海南省农垦总医院·骨伤科 名称:诊疗规程·编号:TSDP0001·版号:B/O
文件生效日期:二〇一〇年六月一日 4 诊疗规程
一、腰椎间盘突出症诊疗规程
1 [目的]:规范腰椎间盘突出症的诊断方法和治疗措施。达到使患者腰腿痛消失,局部体
征消失、脊柱畸形矫正、直腿抬高及加强试验阴性等治疗效果。
2 [范围]:临床确诊为腰椎间盘突出症,可应用本诊疗规程。
3 [职责]:
3.1 腰椎间盘突出症的手术治疗,应由高年资主治医师及其以上的专科医生负责。
3.2 低年资主治医师主刀,在熟练掌握丙类手术基础上,需由高年资主治医师及其以上的
专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1 [诊 断]
4.1.1 下腰痛和一侧或双侧下肢沿坐骨神经行经放射痛,是本病主要症状。
4.1.2 脊柱腰段生理性前凸平直或脊柱侧弯,骶棘肌痉挛,腰部活动受限,腰椎棘突旁有
压痛并向下肢放射。
4.1.3 直腿抬高试验阳性和加强试验阳性。
4.1.4 受累神经根支配区的感觉、运动和反射可能出现改变,重者患肢有肌肉萎缩,中央
型突出者或巨大的腰椎间盘突出,可能引起马尾压迫综合症,
表
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现为大小便功能异常,马
鞍区感觉障碍,下肢肌力减退等。
4.1.5 影像学检查
4.1.
5.1腰椎正侧位片可能显示脊柱侧弯、椎间隙变窄等征象。但主要是用来排除其他腰
椎骨质疾病.
4.1.5 2CT 或MRI 或脊髓造影检查可明确诊断,排除其它病变。
4.2 [ 治 疗]
4.2.1 非手术疗法:适用于初发或轻型患者。
4.2.1.1 卧床休息3-4周,一般轻型可好转。
4.2.1.2 骨盆牵引:结合卧床休息,采用骨盆牵引3-4周,效果良好。按摩、推拿、理疗
可缓解肌痉挛,松解神经根粘连。
4.2.1.3 药物治疗:消炎止痛药物等;
4.2.1.4可手法治疗,但确忌暴力;
4.2.2 手术疗法:开窗或半椎板切除髓核摘除术者,原则上不使用内植物;如需要做全
椎板切除,可选用内植物,包括椎弓根螺钉、固定棒、人工间盘、Cage 等。
4.2.2.1 手术适应证
4.2.2.1.1腰椎间盘突出症诊断明确,虽首次发病,但症状严重,严重影响日常工作和生
活。
4.2.2.1.2 经严格非手术治疗无效而反复发作者。
4.2.2.1.3 中央型突出有马尾神经受压,大小便功能障碍者(急诊手术)。
4.2.2.1.4 伴有严重神经源性间歇跛行,即合并明显腰椎管狭窄者而非手术疗法不能奏效者。
4.2.2.2 手术方式
4.2.2.2.1 一般采用后路单侧或双侧椎板间开窗摘除髓核。
4.2.2.2.2 合并腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄则考虑半椎板切除术,充分解除神经根受压。4.2.2.2.3 术毕置引流管24-48小时拔除。术后早期进行腰背肌锻炼。半年内避免重体力劳动。
4.3 [治愈标准]:非手术治疗后症状消失。手术治疗后伤口愈合,功能完全或基
本恢复。
二、急性血源性骨髓炎诊疗规程
1 [目的]:规范急性血源性骨髓炎的诊断方法和治疗措施。达到使全身及局部症状消失,体温、血象恢复正常,X线摄片无死骨形成及功能恢复正常的治疗效果。
2 [范围]:临床确诊为急性血源性骨髓炎,可应用本诊疗规程。
3 [职责]:
3.1 急性血源性骨髓炎的手术治疗应由主治医师及其以上专科医生负责。
3.2 住院医师主刀,需由主治医师及其以上专科医生监督指导。
4 [诊疗规程]
4.1 诊断
4.1.1发病急,有寒战、高热(体温在39℃以上)、全身不适、食欲减退等全身中毒症状。身体其它部位可有原发感染病灶。
4.1.2 局部剧烈持续性疼痛而惧怕活动患肢。
4.1.3 肢体干骺端局部肿胀,皮温高,有深压痛,患肢功能活动受限。
4.1.4 实验室检查:白细胞总数增高,可达20-40×109/L,中性粒细胞增高。血培养可为阳性。
4.1.5局部分层穿刺抽出脓液或镜检白细胞总数明显增高。
