下载
加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 手足口病重症、死亡病例个案调查表

手足口病重症、死亡病例个案调查表.doc

手足口病重症、死亡病例个案调查表

海豚湾_友人
2019-01-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《手足口病重症、死亡病例个案调查表doc》,可适用于医药卫生领域

桂林市手足口病重症死亡病例个案调查表病例编号:          (填写该病例疾病监测信息系统的现住地址编码)应答者与患儿关系:①父母 ②(外)祖父母③其他亲戚④其他    一、患儿及其家庭的一般情况患儿姓名:     性别:①男②女出生日期:    年    月    日(①阴历②阳历)身高:   cm体重:   kg人群分类:①散居儿童②幼托儿童③学生家庭现住址:    市   县(区)   乡(镇、街办)   村(小区)   号(楼、号)现住地居住时间:    年    月户口类型:①常住人口(本地户口或居住时间≥个月)②流动人口(居住时间小于个月)现住地类型:①农村②城市③城乡结合部家庭同住人口数    其中岁以下儿童数    家长姓名      联系电话          二、发病、就诊及治疗情况首发症状:①先发热 ②先出疹 ③同时 出现首发症状日期:   年   月   日是否发热:否 是首次测量体温    ℃就诊前最高体温:    ℃去医院就诊前在家是否给孩子服药否 是详细填写在家服药情况:服药日期药物名称服药日期药物名称月日 月日 月日 月日     初诊日期:   年  月  日初诊单位名称:             初诊单位分类:①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断:    ①手足口病②口腔溃疡③脑炎④感冒⑤未诊断其他    是否重症:否 是诊断重症的日期:    年  月  日诊断重症的医院名称:                          诊断重症的医院类型:①省级②市级③县级④乡级⑤村级是否去村级(个体)医疗机构就诊:否 是就诊日期:    年  月  日治疗时间:  天 是否诊断手足口病:否 是是否给药治疗:否 是给药途径:①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他            是否使用退热药物:否 是使用日期:    年  月  日药物名称:①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他(注明)          是否使用抗生素药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用抗病毒药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用地塞米松等激素类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         其他药物         用量         疗程         是否去乡镇(社区)医疗机构就诊:否 是就诊日期:    年  月  日治疗时间:  天  是否诊断手足口病:否 是  是否给药治疗:否 是给药途径:①口服②肌注③静点④肛门给药 ⑤其他            是否使用退热药物:否 是使用日期:    年  月  日药物名称:①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他(注明)          是否使用抗生素药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用抗病毒药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用地塞米松等激素类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         其他药物         用量         疗程         是否去县级医疗机构就诊:否 是就诊日期:    年  月  日治疗时间:  天   是否诊断手足口病:否 是 是否给药治疗:否 是给药途径:①口服②肌注③静点④肛门给药 ⑤其他            是否使用退热药物:否 是使用日期:    年  月  日药物名称:①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他(注明)          是否使用抗生素药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用抗病毒药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用地塞米松等激素类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         是否使用丙种球蛋白:否 是使用日期:    年  月  日用量         疗程         是否使用西地兰类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         是否使用米力农类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         其他药物         用量         疗程         米力农       是否去市级及以上医疗机构就诊:否 是就诊日期:    年  月  日治疗时间:  天   是否诊断手足口病:否 是 是否给药治疗:否 是给药途径:①口服②肌注③静点④肛门给药 ⑤其他            是否使用退热药物:否 是使用日期:    年  月  日药物名称:①复方氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤其他(注明)          是否使用抗生素药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用抗病毒药物:否 是使用日期:    年  月  日是否使用地塞米松等激素类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         是否使用丙种球蛋白:否 是使用日期:    年  月  日用量         疗程         是否使用西地兰类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         是否使用米力农类药物:否 是使用日期:    年  月  日药物具体名称         用量         疗程         其他药物         用量         疗程         最后入住院日期    年  月  日

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/6

手足口病重症、死亡病例个案调查表

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利