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首页 社区慢性病人在家庭医生契约式服务下的个体化健康行为干预特色

社区慢性病人在家庭医生契约式服务下的个体化健康行为干预特色.doc

社区慢性病人在家庭医生契约式服务下的个体化健康行为干预特色

等待另一个未来
2019-01-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《社区慢性病人在家庭医生契约式服务下的个体化健康行为干预特色doc》,可适用于医药卫生领域

家庭医生契约式服务模式下实施慢性病人个体化健康行为干预的特色宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心傅海蛟一、慢性病人个体化健康行为干预的背景和现状近年来,由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化,以及社会老龄化程度呈持续增长趋势,以高血压、糖尿病、心脑血管疾病等为代表的慢性病的发病、死亡日益上升,它不仅严重威胁着我国人民的健康和生命,而且给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担和经济损失。因此如何有效的管理好慢性病成为社区卫生工作的一大重点和难点。健康管理和疾病管理是目前广为认同的预防和控制慢病的手段之一,通过对慢病相关高危人群和慢病患者提供个体化健康管理和疾病管理服务,可有效地控制慢病的发生,减缓慢病的并发症的发生,促进生命质量的改善。尤其是健康管理,在中国的出现只有余年,是一门新学科新行业。它是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理对于促进人类健康有非常重要的作用。世纪年代美国学者stamter采用前瞻性研究证明健康的生活方式可使高血压发病率下降,冠心病、脑卒中的发病率降低,由此可见健康管理可以明显改善慢性病的发病风险。我国目前开展的健康管理服务主要分为三个层次:社区(人群)层次、个体层次和家庭层次。从理论上而言,从家庭角度开展健康管理是健康管理的最佳模式,其既能保障人群的受益面,又能保障措施的针对性。年底,孔浦街道社区卫生服务中心在创新和探索江北社区卫生服务工作新模式的道路上,在宁波市首先推出了以慢性病为主要签约对象的家庭医生契约式服务模式。为以家庭为单位开展家庭成员(特别是患慢病的家庭成员)健康管理搭建了良好平台。根据《中国慢性病报告》、《慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议》、《年中国居民营养与健康状况调查综合报告》及卫生部发布的相关信息,高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患是目前严重危害我国人民健康的主要慢病,血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖是导致上述大多数慢病发生的重要生物学危险因素。生活方式,特别是膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒等则是这些慢病和生物学指标异常的主要行为因素。据此基础上,中心对目前签约家庭也进行了数据统计:签约家庭户,其中慢性病签约家庭户,占签约总人数人,其中慢性病签约人数人,占患高血压病人,占签约慢性病总人数的男性人,占,女性人,占患糖尿病人,占签约慢性病总人数的男性人,占女性人,占既患高血压又患糖尿病人,占签约慢性病总人数的。男性人,占女性人,占签约家庭中患慢性病的最低年龄岁,最高年龄岁,平均年龄岁主要慢性病种依次是高血压、糖尿病、高血脂等,中心通过发放《社区慢性病居民健康基线调查表》,我们发现签约家庭中慢性病成员的主要的不良生活方式依次是运动不良、饮食失衡、饮酒、吸烟,分别占签约家庭慢性病总人数的、、、。为此,从家庭角度出发,孔浦街道社区卫生服务中心实施了生活方式家庭干预计划,它是家庭医生契约式服务的一项重要内容。