4.1.6 X线检查:早期无明显异常,在发病2周后,可出现骨膜反应或骨质破坏。CT检查可提前发现骨膜下脓肿。MRI检查可早期发现局限在骨内炎性病灶。
4.1.7放射核素骨显像对早期诊断骨髓炎有重要价值。
4.2 [治疗]
4.2.1早期联合应用足量有效抗生素。根据血液培养及抗生素敏感试验结果,选用两种以上抗生素联合使用。抗生素应继续使用至体温下降、症状消退后或X线片复查病变未进展者两周左右。
4.2.2 全身支持疗法:包括充分休息、注意水电解质平衡、补充营养、输液、降温等,必要时可以少量多次输血,以增加病人抵抗力。
4.2.3 局部制动:早期用持续皮肤牵引、石膏固定将肢体固定于功能位。有利患肢休息、减轻疼痛、控制炎症、防止畸形及病理性骨折。
4.2.4 经上述治疗后2-3日不能控制症状或X线上已显示干骺端有模糊区,结合临床检查局部有深压痛者,应及时作骨钻孔引流术。
4.2.5 X线片显示骨质破坏较多,有反应新骨形成时应作骨皮质开窗引流。术后窗内放置两根聚乙稀管作闭式灌注引流。
4.2.6 急性炎症消退后用管型石膏固定于功能位。如有窦道可在石膏上开窗换药。
4.2.7 定期拍片复查(2-3个月1次)。
4.3 [治愈标准]:症状消失,手术后伤口愈合,功能恢复,X线摄片显示骨密度均匀,无死骨。
三、脊柱脊髓损伤诊疗规程
1 目的:规范脊柱脊髓损伤的诊断方法和治疗措施。达到使脊柱稳定,脊髓、神经根压迫解除,使肌力、感觉、大小便功能恢复,减少或避免产生并发症的治疗效果。
2 范围:临床确诊为脊柱脊髓损伤,可应用本诊疗规程。
3 职责:
3.1脊柱、脊髓损伤的手术治疗,由副主任医师及其以上的专科医生负责。
3.2 主治医师主刀,需由副主任医师及其以上的专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1 诊断
4.1.1 病史应注意致伤机制,头颈及躯干姿势,伤后是否出现知觉与运动障碍不得,有无尿潴留、大便失禁等,并询问其出现时间及发展过程。
4.1.2 体检注意有无休克或内脏损伤,局部有无畸形,其他部位有无损伤或骨折。
4.1.3 神经系统检查与周围神经损伤相同。应对脊髓震荡、脊髓不全损伤与脊髓完全横断性损伤加以区别。对马尾神经损伤者,应注意检查会阴部感觉及肛门反射。
4.1.4 除脊柱正侧位X线摄片外,必要时可摄斜位片、CT、MRI检查及脊髓造影等。
4.2 治疗
4.2.1 一般治疗原则
4.2.1.1 单纯性脊柱骨折脱位,按骨折脱位一般原则予以复位、固定及功能锻炼,但应注意避免引起脊髓损伤。
4.2.1.2 骨折脱位并脊髓损伤的治疗原则。
4.2.1.2.1脊髓周围有压迫物,应通过手术方法解除除对脊髓的压迫。
4.2.1.2.2 对脊髓震荡以非手术疗法为主,并密切观察病情变化。
4.2.1.2.3 脊髓完全性横断伤不宜行减压术,但对不稳定骨折可行内固定术,以利翻身活动。
4.2.1.2.4 脊髓损伤药物治疗(1)激素治疗;伤后8小时内使用大剂量甲基强的松龙冲击疗法,临床上先在15分钟内静脉输入甲基强的松龙30mg/kg,间隔45分后以
5.4mg/(kg.hr)剂量维持23小时,治疗过程中注意消化道出血及感染,持续心电监测。(2)早期应予以脱水疗法,包括:地塞米松10-20mg静滴,每日1-3次,20%甘露醇250ml静滴,每天二次,共5-7天。(3)单唾液酸神经节苷脂;首剂可在伤后72小时内给予100mg/d,持续18-32天;高位截瘫者,早期宜禁食,避免过度腹胀,加重呼吸困难。
4.2.1.2.5预防各种并发症,尤应注意预防呼吸道及尿道感染、褥疮及静脉血栓形成。4.2.1.2.6 对颈髓伤应保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。
4.2.1.2.7 全身支持疗法。
4.2.1.2.8 四肢的功能锻炼。
4.2.2 颈椎骨析脱位的治疗:
4.2.2.1 颈椎1、2损伤
4.2.2.1.1 无神经症状者用头颅牵引带牵引3-4周,后换用头-颈-胸石膏固定6-8周。4.2.2.1.2有神经症状者,用颅骨牵引6-10周,酌情改用头-颈-胸石膏固定或头颅牵引带。
4.2.2.1.3 对有神经症状的晚期病例,可行减压枕颈融合术。
4.2.2.2 下颈推损伤
