概要》一书中根据“疟发少阳”,少阳多郁,湿困脾运,停食而滞的病机,借用本方治疗肝郁夹食之证,颇有疗效。刘渡舟教授临床用本方治疗多种疾病,只要符合以上病机,均可应用。下面将导师刘渡舟教授运用本方的经验简介如下。、慢性胃炎慢性胃炎是消化系统的常见病,是由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症改变。本病属于中医学胃脘痛、痞满、胃痞等范畴。中医学认为,其病因不外乎外邪侵袭、情志不遂、饮食伤胃及禀赋不足等,病变机理多认为是脾气虚弱、胃阴受损、肝气犯胃和脾胃湿热等,治疗多采用健脾益气、滋养胃阴、清热化湿、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃,而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪,内伤饮食情志。因胃为水谷之海,故饮食因素就成了胃病的第一致病因素。饮食不节,损伤脾胃,脾胃气机升降失常,则清阳之气不能上升,浊阴之气不能下降,脾胃之病由是而生。而情志因素也是一个极为重要的因素,忧思伤脾,恼怒伤肝,脾为之虚,肝为之实,肝气乘脾犯胃,发为本病。据临床所见,慢性胃炎的反复发作多与情绪关系密切。从中医理论讲,肝主疏泄,脾胃的受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅,有助于脾升胃降的协调,为脾胃的运化功能创造良好的条件。如果肝的疏泄功能异常,不但影响脾的升清,而且也能影响胃的降浊另一方面,肝能生成胆汁,以助饮食物的消化,而胆汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影响。更为重要的是,肝有调畅情志的作用,而各种疾病均与情志有密切关系。肝的疏泄功能正常,则气机条畅,对情绪刺激的耐受性就高,乃能使气血和调,心情舒畅,百病不生。由以上分析可知,作为慢性胃炎的两个长期刺激因素,饮食和情绪在其发病中就显得非常重要。六淫之中,与脾胃关系最为密切,最为缠绵难解者,莫过于湿邪。脾为阴土,胃为阳土,湿邪在五行中也属于土,湿土之气,同类相召,故外来之湿邪,最易侵犯脾胃,而脾胃运化失常,也最容易产生内湿。并且湿性粘滞,其为病多缠绵难愈,病程较长或反复发作。湿为阴邪,留滞于脾胃,最易阻遏气机,影响脾胃的升降而发生疾病。若湿郁日久,则易化热,湿热相合,如油入面,极难分解,治疗起来也就颇感棘手。正如吴鞠通在《温病条辨上焦篇》“湿温、寒湿”条所说“湿为阴邪,自长夏而来,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已。”由此可见,在慢性胃炎的发病中,饮食、情志、湿邪就成为了三大主要因素,因此对于慢性胃炎的病因治疗,必须针对这三种因素方能取得好的疗效。能够同时针对以上三种病因者,则非柴平汤莫属。本方用小柴胡汤疏利肝胆,调畅情志,用平胃散化湿和胃消食,湿去食消则脾胃自健,情绪舒畅则病无反复。柴平汤不仅恰如其分地针对了这三种致病因素,而且方中的人参、炙甘草、大枣还有健脾益气的作用,也照顾到了疾病后期脾胃气虚的病机,可以说对于慢性胃炎起到了祛除病因,兼顾病机,祛邪与扶正并举的效果。因此,该方就成了刘老治疗慢性胃炎的常用方剂之一,并常常取得较好疗效。病案举例:沈某某,男,岁,患慢性胃炎多年,其人体肥而多郁,喜啖肥甘,消化不良,食后脘痞,时呕酸苦,胸胁苦满。切其脉弦,视其舌苔白腻而厚。通过脉症分析,辨为肝郁胃湿,中焦气机受阻所致。方用柴平汤:苍术g,厚朴g,陈皮g,半夏g,生姜g,炙甘草g,党参g,黄芩g,柴胡g,大枣枚。此方服至剂,则病减大半。嘱其“少荤多素,遇事不怒”,继续服药,将息而瘳。、慢性肝炎慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续个月以上,病情无明显好转,或肝内有慢性活动性炎症变化者。慢性肝炎可由各种不同原因引起,如慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、遗传性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最为常见,在我国约有一亿二千万人口为乙型肝炎病毒携带者,其中约发展为慢性肝炎,如重叠感染丁型肝炎病毒则病情往往加重。近年来由于开展丙型肝炎病毒标志的检测,发现我国慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少见。本病多属于中医学胁痛、黄疸等范畴。若发展为肝硬化腹水,则基本归属于膨胀的范畴。导师刘渡舟教授对肝炎的病因与发病有自己独特的认识,并有一整套治疗方法。刘老认为,引发肝炎的主要病因为湿热毒邪,这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下,如情志内伤或劳倦太过,或饮食所伤等,侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉,首先导致肝脏气机的条达失畅,肝气不畅,疏泄不利则出现气郁的病变。