【doc】外科领域中胰腺外分泌功能不全的诊治

【doc】外科领域中胰腺外分泌功能不全的诊治 外科领域中胰腺外分泌功能不全的诊治 ?856?中华肝胆外科杂盍堡箜鲞箜塑也』旦!!!堡!:!::: 外科领域中胰腺外分泌功能不全的诊治 刘瑞(综述)唐岩(审校) 近年来胰腺外分泌功能不全(exo crinepancreaticinsufficiency)的诊断和 治疗日益受到重视.以往传统的治疗 方式正逐步为现代胰酶替代治疗方法 所取代,因此,认识胰腺外分泌功能不 全的诊治和现代胰酶替代治疗的方法, 对治疗外科领域中各种胰腺和非胰腺 疾病导致的胰腺外分泌功能不全具有 一 定的临床指导意义. 一 ,胰腺外分泌功能不全的诊断 所谓的胰腺外分泌功能不全是指 因各种病因引起的内源性胰酶活性降 低或丢失,导致摄人的食物不能被充分 的消化和吸收,从而出现脂肪痢,腹胀, 腹痛和体重下降等临床表现:.典型 的胰腺外分泌功能不全临床表现有以 下特点:(1)病史:常常有胰腺疾病,囊 性纤维化,长期饮酒和吸烟史.有的有 消化道炎性疾病,或胰腺,胃或肝胆等 手术史.(2)症状:胰腺外分泌功能不 全以腹胀,纳差,消化不良,脂肪痢(ste— arrhea)为特征.虽然脂肪痢在胰腺外 分泌功能不全的诊断中具有重要的价 值,但胰腺的外分泌功能一般要减少 9O以上,才能产生严重的脂肪痢.而 这一症状的出现也取决于食物的组成, 食糜的大小,胰外疾病和合并用药等因 素.(3)体征:长期的营养不良可导致 病人消瘦,水肿和贫血,小儿则可出现 发育不良,病程较长的病人可以继发 肝,肾功能的损害. 临床上典型的胰腺外分泌功能不 全并不多见,但因先天性,感染性和肿 瘤性等因素引起的病程长短不一和病 症轻重不同的胰腺外分泌功能不全并 不少见.通常胰腺外分泌功能不全的 诊断依赖于临床表现和相关的实验室 检查,辅助检查包括三类:(1)需要十二 指肠插管,同时又需要外源性胃肠激素 作者单位:200433上海市,第二军医大学附 属长海医院胰腺外科 刺激的直接胰腺功能测定.如胰泌素一 胰酶泌素试验,胰泌素试验,加大胰泌 素试验,胰酶泌素一胆囊收缩素试验和 胰泌素一雨蛙肽试验.(2)需要十二指 肠插管,但不需要外源性胃肠激素刺激 的间接胰腺功能测定.如Lundh试验, 小肠滴注试验,Se试验和胰腺DMO 试验.(3)不需要十二指肠插管的无管 胰腺功能测定.如BT-PABA试验,胰 月桂酸试验,双标记Schilling试验, C呼吸试验,胰液乳铁蛋白测定,粪 便脂肪定量试验和粪便糜蛋白酶测定. 比较几种检测方法,其各有利弊:.直 接胰腺功能测定具有较高的敏感性和 特异性,但均为侵人性检查,操作也比 较复杂,所用的外源性胃肠激素价格也 较高,临床应用的范围受到限制.尽管 ,i0定具有经济,简便的特点, 胰腺功a… 达到了一定的敏感性和特异性,但大多 对中重度的胰腺外分泌功能不全病人 的准确性较高,而对轻度胰腺功能不全 的病人检出率受到限制. 二,传统与现代胰酶替代治疗的比 较 传统胰酶制剂多为单一单元型的 酸敏制剂,微粒直径通常>1.8mm,十 二指肠内脂肪分解活性延迟,容易造成 治疗单一,胰酶变性和活性降低.而现 代胰酶替代制剂经动物胰腺内所提取, 多属多单元型制剂,微粒直径< 1.8rilln,在十二指肠可以充分释放活 性.目前国际上常用的胰酶制剂如表 1所示==. 国内所采用的胰酶制剂中以得每 通(Creon(~)或Pankreon(~))为代表,它 是一种肠溶胰酶超微微粒胶囊(大多数 微粒直径<1.2mm).其标准含量胰 酶制剂中每粒胶囊含胰酶150mg,其 中脂肪酶的含量达10000欧洲药典单 位(europeanpharmacopoeiaunit).得 每通胶囊内含数百颗肠溶胰酶超微微 粒,每颗微粒外包裹pH敏感性肠包 ? 综述? 衣,可有效地防止胰酶被胃酸破坏.当 得每通超微微粒在胃中与食糜充分均 匀混合后,同步通过幽门,在十二指肠 近端迅速释放出9O的胰酶,消化食 物中的脂肪,碳水化合物和蛋白质,改 善消化不良的症状.