4.2.2.2.1 过伸性损伤
4.2.2.2.1.1颅骨或头颅牵引带牵引4-8周,而后酌情用头-颈-胸石膏固定。
4.2.2.2.1.2 有小关节交锁经牵引疗法失败者,可行开放复位棘突固定术。
4.2.2.2.1.3 晚期病例椎节不稳定者,可行颈前路椎间融合术。
4.2.2.2.2 压缩性损伤:
4.2.2.2.2.1 无神经症状者,先行头颅牵引3-4周,而后以头-颈-胸石膏固定。
4.2.2.2.2.2 椎体骨折片突向椎管形成脊髓受压者,如牵引后骨折片未还纳,神经症状无改善者要酌情行前路减压术。
4.2.2.2.2.3 晚期病例有神经症状者,可行颈前路减压及融合术。
4.2.2.2.2.4伴有小关节交锁(脱位)者,先试行牵引复位,获成功者,维持牵引3-4周后挽头-颈-胸石膏固定;牵引失败者行颈后路切开复位及内固定术。陈旧性者行颈后路切开减压及融合术。
4.2.3 胸腰椎骨折脱位的治疗
4.2.3.1 胸腰椎稳定性骨折
4.2.3.1.1 单纯性横突骨折,卧床休息3-4周后,上石膏腰围下床活动。
4.2.3.1.2 轻度压缩性骨折,卧硬板床,腰下垫软枕,疼痛减轻后,在密切观察监督下进行腰背肌功能锻炼。
4.2.3.1.3 椎弓根骨折:
4.2.3.1.3.1 急性者予卧床休息3-4周后,上石膏短裤固定8-10周。
4.2.3.1.3.2 因劳损或先天性因素所致者,予以对症处理,必要时予皮腰围或石膏腰围。
4.2.3.1.3.3有椎体滑脱者,可酌情行前路或后路植骨融合术。
4.2.3.2 胸腰椎不稳定性骨折
4.2.3.2.1 压缩明显者,卧硬板床休息,腰下(骨折部)垫薄枕,定期加强腰背肌锻炼。
4.2.3.2.2 过伸性损伤伴有椎板骨折者,卧硬板床5-7天后行石膏背心固定10-1 2周。
4.2.3.2.3 小关节交锁(脱位者):切开复位及融合术。
4.3.2.3.4 合并脊髓损伤者:
4.2.3.2.4.1对骨折脱位争取及早复位,以消除和缓解对脊髓的压迫。
4.2.3.2.4.2 非手术方法无效者,应争取早期切开复位,并行后方、侧方或侧后方减压术,同时予以内固定。
4.2.3.2.4.3 按脊髓伤原则进行。
4.3 治愈标准:肌力、感觉、括约肌及脊柱功能基本恢复,无并发症或已治愈。
四、肱骨髁上骨折诊疗规程
1 目的:规范肱骨髁上骨折的诊断方法和治疗措施。达到使症状体征消失,促进骨折愈合,恢复关节功能,预防并发症的治疗效果。
2 范围:临床确诊为肱骨髁上骨折,可应用本诊疗规程。
3 职责:
3.1 由主治医师及其以上的专科医生负责手术或手法复位外固定。
3.2 住院医师主刀,需由主治医师及其以上专科医生监督指导。
4 诊断规程
4.1诊断
4.1.1 了解损伤的姿势
4.1.2 肘部肿胀,疼痛,功能障碍.移位明显时,肘向后方突出。髁上部压痛明显。有假关节活动。肘后三角关系正常。
4.1.3 肘部X线片检查可明确骨折类型(伸直型、屈曲型)及移位情况。
4.1.4 应常规检查有无肱A、正中N、桡N及尺神经损伤。
4.2 治疗方法
4.2.1手法复位加外固定。如石膏或小夹板。如肿胀严重或粉碎性骨折或软组织损伤、感染者,应行尺骨鹰嘴骨牵引,肿胀消退后行石膏外展架固定。
4.2.2 手术治疗:有神经、血管损伤者尽早手术探查修复,同时作骨折复位、克氏针固定。开放性骨折或骨折经手法复位失败者,可行切开复位、克氏针内固定。
4.2.4 肘内翻畸形合并症的治疗:轻度肘内翻畸形无需处理.畸形明显时,可待年过 14岁后行髁上截骨术。
4.3 治愈标准:骨折愈合,肘关节功能完全或基本恢复。
五、肩关节脱位诊疗规程
1 目的:规范肩关节脱位的诊断方法和治疗措施。达到使症状与体征消失,恢复关节功能,预防并发症的治疗效果。
2 范围:临床确诊为肩关节脱位可应用本诊疗规程。
3 职责:由住院医师及其以上的专科医生负责。
4 诊疗规程
4.1 诊断
4.1.1 伤后肩关节主动活动丧失,被动活动受限,且伴有剧痛。
4.1.2肩部呈方肩畸形、三角肌下空虚,且可于腋部或肩前或肩后触及肱骨头。Dugas征阳性。
4.1.3肩关节X线片可明确诊断及关节脱位类型(肩关节前脱位、肩关节后脱位)。
4.2 治疗方法:
4.2.1 应早期在麻醉下手法复位加外固定术。