继而气病及血,由经到络,则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中,湿热毒邪不解,每易伤阴动血,从而夹有阴血方面的病理变化产生,此时虚实夹杂,治疗颇为棘手。气滞则血瘀,血瘀则水道不利,加之肝病传脾,脾失健运,水湿内停且肝失疏泄,三焦水道也为之不利,最终可导致水液停积体内,发展为肝硬化腹水等病。所以,刘老诊治肝病,首先辨出阴阳气血的不同发病阶段。治疗气分肝病,当疏肝清热,解毒利湿。用方则为刘老自拟的柴胡解毒汤若转氨酶居高不降者,又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒汤”。入于血分,则又当佐以养血凉血之品,用自拟的“柴胡活络汤”以疏肝清热,活血通络,利湿解毒若湿毒盛而转氨酶持续不降者,则加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活络汤”若肝脾肿大者,则又有“柴胡鳖甲汤”之疏通气血,软坚消痞而治疗之若见大便溏则为肝病传脾,是少阳病兼见“阴证机转”者,此时柴胡桂枝干姜汤用之最恰病在经络,胁背胀痛者,又可用柴胡桂枝汤疏通经络若出现腹水时,则用桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤、实脾饮、真武汤三方分三焦治之攻补两难时,则又有白玉消胀汤等方以治之病情平稳时,又常用补中益气汤以调治。以上所述,乃刘渡舟教授治疗肝病之常法,而刘老在临床治病之时,思路变化难测,在中医辨证论治方面己经达到了登峰造极的境界,往往常中有变,“知犯何逆,随证治之”。由于肝病患者常常影响饮食,出现肝气不舒,胃中湿停之胁胀脘痞、苔腻、脉弦等症。对此,刘老常用柴平汤肝胃同治,作为过渡之法,以奏胃开食进之效。临床用之,疗效非凡。病案举例:安某某,男,岁。患慢性乙型肝炎二十余年,一直间断服用保肝西药,病情相对稳定。一年前由于工作劳累,饮食不规律,加之心情不畅,病情反复,逐渐加重,经多方治疗效果欠佳,于年月B超诊断为早期肝硬化。经过刘老中药调治,病情渐趋稳定。近来由于饮食不慎,进食肉类(刘老治疗肝病,要求禁食鸡、鸭、鱼、肉),而出现肝区不舒,饮食不香,上脘痞满,周身疲乏,视其舌苔白腻而厚,切其脉弦,辨为饮食伤胃,肝郁胃湿之证,随处以柴平汤疏理气机,和胃化湿,并加入山楂以助消化肉食。此方服用天,舌苔变薄,胃口渐开,又服剂,苔变薄白,胃开能食,两胁不胀,周身疲乏也减。后以他法调治,病情逐渐稳定。、慢性胆囊炎慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病,可与胆石病同时存在,也可由胆汁淤积所致。但就国内所见,非结石的慢性胆囊炎也相当常见。本病有时为急性胆囊炎的后遗症,但多数病例并无急性发作史,而就医时即为慢性。临床以右胁下不适或持续钝痛为主要表现。本病多属于中医学胁痛的范畴。病因以饮食、情志等因素为主,病机特别为肝胆郁结,胃失和降。治疗多从疏利肝胆气机、清利肝胆湿热等法入手。刘渡舟教授治疗胆囊疾病多从少阳入手而擅用柴胡剂,以胁下苦满为主者,则以小柴胡汤为主方加减之,或去大枣而加牡蛎,或与金铃子散接轨合并胆石病则用自拟的柴胡排石汤以肩背酸痛为主者,常用柴胡桂枝汤疏通太少二经之经络胁胀而痛,大便不通者,则为少阳阳明合病,大柴胡汤为正治之方胁胀而大便溏薄,少阳欲传太阴,当用柴胡桂枝干姜汤因情志因素引起而胁胀兼周身不适者,用小柴胡汤与越鞠丸合方治之效佳而胁胀脘痞,胆气上逆,胃中湿阻,欲疏少阳之气,平胃中之湿,则又非柴平汤莫属。病案举例:刘某某,男,岁。素有慢性胆囊炎病史十余年。近来因饮食过于油腻,而致两胁胀满,纳食不香,上脘痞满,口苦而粘,经B超检查为慢性胆囊炎,胆壁增厚,肝脏正常。切其脉弦,视其苔白腻而厚。此乃少阳胆气不疏,复因饮食伤胃,胃气不降,湿邪内停,胆胃同病。治当疏少阳之郁,平胃中之湿,胆胃同治方能见功。为疏柴平汤原方:柴胡g,黄芩g,党参g,半夏g,炙甘草g,苍术g,厚朴g,陈皮g,生姜g,大枣枚。上方服剂,诸症消失。总之,刘老对于柴平汤的应用得心应手,其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、食、痰邪郁滞的病机,临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴平汤以平胃散化湿消食,以小柴胡汤疏利枢机,并能清热,二方合用,胃中湿化食消而脾胃升降复常枢机开阖得畅则气机出入有序。人体的升降出入正常,则何病之有临床使用柴平汤时,只要抓住以上病机特点和辨证要点,用之多能取得神奇疗效。

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