临床资料显示,对 餐后饱胀,恶心和胃肠胀气等症状的总 有效率均在95%以上,对腹痛和腹泻 的总有效率也均在8O0//以上. 目前国内应用的其他胰酶制剂还 有达吉和康彼身等,达吉(Dages?)是 含熊去氧胆酸的复合消化酶胶囊,含淀 粉酶15mg,胰酶50mg和胰脂酶 13mg等6种消化酶.用法:每次2粒, 每日3次,餐后服用.康彼身(Combi— zym~~系由米曲菌提取的植物性消化 酶和动物性酶组成的多酶片,其中脂肪 酶7400欧洲药典单位,蛋白酶420欧洲 药典单位,淀粉酶7000欧洲药典单位. 用法:1,2片,3次d,餐后服用. 三,现代胰酶替代治疗的适应证 通常来讲,当胰腺外分泌功能不全 的病人出现每日脂肪排出量>15g,或 出现体重减轻及腹泻等消化不良等症 状后,即可给予胰酶替代治疗:.主要 的适应证包括如下. 1.胰腺疾病:引起胰腺外分泌功能 不全的胰腺疾病种类较多,包括:(1)先 天性疾病:如囊性纤维化,胰腺腺泡萎 缩和胰腺发育不全等:,现代胰酶替代 治疗是这些先天性胰腺外分泌功能不 全病症的首选治疗方法.(2)感染性疾 病:如急性胰腺炎和慢性胰腺炎等. McMahon的研究显示急性胰腺炎应 用得每通治疗1周后可以削弱激素对 食物的反应,促进胰腺功能的恢复.而 慢性胰腺炎病人采用胰酶替代治疗可 以通过负反馈机制,抑制胰液分泌,降 低胰管压力,缓解疼痛,治疗的疗程一 般为2,3个月.(3)肿瘤性疾病:如 胰腺癌和胰腺内分泌肿瘤等.研究表 明约75%的胰腺肿瘤病人伴有吸收不 2004年12月第1O卷第12I~]ChinJHepatobiliarySurg,Dec2004,Vo1.10,No.12 表1常用胰酶制剂的种类和胰酶含量的比较 ? 857? 注:*酶含量为USP=UnitedStatesPharmacopoeia单位.**酶含量为 PhEur=EuropeanPharmacopoeia单位.~ad-ad-淀粉酶:1PhEur单 位一4.15USP单位;脂肪酶:1PhEur单位一1USP单位;蛋白酶:1PhEur单位一 62.5USP单位 良和体重减轻等表现,其中75的病 人多表现为脂肪吸收障碍.(4)外伤性 疾病:如严重的胰腺外伤可以导致不同 程度的胰腺外分泌功能不全表现. 2.胰腺切除术:无论是胰腺部分切 除或胰腺全切除术,胰腺的内分泌和外 分泌系统均可引起相应的改变,并对机 体的代谢等方面产生一定的影响rs. 一 般来讲,胰腺次全切除后对碳水化合 物的消化和吸收影响不大.远端胰腺 切除对蛋白质的消化和吸收影响也不 大,但胰十二指肠切除术后对蛋白质的 代谢却有一定的影响.主要是胰头部 切除手术同时切除了十二指肠,造成蛋 白质的利用受限,粪便中的排氮量增 加,这种影响可以通过服用胰酶得到一 定程度的缓解.值得注意的是胰腺切 除手术后对脂肪的消化和吸收影响较 大,特别是胰十二指肠切除术切除胰头 侧5O左右的胰腺,不仅切除了一半 以上的胰腺组织,而且切除了具有分泌 消化道激素的重要场所——胃窦部,十 二指肠和空肠上段,可以造成脂肪的利 用明显受限.因此各种胰腺手术后补 充必需的胰酶制剂对改善病人的营养 吸收具有重要的临床意义 3.消化道溃疡:消化道溃疡是否与 胰腺外分泌功能不全有关尚有争 议.以往认为2O消化道溃疡病人 可出现十二指肠液中胰酶浓度降低,其 机制可能与消化道溃疡病人胰酶分泌 受损有关.但有的学者应用胰泌素一雨 蛙肽试验检测十二指肠溃疡病人并未 发现胰腺功能的显着异常. 4.炎性肠道疾病:1953年Dreil— ing.首先报告24的节段性肠炎和 弥漫性小肠炎性病变的病人可以出现 胰腺外分泌功能不全.以后的研究陆 续发现在肠结核,贾第鞭毛虫病,盲襻 综合征,淋巴瘤和特发性脂肪痢病人 中,6O可以出现胰腺分泌功能低下, 其中2O属严重的功能障碍.炎性肠 道疾病造成胰腺外分泌功能不全的机 制认为有以下几点:(1)肠黏膜炎症可 引起胰泌素和缩胆一促胰酶素释放减 少,继发导致胰腺分泌不足;(2)某些肠 道炎性病变(如Crohn's病)可以引起胰 腺的实质性损害;(3)营养不良;(4)炎 性肠道疾病对腺体组织产生的自身抗 体也可累及胰腺组织. 