4.2.2 常用复位方法:Rocher法和Hippo Crates法。
4.2.3 X线摄片检查证实完全复位后,前脱位用三角巾或绷带将上臂内收内旋位固定于胸壁3周,后脱位复位后固定于相反位置。
4.2.4 陈旧性脱位手法复位失败,可行开放复位并修补撕裂的关节囊,外用石膏固定。
4.2.5 习惯脱位者择期行修补术。常用手术方法有Putti-Platt法及Magnuson法。
4.3 治愈标准:功能完全或基本恢复。
六、股骨颈骨折诊疗规程
1 目的:规范股骨颈骨折的诊断方法和治疗措施。达到使症状与体征消失,促进骨折愈合,恢复关节功能,提高生活质量,预防并发症的治疗效果。
2 范围:临床确诊为股骨颈骨折,可应用本诊疗规程。
3 职责
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2住院医师或主治医师主刀,需有副主任医师及其以上的专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1诊断
4.1.1常有绊跌等外伤史
4.1.2髋部肿痛,活动受限。患髋内收,轻度屈曲。下肢外旋、短缩。大粗隆上移,有叩痛,股三角压痛。
4.1.3 X线检查可明确骨折部位、类型及移位情况。
4.2 治疗方法
4.2.1 新鲜股骨颈骨折的治疗:主要根据骨折类型,发病年龄等考虑治疗方法。
4.2.1.1 股骨颈基底及股骨颈中部骨折年轻者可采用多枚螺钉加压固定,主张急诊手术(伤后12小时内),要求解剖复位,必要时切开复位。
4.2.1.2 股骨颈头下骨折、股骨颈头颈部骨折,65岁以上患者,Gagden分型Ⅲ型或Ⅳ型,主张行人工股骨头或人工全髋置换术;年轻者宜行多针或多枚螺钉加压固定,必要时行血管植入、肌骨瓣植入以改善血循环,促进骨折愈合。
4.2.1.3儿童股骨颈骨折:可采用多枚克氏针内固定+制动患肢。必要时辅于髋人字石膏外固定。并密切观察有无股骨头坏死发生。
4.2.2 陈旧性股骨颈骨折的治疗
4.2.2.1年青患者,可采用多枚螺钉内固定,同时行带肌蒂骨瓣植骨.也可行截骨术.如Mc Murray截骨术等治疗。
4.2.2.2 高龄者行人工全髋关节置换术或单纯人工股骨头置换术。
4.2.3 股骨颈骨折合并症的治疗
4.2.3.1 股骨颈骨折不愈合,治疗方法见陈旧性骨折。
4.2.3.2 股骨颈骨折后股骨头缺血坏死
4.2.3.2.1早期股骨头无塌陷时,应避免患肢负重。采用的手术方法包括:股骨头钻孔减压、血管束植入或带血管蒂或肌蒂骨瓣植入等。
4.2.3.2.2股骨头坏死、塌陷的治疗:股骨头一旦塌陷,无论采用何种方法治疗,均难于恢复髋关节原有功能。可根据塌陷的严重程度及年龄采用以下某种措施;截骨术、带或不带血管蒂的骨移植术、记忆合金网球支架加带血管蒂或肌蒂骨瓣植入术等股骨头重建修复术、人工关节置换术、关节融合术等。
4.3治愈标准:骨折愈合或人工股骨头位置符合要求,髋关节功能完全或基本恢复。
七、股骨干骨折诊疗规程
1 目的:规范股骨干骨折的诊断方法和治疗措施。达到使症状与体征消失,促进骨折愈合,恢复肢体的运动功能,提高病人生活质量的治疗效果。
2 范围:临床确诊为股骨干骨折,可应用本诊疗规程。
3 职责
3.1 由主治医师及其以上专科医生负责手术
3.2 住院医师主刀,需由主治医师及其以上专科医生监督指导。
4. 诊疗规程
4.1诊断
4.1.1 有严重的外伤史
4.1.2 大腿局部肿胀、疼痛、畸形。有假关节活动,患肢不能活动。
4.1.3 X线片检查可明确骨折的部位和类型及移位情况。
4.2 治疗方法
4.2.1儿童股骨干骨折的治疗
4.2.1.1小夹板外固定法:适用于新生儿、婴幼儿。
4.2.1.2悬吊皮牵引法:适用于3-4岁以下患儿。
4.2.1.3水平皮牵引法:适用于5-8岁的患儿。
4.2.1.4骨牵引法:适用于8-12岁患儿。
4.2.1.5手术治疗,儿童股骨干骨折应尽量避免手术,但对严重开放性骨折、合并同侧股骨颈或髋关节脱位、多发性损伤应手术治疗,根据其年龄、骨折部位及类型,采用不同治疗方式。
4.2.2 成人股骨干骨折的治疗:根据骨折的类型,选择合适的治疗方法。
4.2.2.1骨牵引:适用于无合并血管,神经损伤的各类型骨折。
