河南省抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表(共300分)

附件一    河南省抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表（共300分） 医院　  检查时间：      年  月  日  检查人：                                    重点检查项目 检查内容 具体情况 扣分依据 得分 （一） 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分) 1.抗菌药物临床应用管理基本情况 （20分） 1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。4分 抗菌药物管理工作组组成合理。(1分)     医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)     组织开展工作并有详细记录。(1分)     将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）     1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。4分 所有临床科室均已签署责任状。(1分)     责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。(2分)     对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（1分）     1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。8分 对医师或药师 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）     处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）     有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（无权限的不能开方调剂）（1分）     抽取5名临床医师和3名药师进行现场考核，考核不合格扣1分/人，扣完为止。（5分）     1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。4分 2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分)     对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）     对排名后位或者发现问题的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）     对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（1分）     重点检查项目 检查内容 具体情况 扣分依据 得分 （一） 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分) 2.抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（18分） 2.1感染性疾病科建设。6分 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师。（2分）     感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）     参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）     2.2临床药师制建设。6分 配备一定数量的临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）     临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）     参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）     2.3临床微生物室建设。6分 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）     有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)     使用量异常的抗菌药物调查。(2分)     3抗菌药物临床应用管理工作情况 （32分） 3.1严格落实抗菌药物分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。6分 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分）     本机构抗菌药物分级管理目录科学、合理。（2分）     不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)     特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）     3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。11分 1.抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。 2.医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的， 3.2大项不给分）（3分）     品种、品规结构科学合理，符合规定。（4分） （综合医院：三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。口腔医院不超过35种，肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种）     重点检查项目 检查内容 具体情况 扣分依据 得分 （一） 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分) 3抗菌药物临床应用管理工作情况 （32分）   头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（4分） （头霉素类抗生素不超过2个品规,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。）     3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。 7分 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）     使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）     越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。 （1分）     3.4落实抗菌药物处方点评制度。6分 定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）     每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）     对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）     3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。2分 新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）     对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。 （1分）     重点检查项目 检查内容 具体情况 扣分依据 得分 （一） 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分) 4.建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（16分 4.1抗菌药物临床应用监测。8分 参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）     数据收集、上报、统计、分析准确及时。（3分）     能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（3分）     4.2细菌耐药监测。8分 参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）     数据收集、上报、统计、分析准确及时。（3分）     定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。(3分)     5信息化建设体系（14分） 抗菌药物医嘱（处方）信息化管理 。 1.实现医生抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理□ 2.实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程。□ 3.实现电子化抗菌药物处方点评□ 4.住院患者抗菌药物使用率统计□ 5.门诊患者抗菌药物处方比例统计□ 6.急诊患者抗菌药物处方比例统计□ 7.抗菌药物使用强度统计□ 8.住院患者抗菌药物联合应用比例统计□ 9.院、科两级抗菌药物使用量、使用金额、使用强度排名□ 10.清洁手术预防抗菌药物使用率统计□ 11.清洁手术预防抗菌药物用药时机合理率统计□ 12.清洁手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计□ 13.介入治疗抗菌药物使用率统计□ 14.抗菌药物治疗病例微生物标本送检率统计□ 三级医院 □≥12项 14分□ ≥8项 10分≥□6项 7分 □≥4项 3分 二级医院 ≥10项 14分 ≥7项 10分 ≥5项 7分 ≥2项 3分                 重点检查项目 检查内容 具体情况 检查情况 得分 （二）医疗机构抗菌药物使用情况 (100分) 2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分） 使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）×100]/同期收治患者人天数 (单位：DDD/100人天) 随机抽取2012年终末病历100份，其中应至少包括感染、呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU 11个专业中5个以上专业不少于60份病历。 1.综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分： □≤40 30分 □ 41～55 10分 □＞55 0分 2.肿瘤医院 □≤30 30分 □ 31～40 10分 □＞40 0分 3.儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）： □≤20 30分 □ 21～30 10分 □＞30 0分 4.