甘肃省住院医师规范化培训报名表

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甘肃省住院医师MATCH_ word _1714137205950_0化培训报名表姓名性别贴年龄民族二籍贯户口所在地寸彩政治面貌婚姻状况照最后毕业学校毕业时间最高学历最高学位所学专业医师资格证号医师执业证号工作单位身份证号培训基地志愿 1、 2、培训专业志愿 1、 2、通讯地址邮编手机家庭联系电话联系方式电子邮箱其它联系方式学习及工作经历(本科、临床培训、工作经历) 年月日至学校或医院名称专业任职情况年月日自愿以培训学员身份参加甘肃申省住院医师规范化培训，培训基请派送地及专业服从安排。人单位意意见申请人签字: 签名(盖章) 见年月日年月日卫生行基地政部门招录审核意单位见签名(盖章) 签名(盖章) 意见年月日年月日注:社会学员在工作单位一栏填“待业”，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。(本表一式两份)

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