4.2.2.2外固定:广泛污染的严重开放性骨折、感染后骨不连、合并血管损伤的开放性骨折及患者全身情况不允许固定时,对骨折做临时固定。
4.2.2.2 切开复位、内固定:依骨折的类型,合理选择内固定器材。
4.2.3 骨折并发症的治疗
4.2.3.1合并有血管、神经损伤者,应尽早手术探查,同时选择合理的内固定器材固定。
4.2.3.2骨折畸形愈合:依骨折畸形愈合的程度,选择适宜的治疗方法。儿童轻度短缩可自行矫正;成人轻度短缩可垫高鞋后跟补偿。但短缩超过2.5cm以上则导致明显跛行及骨盆倾斜,对年青人应考虑矫正。成角畸形成人大于15o、儿童大于30o应行截骨矫正术。
4.2.3.3骨折不连接治疗原则:矫正畸形、坚强固定及植骨促进骨折愈合,同时应注意保持及恢复膝关节活动。
4.2.3.4膝关节僵硬的治疗:对轻度四头肌挛缩及伸膝机构粘连者,可在麻醉下行手法复位,然后加强膝关节主动锻炼;轻度屈曲挛缩者,可行骨牵引治疗。牵引不能伸直者,可考虑手术治疗。手术治疗包括:股四头肌成形术、关节内粘连分离和膝关节屈曲挛缩及僵硬的松解等。
4.3 治愈标准:骨折愈合,功能完全或基本恢复。
八、颈椎病(脊髓型)诊疗规程
1 目的:规范颈椎病(脊髓型)诊断方法和治疗措施。达到使症状与体征消失,肢体功能恢复,预防并发症的治疗效果。
2 范围:临床确诊颈椎病(脊髓型),可应用本诊疗规程。
3 职责:
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2主治医师主刀,需由副主任医师及其以上的专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1诊断
4.1.1病史:有颈脊髓压迫症状:四肢无力,手笨拙,持物不稳,步态蹒跚,易跌倒。胸腹部常有束带感,严重时可出现大小便功能障碍。
4.1.2体佂:出现颈脊髓压迫的阳性体佂:四肢肌力减弱,肌张力增高,腱反射亢进,出现病理反射,不同范围和程度的感觉障碍,但常没有明确的平面。
4.1.3影像学检查:X线平片显示椎管狭窄,椎体后缘骨质增生,椎节不稳及后纵韧带骨化等,MRI或CT检查可见脊髓明显受压。
4.2 治疗方法
4.2.1非手术治疗,主要适用轻型脊髓型颈椎病,包括休息,牵引,颈托外固定,手法治疗、活血化瘀药物治疗等。
4.2.2手术治疗, 脊髓型颈椎病经3-6个月保守治疗无效或保守治疗过程中症状进行性加重者。
4.2.3手术方式:颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨
固定术。手术内植物有:前路钛板、Cage或后路螺钉、固定棒、钛网、人工椎间盘等。
4.3治愈标准:非手术治疗症状消失,手术治疗伤口愈合,内固定符合要求,症状消
失,功能恢复或基本恢复。
九、腰椎峡部不连伴椎体前滑脱诊疗规程
1 目的:规范腰椎峡部不连伴椎体前滑脱的诊断方法和治疗措施。达到使症状、体征缓解或消失,脊柱畸形矫正,恢复正常工作和生活的治疗效果。
2 范围:临床确诊为腰椎峡部不连伴椎体前滑脱,可应用本诊疗规程。
3 职责
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2主治医师主刀,需由副主任医师及其以上的专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1 诊断
4.1.1反复下腰痛,站立或弯腰时疼痛加重,卧床休息减轻。部分病人有坐骨神经痛。少数严重者有下肢肌力减弱,肌肉萎缩,痛觉减退,甚至发生马尾神经压迫综合征。
4.1.2腰部后伸痛,腰椎棘突压痛。可呈台阶状。
4.1.3神经根、马尾受压体征。
4.1.4腰椎正侧位及左右斜位片可明确诊断。
4.2治疗方法
4.2.1非法手术治疗方法:适应于症状较轻者。无症状者不需要治疗。
4.2.1.1皮腰围或腰部支架。
4.2.1.2腰背肌锻炼。
4.2.1.3避免腰部外伤、重负荷及剧烈运动。
4.2.2 手术治疗
4.2.2.1手术指征
4.2.2.1.1非手术治疗无效,症状持续加重。
4.2.2.1.2有神经根或马尾受压的症状和体征。