5.慢性淤胆性疾病:1979年Klass 等报道慢性淤胆性疾病可以累及胰 腺.在原发性胆汁性肝硬化和原发性 硬化性胆管炎病人中,胰泌素一胆囊收 缩素试验提示十二指肠液减少,胰蛋白 酶的分泌也降低. 6.胃切除术:无论是胃部分切除, 还是全胃切除术后,一些病人可以出现 脂肪痢,其机制可能是多因素所造成 的,胰腺功能不全是这些原因之一, 通常认为胃切除手术后营养不良,胃酸 缺乏,迷走神经切断和胰腺营养激素 (如胃泌素等)分泌减少等是导致胰腺 功能低下的主要因素.研究表明,胃 切除术后每日进6,8餐高能量食物加 胰酶制剂可以改善病人的术后营养状 况和消除消化不良等非特异性症状,但 消化不良症状的好转与胰酶制剂应用 的剂量之间并无线形相关.若要提高 ?858?肝胆外科杂志2004年12月第1O卷 12J~ChinJHepatobiliarySurg,Dec2004,Vo1.10,No.12 胰酶制剂的疗效,可以通过限制脂肪的 摄入,配合使用肠动力抑制剂和抗酸 剂. 四,现代胰酶替代治疗的注意事项 虽然现代胰酶替代治疗对胰腺外 分泌功能不全的治疗提供了重要的手 段,但临床上为避免治疗效果不佳,应 注意以下几个问题.:(1)胰酶制剂的 剂量是否足够?一般情况下,医师考虑 到药物的费用过高问题,因此,初始阶 段胰酶替代治疗的剂量可能不足,在治 疗中应注意调整.(2)病人服药的方法 是否正确?胰酶制剂通常应在餐间服 用,忘记服药和餐前或餐后用药都会引 起疗效降低.(3)胰腺外分泌功能不全 的诊断是否有误?各种原因引起的胰 腺外分泌功能不全尚缺少敏感的检测 方法,多数临床表现均非特异性,脂肪 痢也不是仅与胰腺分泌有关.腹腔口 炎性腹泻,贾第鞭毛虫病和肠道细菌过 度增殖等均可出现相关消化道类似症 状,而消化道动力障碍和全身性疾病 (如糖尿病等)也可导致消化吸收不良 的临床表现.因此,在治疗效果不佳 时,应检查临床诊断的正确与否.(4) 有无胃酸等胰酶制剂灭活因素的存在? 当胃酸的pH值?4.0时,胰腺分泌的 脂肪酶就可出现不可逆性的灭活.保 持餐后60min内胃酸和餐后90min内 十二指肠液pH值均>4.0,可以避免 胰酶制剂受到酸性消化液的破坏. 五,展望 现代胰酶的替代疗法满足了许多 胰腺外分泌功能不全病人的需求,但仍 有相当数量病人的临床疗效并不满意, 仅胰腺切除手术后实施胰酶替代治疗 的病人就还有近1/3仍表现为不同程 度的胰腺外分泌功能不全,有的还可出 现典型的脂肪痢,即使应用增加胰酶剂 量等方法也效果不佳,说明仍然需要发 现更有效的胰酶替代治疗药物. 今后在以下几个方面的探索和研 究具有一定的意义:(1)诊断方法的确 立:胰腺外分泌功能状况的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 需要具 有更准确定性和定量的检测方法,从而 为临床诊断和治疗提供可靠的依据. (2)胰酶替代治疗的监测:目前对胰酶 治疗是否有效的评价主要根据病人的 症状和体征的改善情况决定,缺少客观 的评价标准.此外,胰酶治疗中胰酶用 量的多少和疗程的长短等问题也主要 依据经验用药的指导,缺乏动态的疗效 监测参数,这样对于临床指导用药具有 一 定的盲目性.(3)胰酶制剂的开发: 在全球可供临床医师选择的胰酶制剂 种类较多,而国内胰酶制剂的开发相对 滞后,现有的制剂选择余地较小,许多 医护人员对胰腺外分泌功能不全的胰 酶替代治疗的认识还存在盲区,因此, 有必要加强对该领域知识的认识. 参考文献 1LayerP,KellerJ.Pancreaticenzymes: secretionandluminalnutrientdigestion inhealthanddisease.JClinGastroen— terol,1999,28:3—10. 2CarroccioA,IaconoGIppolitoS,eta1. 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