精神病医院 □≤5 30分 □ 6～10 10分 □＞10 0分 实际值： % （ / 份）   2.2住院患者抗菌药物使用率（30分） 按以上抽取的100份终末病历，再抽取以上11个专业中5个以上专业不少于50份运行病例（3-30天）计算。） 1.综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院： □≤60% 30分 □＞60% 0分 2.口腔医院： □≤70% 30分 □＞70% 0分 3.肿瘤医院： □≤40% 30分 □＞40% 0分 4.精神病医院 □≤5% 30分 □＞5% 0分 实际值： % （ / 份）   重点检查项目 检查内容 具体情况 检查情况 得分 （二）医疗机构抗菌药物使用情况 (100分) 2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分） （如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。 随机抽取门诊就诊患者100人次处方计算 1.综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分： □≤20% 15分 □＞20% 0分 2.肿瘤医院 □≤10% 15分 □＞10% 0分 3.儿童医院或妇女儿童医院的儿科： □≤25% 15分 □＞25% 0分 4.精神病医院 □≤5% 15分 □＞5% 0分 实际值： % （ / 份）   2.4急诊患者抗菌药物处方比例（25分） 随机抽取急诊药房就诊患者100人次处方计算 1.综合医院： □≤40% 25分 □＞40% 0分 2.口腔医院： □≤50% 25分 □＞50% 0分 3.肿瘤医院 □≤10% 25分 □＞10% 0分 4.儿童医院或妇女儿童医院的儿科： □≤50% 25分 □＞50% 0分 5.妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分： □≤20% 25分 □＞20% 0分 6.精神病医院 □≤10% 25分 □＞10% 0分 实际值： % （ / 份）             重点检查项目 检查内容 具体情况 检查情况 得分 （三） 清洁手术预防使用抗菌药物情况 (100分) 1.I类切口手术预防使用抗菌药物比例 （40分或30分） 综合医院 （一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例10分（注：无冠脉造影病例项的医院，该项总分20分，相应分值加倍） 1.病例抽取：随机抽取2012年7-9月I类切口手术终末病历100例，包括甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术；如病例数不足，可逐月向6、5月延推抽取，再不足以手术后3天以上运行病例补充。相同方法另抽取以上各14例和6例备用。 2.病例剔除：剔除术前即存在明确感染或术后2日内即有明确感染征象的病例，或不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例，以备用病例依次补充至规定病例数。 3.预防使用评定： （1）术前、术后3日内只要全身使用过一剂或以上即应计入； （2）如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药； （3）术后次日即出院并带抗菌药物计入预防使用，术后1-2日未使用的出院带药不计。综合I类切口预防使用抗菌药物比例） □ ≤30% 10分 □ 31%～40% 6分 □ 41%～50% 3分 □ ＞50% 0分 实际值： % （ / 份）   （二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分 （病例：以上随机抽取100份病历中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术的所有病例。） □ ≤5% 20分 □ 6%～10% 10分 □ ＞10% 0分 实际值： % （ / 份）   重点检查项目 检查内容 具体情况 检查情况 得分 （三） 清洁手术预防使用抗菌药物情况 (100分) 1.I类切口手术预防使用抗菌药物比例 （40分或30分） 肿瘤医院 （一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例20分 1、病例抽取：随机抽取2012年7月-9月I类切口手术病历50份，包括甲状腺、乳腺手术、开颅手术、肢体肿瘤、其它体表肿瘤手术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算。 2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。 □ ≤30% 20分 □ 31%～40% 12分 □ 41%～50% 6分 □ ＞50% 0分 实际值： % （ / 份）   （二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分 （病例：以上随机抽取病历中甲状腺、乳腺手术病例。） □ ≤5% 20分 □ 6%～10% 10分 □ ＞10% 0分 实际值： % （ / 份）   儿童医院 （一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例20分 病例抽取：随机抽取2012年7月-9月I类切口手术病历50份，包括甲状腺、疝气、鞘膜积液、心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。） □ ≤30% 20分 □ 31%～40% 12分 □ 41%～50% 6分 □ ＞50% 0分 实际值： % （ / 份）   （二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分 □ ≤5% 20分 □ 6%～10% 10分 □ ＞10% 0分 实际值： % （ / 份）   妇产医院 （一）综合I类切口预防使用抗菌药物比例20分 病例抽取：随机抽取2012年7月-9月I类切口手术病历50份，包括子宫肌瘤切除（除外截石位手术和经阴道手术）、附件切除、乳腺手术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算。2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。） □ ≤30% 20分 □ 31%～40% 12分 □ 41%～50% 6分 □ ＞50% 0分 实际值： % （ / 份）   重点检查项目 检查内容 具体情况 检查情况 得分 （三） 清洁手术预防使用抗菌药物情况 (100分) 1.I类切口手术预防使用抗菌药物比例 （40分或30分） 妇产医院 （二）7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例。20分 □ ≤5% 20分 □ 6%～10% 10分 □ ＞10% 0分 实际值： % （ / 份）   口腔医院） 综合I类切口预防使用抗菌药物比例40分 病例抽取：随机抽取2012年7月-9月I类切口手术病历50份，包括额面部体表肿块、腮腺肿瘤、头颈部肿瘤切除术，如病例数不足，逐月向6、5月延推抽取，再不足以实际抽取病例数计算。2、病例剔除和预防使用评定同综合性医院。） □ ≤30% 40分 □ 31%～40% 30分 □ 41%～50% 15分 □ ＞50% 0分 实际值： % （ / 份）   2.介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分） （随机抽取2012年7月-9月冠状动脉造影出院病历20份） □ ＞0% 0分 □ 0% 10分 实际值： % （ / 份）   3.I类切口手术预防抗菌药物品种选择 1.病例抽取：综合医院和专科医院均由所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。 2.评定方法：术前、术后任何一次品种选择不合理，即评定为不合理。 3.分值 □100% 20分 □86%～99% 16分 □71%～85% 12分 □50%～70% 8分 □＜50% 0分 实际值： % （ / 份）   4 I类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率（15分） 1.病例：综合医院和专科医院均由以上所有抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。 2.术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用PDA扫描则采用扫描时间。 □ 100% 15分 □ 91%-99% 13分 □ 81%～90% 10分 □ 60%～80% 5分 □〈60% 0分 实际值： % （ / 份）   重点检查项目 检查内容 具体情况 检查情况 得分 （三） 清洁手术预防使用抗菌药物情况 (100分) 5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率 （15分） 合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100% 1.病例：综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。 2.预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以术前首次给药时间为起始时间，两者相减，准确到小时。 3.疗程合理率统计： A类手术：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、血管介入治疗或白内障手术按普通I类切口手术以24小时统计合理率； B类手术：心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术以48小时统计合理率。） □ 100% 15分 □ 81%～99% 12分 □ 60%～80% 8分 □＜60% 0分 实际值： % （ / 份）   6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（10分） 病例：综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为统计病例，冠状动脉造影病例不计。） □有 0分 □无 10分 实际值： % （ / 份）               注： 1.I类切口手术预防使用抗菌药物品种选择是否合理依据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）判定。 2.I类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合理率=（I类切口手术预防抗菌药物品种选择合理的病例数/I类切口手术预防选用抗菌药物的病例数）×100%。 3.I类切口手术预防使用抗菌药物时机合理率=（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术预防使用抗菌药物的病例数）×100% 4.I类切口手术预防使用抗菌药物疗程合理率=（I类切口疗程合理病例数/I类切口手术预防使用抗菌药物的病例数）×100%