4.2.2.1.3有腰椎管狭窄症或伴有腰椎间盘突出症。
4.2.1.4进行性滑脱超过40%且处于生长发育期青少年患者;
4.2.1.5成年患者滑脱超过50%;
4.2.2.2 手术方式包括:复位固定、椎管探查减压及植骨融合等几种方式。
4.2.2.2.1复位和固定术可分为两类:(1)后路器械复位与固定术如RF-Ⅱ型手术,Steffee
手术、钉棒系统等。 (2)前后路联合复位和固定。
4.2.2.2.2椎管探查减压:术中需探查神经根、椎间盘,除广泛椎板及神经根管减压,必要时切除椎间盘。
4.2.2.2.3植骨融合:任何内植物的复位与固定都是暂时的,植骨融合才是解决问题的关键。常用植骨融合有后侧、后外侧及椎间融合,以椎体间植骨融合疗效好,成功率高。4.3 治愈标准:非手术治疗症状消失,手术治疗伤口愈合,内植物符合要求,
症状消失,功能恢复或基本恢复。
十、儿童股骨头缺血性坏死诊疗规程
1 目的:规范儿童股骨头缺血坏死的诊断方法和治疗措施。达到消除影响骨骺发育和塑型的不利因素,防止或减轻股骨头继发畸形。使坏死的股骨头顺利地完成其自限性过程的治疗效果。
2 范围:临床确诊为儿童股骨缺血性坏死,可应用本诊疗规程。
3 职责
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2住院医师、主治医师主刀,需由副主任医师及其以上的专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1 诊断
4.1.1临床表现:早期跛行,髋部、大腿或膝部酸痛和僵硬感,活动后疼痛加剧,休息后缓解。检查髋关节各方向活动均有不同程度受限。尤其是外展和内旋活动受限更为明显。
4.1.2 X线检查可明确诊断及分型和分期。
最初显示关节囊球形肿胀,骺线增宽,与颈部相连区域有不
规则
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骨质疏松。头臼距离增大。以后骨骺密度均匀增高,同时出现碎块或颗粒状影。严重者股骨头变扁平且进行性加重。最后疏松区重新钙化,碎块融合,再现正常骨小梁结构,股骨头多呈扁平、髋大、半脱位。
4.1.3CT及MRI可早期诊断,为手术或治疗
方案
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提供信息。
4.2 治疗
4.2.1非手术疗法
原则是避免压迫坏死的股骨头,防止发生畸形。长期卧床不负重。髋部疼痛伴屈曲畸形者宜卧床牵引,待疼痛消失恢复活动时,改用保护性支架。用外展及稍内旋的支架或石膏,使整个股骨头骨骺纳入髋臼。可用坐骨结节承重的行走支架。
4.2.2手术疗法:根据年龄及病变类型选择手术方式。
4.2.2.1滑膜切除、股骨头钻孔减压加血管束植入术:主要适用于12岁以下CatterallⅡ-Ⅲ型病变及早期Ⅳ型病变的儿童。
4.2.2.2股骨上端截骨术:适用于Catterall Ⅲ-Ⅳ型病变或股骨头有半脱位或伴有前倾角过大和CE角较小的患儿。
4.2.2.3骨盆截骨术(Salter法、Chiari法、Canale法):主要适用于6岁以上Catterrall Ⅲ-Ⅳ型病变或有髋关节半脱位的患儿。
4.2.2.4带旋髂深血管骨膜瓣移植术;主要适用于12岁以下CatterallⅡ-Ⅲ型病变及早期Ⅳ型病变的儿童。
4.3 治愈标准:症状消失,功能完全或基本恢复。X线摄片,股骨头无坏死现象,
恢复成半球形。
十一、膝关节骨性关节炎诊疗规程
1 目的:规范膝关节骨性关节炎的诊断方法和治疗措施。达到使症状体征消失,恢复关节功能,提高生活质量效果。
2 范围:临床确诊为膝关节骨性关节炎,可应用本诊疗规程。
3 职责:
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2主治医师主刀,需由副主任医师及其以上的专科医生监督指导。
4 诊疗规程
4.1 诊断
4.1.1多见于60岁以上老年期。女性多于男性。起病缓慢,病程较长,主要表现为膝关节疼痛,早期为间歇性钝痛,活动时明显,休息时缓解,晚期呈持续性疼痛,休息时无缓解,伴跛行。分为单侧型与双侧型。
