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护理查房讨论报告.doc

护理查房讨论报告

王如洁
2019-06-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理查房讨论报告doc》,可适用于医药卫生领域

护理查房∕讨论报告查房性质:.普通□.特殊□.疑难□.危重□.死亡□科室  心内科   地点     病区           记录者 郑影查房对象:护理级别二 级:一、汇报病情及护理情况护士:魏伟郑陆、病情介绍患者杨佩珍女岁因“反复胸闷心悸余年加重周”由门诊拟冠心病陈旧性下壁正后壁心肌梗死PCI术后高血压病级于年月日:收治入院。病史特点:患者于年月日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院予抗血小板聚集抗凝扩冠等治疗后症状好转出院。年月于我院行PCI术于LCX中段及远端RCA远端各植入支架一枚后时有胸闷心悸无胸痛无活动后气急无肢肿。今再次来我院门诊为进一步诊治而收入我病区。刻下:患者无胸痛胸闷无心悸胃纳尚可二便尚调夜寐尚安。既往有高血压病余年最高血压∕mmHg,现服用代文、康欣血压控制在∕mmhg左右否认其他内科病史否认肝炎、结核病史否认外伤史。年曾有阑尾切除史年因宫外孕行子宫附件切除术。查体:T:℃ P:次∕分 R:次∕分 BP:∕mmhg 神智清晰精神尚可发育正常营养中等正常面容步入病房体检合作应答切题言语清晰自主体位未闻及异常气味。全身皮肤色泽正常无全身皮肤水肿皮肤无瘀点、紫癫、瘀斑无皮下结节无肝掌、蜘蛛痣。表面淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形、瞳孔双侧等大等圆直径cm瞳孔对光反射正常结膜无充血巩膜无黄染眼睑无下垂、无浮肿眼球活动自如。嘴角左偏口唇无紫绀口腔黏膜无出血及色素沉着伸舌居中无震颤咽部黏膜无充血及红肿扁桃腺体无肿大。颈软气管居中颈静脉无怒张颈部动脉无异常搏动甲状腺无肿大无血管杂音。胸廓双侧对称胸部叩诊呈清音两肺呼吸音清未闻及干湿罗音。心前区外观无隆起心界饱满心率次∕分律齐心脏听诊无杂音无心包摩擦音。腹部平坦下腹正中可见一长约CM纵行陈旧性手术疤痕腹软无压痛无反跳痛肝脾肋下未及肝肾区叩击通阴性移动性浊音阴性肠鸣音正常无振水音无血管杂音。脊柱四肢无畸形四肢肌力肌张力正常。双下肢无肿。生理反射存在病理反射未引出。舌淡偏暗苔薄白脉细弦【初步诊断】西医诊断:、冠心病陈旧性下壁、正后壁心肌梗死。PCI术后、高血压病级中医诊断:胸痹。气虚血瘀【治疗与特殊用药】内护二级低盐饮食、完善相关检查:三大常规+OB心电图、胸片(P-A)、心肝肾功能电解质、B超(肝胆胰脾肾)、颈动脉超声、血脂全套、凝血全套、甲功全套、holter、hPGABPM肿瘤指标。、抗血小板聚集:拜阿司匹林、降压、抑制心肌重构:代文、稳定斑块:血脂康、凯时、减少心肌氧耗:康忻:益气养阴:生脉、营养心肌:瑞安、患者有胸闷心悸舌淡紫舌淡偏暗苔薄白脉细弦。四诊合参证属气虚血瘀证治拟益气活血方药暂缓。简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的特殊护理措施:()护理问题:舒适的改变:与疾病引起的胸闷心悸有关护理措施:保持病室的整洁环境安静无干扰病室开窗通风嘱病人卧床休息并协助病人取舒适体位。避免剧烈运动避免诱发因素如便秘情绪激动重体力劳动等。()护理问题:活动无耐力:与心肌氧的供需失调有关。护理措施:协助患者进行基本生活护理。告知患者卧床休息不过过度劳累以不疲劳为宜指导并协助患者床上生活护理已放置患者日常生活所需物品于患者触手可及之处。指导其活动循序渐进。()护理问题:焦虑:与对自身疾病不了解有关与担心梗死再次发生有关。护理措施:加强与患者的心理沟通针对性给予心理疏导以利于患者病情的稳定与 恢复。密切观察患者情况随时了解其动向和企图。()护理问题:灌注不足:目前存在的护理问题、并发症及所采取的特殊护理措施:()护理问题:舒适的改变:与疾病引起的胸闷心悸有关护理措施:保持病室的整洁环境安静无干扰病室开窗通风嘱病人卧床休息并协助病人取舒适体位。避免剧烈运动避免诱发因素如便秘情绪激动重体力劳动等。()护理问题:活动无耐力:与心肌氧的供需失调有关。护理措施:a评估进行康复训练的适应症:病人的生命体征平稳无明显疼痛安静时心率低于次分无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时可进行康复训练。b解释合理活动的重要性:向病人讲明活动耐力是一个循序渐进的过程不可过早或过度活动也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷病情稳定后逐渐增加活动量促进侧支循环的形成。()护理问题:组织灌注不足:与冠状动脉狭窄或者堵塞有关护理措施:嘱病人卧床休息避免激烈运动增加心肌供血的需求量。扩容、增加血容量。及时应用血管活性物质尤其是扩血管药物正确使用药物注意合理配伍。潜在的护理问题、并发症及所采取的预防护理措施:()潜在护理问题:心律失常护理措施:a严密监测病人心率、律、血压、呼吸及其他血液动力学变化及时记录胸闷诱因及缓解方法按嘱给予及时处理。b及时发现各种心律失常密切观察神志血压变化如出现脉搏细数、四肢湿冷、尿量减少等休克早期表现时立即通知医生配合处理。c监测电解质和酸碱平衡状况。因电解质紊乱或酸碱平衡失调时很容易并发心律失常d准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等随时准备抢救()潜在并发症:心力衰竭护理措施:a心率加快等、听肺部有无湿罗音b避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。护士希望解决的护理问题⑴患者胸闷虚弱感减弱或消失⑵患者在短期内能知晓疾病的临床表现和护理要点及自我保健的一般方法常用药物的作用使用方法及不良反应和用药的注意事项。