4.1.2 临床表现为关节间隙压痛,膝关节肿胀,畸形(内、外翻畸形)、关节功能障碍,过屈过伸时疼痛明显,股四头肌萎缩、髌骨下摩擦感阳性。
4.1.3 X线检查:早期膝关节间隙变窄,软骨下骨硬化和骨赘形成,晚期出现膝关节间隙消失,软骨下骨硬化、囊性变和骨赘形成,半脱位,内、外翻畸形,CT及MRI可显示滑膜、半月板、关节软骨及韧带病变。
4.1.4 滑膜病理活检可证实诊断
4.2 治疗:
4.2.1非手术治疗:早期骨性关节炎治疗目的为缓解疼痛,延缓病变发展。
(1)症状轻者,一般采用非药物治疗,进行心理治疗,健康教育及合理功能锻炼,物理治疗等。
(2)药物治疗:炎症明显时,以消炎为主,镇痛为辅,炎症不明显时以镇痛为主,消
炎为辅。
①局部用药:包括非甾体类抗炎药擦剂、贴剂;
②全身用药; 包括非甾体类抗炎、曲马多等;
③改善病情类药物及软骨保护药:氨基葡萄糖等;
④关节内注射药物:透明质酸钠及糖皮质激素;
4.2.2 手术治疗
(1)关节镜手术,早期骨关节炎,保守治疗3个月者根据病情可选关节镜手术,包括关节镜下关节清理术,游离体摘除术,软骨下骨微骨折治疗,自体软骨移植等。
(2)关节周围截骨术:对于60岁以上,骨关节炎为早期,仅累及部分关节,无明显关节畸形,有较高活动要求者。
(3)关节融合术:对于单侧关节严重骨关节炎,手术后继续从事重体力劳动年轻患者,或活动要求不高的老年患者及关节持续感染、关节严重破坏患者及关节置换失败补救可选关节融合术。
(4)人工关节置换术:人工关节置换术已成为治疗重度骨性关节炎主要手段,中老年重度骨性关节炎患者,疼痛严重经正规保守治疗无效(3-6月),中度疼痛但伴有关节畸形、功能受限者首选人工关节置换术。
4.3治愈标准:保守治疗症状消失,手术治疗伤口愈合,人工关节符合要求,膝关节疼痛等症状消失,畸形矫正,功能基本恢复。
十二、骨肉瘤诊疗规程
1 目的:规范骨肉瘤的诊断方法和治疗措施。达到改善或消除症状和体征,提高早诊率、治愈率和五年生存率,改善生存质量的治疗效果。
2 范围:临床确诊为骨肉瘤,可应用本诊疗规程。
3 职责
3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。
3.2由肿瘤科、放疗科协助化疗和放疗。
4 诊断规程
4.1 诊断
4.1.1 多为10-25岁的青少年,男性多于女性。好发部位为长管状骨干骺端。尤以股骨下端及胫骨上端最为多见,其次为肱骨上端。
4.1.2早期出现局部疼痛,日渐加重,夜间尤甚。发展迅速,转移早。应用一般止痛剂无效。局部检查可见肿胀、压痛、关节功能受限。表面皮肤紧张发亮,静脉怒张。后期出现
恶液质现象。
4.1.3 化验:血碱性磷酶升高。ESR升高、贫血。
4.1.4 X线检查:在长管状骨干骺端部见有偏心性溶骨破坏,界限不清。溶骨区内有瘤骨形成后,骨质密度增加。骨皮质破坏后,出现软组织肿块阴影及不规则骨化区。常见有明显的放射样骨针或Codman三角等骨膜反应。
4.1.5 病活检可确定诊断
4.2 治疗:骨肉瘤目前均采用综合治疗方法。包括:手术治疗、化疗、放疗及其他疗法。
4.2.1手术方法:
(1)保肢手术:已成为肢体肿瘤外科治疗的主流。其生存率和局部复发率与截肢治疗相比基本相同。目前常用的保肢重建修复技术有:各种类型人工假体置换术、异体骨半关节移植术、瘤骨骨壳灭活再植术、关节融合术等。
(2)截肢术:适用于就诊较晚,破坏广泛和对其他辅助治疗无效的骨与软组织恶性肿瘤。为挽救生命,解除痛苦,截肢术至今仍是一种重要有效的治疗方法。
4.2.2化疗:术前术后化疗可提高疗效,常用药物有:甲氨喋呤加四氢叶酸解救疗法及阿霉素、异环磷酰胺、长春新碱、顺铂等。
4.2.3 放疗:配合手术应用或用于某些不能手术部位的肿瘤。
4.2.4 其他如非特异性及异性免疫疗法、中医中药等配合手术或其它治疗。
4.3 治愈标准:手术后伤口愈合,近期局部无复发,未发现肺或他处转移。
十三、烧伤诊疗规程
1 目的:规范烧伤的诊断方法和采取治疗措施,提高大面积烧伤抢救的成功率,降低死亡率,缩短抢救治疗时间,注意康复期的恢复,最大限度恢复工作能力。
2 范围:烧伤是一种常见伤,指由热力包括火焰,热金属及热液蒸汽等所造成的皮肤及其他组织的损伤。烧伤面积和深度决定烧伤严重程度及采取方案。
3 职责:符合住院原则者,由主治医师或值班主要负责医师收入院。小面积烧伤住院病人由分管医师及上级医师协助诊治。大面积危特重烧伤病人,应由科主任组织抢救小组负责。轻病人门诊医师负责治疗。
4 诊疗规程
4.1检查与诊断
4.1.1详细询问病史,包括烧伤原因、地点、时间,现场处理结果,过去治疗及心血管、肾脏、药物过敏等病史。测记体重。
4.1.2 烧伤部位检查,确定烧伤面积和深度,并详细记录。
4.1.3全身检查:①注意一般情况及其变化,休克或有可能者,测血压或脉搏每15-30分
钟一次;②高热者每小时测体温一次;③其它合并症处理有困难者应请相应科室会诊。④化学烧伤应注意有无急性中毒,处理有困难者应及时请会诊、处理。⑤年老者应常规作EKG 检查。
4.1.4实验室检查:①血尿常规②血尿电解质测定③血肌酐尿素测定,全套血气
分析
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或二氧化碳结合率④血浆总蛋白和白蛋白、球蛋白测定⑤感染病人作创面或血细菌培养。
4.2 烧伤治疗方法
4.2.1决定烧伤严重程度因素很多,其中烧伤和深度是决定烧伤严重和治疗方案的重要因素。
(1)凡有下列情况之一者,需住院治疗:a.烧伤面积成人>10%儿童>5%或Ⅲo>1%,b.头颈部、手、会阴、臀部、关节等部位的烧伤;c.合并化学中毒;d.合并危及生命的外伤或隐性疾病(例如严重心脏病);e.吸入性损伤;f.电击伤;g.患者素有严重的慢性疾病,烧伤面积虽然小,也应考虑住院。
(2)凡有下列情况之一者,属抢救病例,报病危;a.凡具有危及病人生命的合并症和合并症可能者应报病危;b.烧伤总面积成人>5%,小儿及60岁以上>20%或成人Ⅲo>20%,小儿及60岁以上Ⅲo>5%,c.电击伤。
4.2.2患者一般情况差,伴有明显休克,中毒或上呼吸道烧伤有窒息危险者,即行静脉穿刺或静脉切开,气管切开等,全身紧急救治,然后再作局部处理。
4.2.3按病情确定治疗
计划
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及执行步骤先后,需静脉输液抗休克治疗者,即行静脉穿刺或静脉切开、尽早纠正体内水、电解质紊乱维持适当的血容量。有气管切开指征、尽早切开。
4.2.4抗感染是烧伤抢救成功的关键,应有计划有选择做创面培养,选择敏感有效的抗生素,加强创面处理,包括深度创面早期切痂、植皮。
4.2.5急救的注意事项:①一般情况较差者,应立即予以抢救,首先应进行休克复苏,并保持呼吸道通畅,给予吸氧,建立静脉通道补液和其它抗休克治疗。②剧痛应用止痛剂,须掌握用药指征,注明药名、剂量、给药时间,并注意观察,特别是呼吸频率和深浅程度。③有吸入性损伤者应根据严重程度作气管插管,气管切开或严密观察,作好手术准备;④电击伤者应注意心脏、呼吸系统损害,适当抢救治疗。⑤化学性烧伤,立即用清水冲冼局部,持续至少20-30分钟。
4.2.6烧伤创面处理原则:①视一般情况决定全身或局部治疗的先后;②严格无菌操作防止感染,预防破伤风;③局部治疗以不损害或加重烧伤组织为原则;④Ⅰo创面:保持创面清洁、减轻疼痛。浅Ⅱo创面:防止感染,减轻疼痛、促进创面愈合。深Ⅱo创面:防止感染,保护残留上皮组织,促进愈合,减少疤痕形成.Ⅲo创面:防治感染,保持焦痂完整,干燥、有计划有步骤地去除坏死组织,尽量不暴露创面;⑤注意创面愈合过程,尽可减少疤痕增生,搞好康复功能,恢复工作能力,投入社会。
海南省农垦总医院·骨伤科 名称:诊疗规程·编号:TSDP0001·版号:B/O
文件生效日期:二〇一〇年六月一日 19 4.3 治愈标准:创面愈合,功能恢复或基本恢复。
参考文献:《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学
(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社);《临床疾病诊断治愈、
好转标准》(第二版,中国人民解放军总后勤部卫生部编著,人民军医出版社)。
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