二、相关知识点讨论【冠状动脉硬化性性心脏病】(coronaryarteryheartdisease,CHD)简称冠心病是一种最常见的心脏病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变故又称缺血性心脏病(IHD)【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化导致管腔堵塞。 、年龄与性别:岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等  、高脂血症:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。  、高血压、吸烟:吸烟是冠心病的重要危险因素。、糖尿病:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。、肥胖症:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。、久坐生活方式:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。  、尚有遗传,饮酒,环境因素等。【心肌梗死】 心肌梗死是指心肌的缺血性坏死为在冠状动脉病变的基础上冠状动脉的血流急剧减少或中断使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血最终导致心肌的缺血性坏死。临床上有剧烈二较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化可发生心律失常、休克或心力衰竭。【病因】基本病因是冠状动脉粥样硬化造成一支或者多支血管管腔狭窄和心肌供血不足而侧支循环尚未充分建立一旦血供急剧减少或中断使心肌严重而持久的急性缺血达一小时以上即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃继而出血和管腔内血栓形成使血管腔完全闭塞。【临床分型】、心绞痛型:表现为胸骨后的压榨感闷胀感伴随明显的焦虑持续到分钟常发散到左侧臂部肩部下颌咽喉部背部也可放射到右臂有时可累及这些部位而不影响胸骨后区根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。、心肌梗塞型:梗塞时表现为持续性剧烈压迫感闷塞感甚至刀割样疼痛位于胸骨后常波及整个前胸以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射引起左侧腕部手掌和手指麻刺感部分病人可放射至上肢肩部颈部下颌以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致但持续更久疼痛更重休息和含化硝酸甘油不能缓解。 、无症状性心肌缺血型:很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样所以应注意平时的心脏保健。 、心力衰竭和心律失常型:部分患者原有心绞痛发作以后由于病变广泛心肌广泛纤维化心绞痛逐渐减少到消失却出现心力衰竭的表现以及各种心律失常。 、猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡在急性症状出现以后小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常而发生严重心律失常导致。【主要临床表现】()疼痛 这是最先出现的症状常发生于安静或睡眠时疼痛程度较重范围较广持续时间可长达数小时或数天休息或含用硝酸甘油片多不能缓解病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧有濒死之感。()胃肠道症状 恶心、呕吐和上腹胀痛肠胀气也不少见重症者可发生呃逆()心律失常 多发生于起病后周内尤其小时内。心电图可呈现弥漫性异常()低血压和休克 疼痛期中会导致血压下降可持续数周后再上升且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于mmHg病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现()心力衰竭 主要是急性左心衰竭病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者一开始即可出现右心衰竭的表现【实验室及其他检查】.心电图:()特征性改变:ST段抬高(Q波)性心肌梗死者其心电图表现特点为:①在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高②梗死部位宽而深的Q波(病理性Q波)③在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。非ST段抬高(非Q波)性心肌梗死者特点为:①无病理性Q波有普遍性缺血型ST段压低>mV但aVR导联ST段抬高或有对称性T波倒置②无Q波及ST段变化仅有倒置的T波改变。()动态性改变:ST段抬高性(Q波性)心肌梗死:①起病数小时内仅出现异常高大、两肢不对称的T波为超急期②数小时后ST段明显抬高呈弓背向上与直立的T波连接形成单相曲线。随之出现病理性Q波同时R波减低为急性期③ST段逐渐回到基线水平T波平坦或倒置为亚急性期④T波倒置两肢对称波谷尖锐称"冠状T波"由浅变深以后逐渐变浅为慢性期。非ST段抬高(无Q波)性心肌梗死:先是ST段普遍缺血型压低继而T波倒置加深呈对称性但始终不出现Q波。ST段改变持续存在~日以上仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者T波在~月内恢复。继续阅读

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