而从健康管理个体化特点出发,针对签约家庭中慢性病成员个体的健康危险因素,孔浦中心进行了家庭医生契约式服务模式下的慢性病人个体化健康行为干预。它是生活方式家庭干预计划的一部分。二、慢性病人个体化健康行为干预工作内容(一)开展家庭相关健康诊断,收集家庭及患慢病成员个人基础性健康信息资料。调查签约家庭的基本情况(人口数、教育水平、经济状况、医保情况、家庭目前的食盐摄入、食用油使用情况及家庭主要成员的运动方式、运动时间和运动强度)以及患慢性病的家庭成员的基本情况。通过本调查达到以下目的:熟悉、了解家庭情况,进行家庭生活方式诊断和慢性病人个体健康风险评估,为制定和实施针对性的家庭干预方案和慢性病人个体化健康行为干预提供基础资料。向签约家庭及患慢病的家庭成员宣传、介绍干预计划。建立签约家庭基础信息数据库,作为家庭及患慢病的家庭成员干预工作的本底资料。(二)建立家庭健康协管员制度,提高家庭健康生活方式整体水平,配合家庭医生,强化患慢病家庭成员改变不良生活行为的执行力度。家庭健康协管员是在家庭医生的指导下,从事其家庭健康维护,健康饮食,身体活动指导及日常家庭护理,并具体执行和配合家庭医生对其家庭进行全程、全人健康管理的家庭核心成员,他(她)掌握了较多常见防病知识和技能,能够担负起自己和家人的健康教育、健康管理和生活指导,同时起到医患互动联络的作用。尤其是在患有慢性病的家庭中,健康协管员根据家庭医生对患慢病家庭成员制订的个体化健康干预方案的落实、执行起到了强化监督、及时反馈的作用。(三)针对不同的健康危险因素,建立和完善签约家庭慢性病人个体化健康行为干预双重监测系统。中心家庭医生小组为每户签约家庭及家庭中的慢性病人发放《家庭健康自我管理手册》建立和完善覆盖签约家庭慢性病人个体化健康行为干预双重监测系统,它主要包括体重、腰围、血压、血糖、服药情况等健康信息和食盐摄入量、食用油摄入量、规律运动采纳情况、吸烟饮酒等生活方式情况两部分基本内容,《家庭健康自我管理手册》由签约家庭中的慢性病成员和家庭医生共同填写。每周一次记录健康行为信息,每三个月一次,家庭医生对其家庭及慢性病人进行健康评估,每半年一次,家庭医生对其家庭及慢性病人个体化健康行为干预进行小结。(四)广泛开展以家庭为单位,家庭医生和家庭健康协管员共同参与,以生活方式干预为中心内容的健康教育和健康促进,提高慢性病个体化健康干预行为的效果。、家庭医生与签约家庭、家庭中的健康协管员及患慢病的家庭成员通过电话、网络、短信等手段建立起无障碍沟通渠道。、家庭医生每月为签约家庭及家庭中的慢性病人提供一定数量的健康生活方式健康教育资料和核心信息。、家庭医生为签约家庭及家庭中的慢性病人定期为开展健康生活方式健康讲座和咨询,并组织开设以家庭中健康协管员、慢性病人现身说健康为主要内容的沙龙类交流平台等健康促进手段。(五)家庭医生深入慢性病人家庭开展个体化健康行为干预工作。目的:家庭医生结合各家庭实际情况,推广简便技术和适宜工具,提高家庭中慢性病成员生活方式自我管理的技能,学会“”。降(降血糖、降血压、降体重、降血脂)减(用药量减少、药费支出减少、住院频率减少)改变(改变不合理的饮食习惯、改变不健康的生活行为方式)学会(学会一套自我管理和日常保健方法)。原则:因人而异、因家制宜主要内容:围绕限盐、控油、健康运动三个重点,开展四项行动,包括“三知三测”行动(知血脂、血压、血糖,测血脂、血压、血糖行动),“家庭健康厨房”,“健康运动你我他、家庭携手共参与”和“慢性病家庭管理”等系列行动。工作要求:、家庭医生带健康生活方式知识进入慢性病人家庭:家庭医生在对慢性病人家庭及其个体进行生活方式诊断的基础上,将有利于慢性病人自我管理的健康生活方式知识带入家庭,并为其家庭及其个人讲解健康生活方式的好处和不良生活方式的弊端。主要的知识点应包括盐、油、运动和健康、疾病的相关性,同时配备通俗易懂的健康生活方式宣传资料和《家庭健康自我管理手册》。积极鼓励慢性病人及其他家庭成员参与“三知三测”行动,通过血脂、血压和血糖等健康信息的监测激励家庭中的慢性病人关注健康生活方式、掌握健康生活方式的相关知识。、家庭医生协助慢性病人家庭建立健康生活方式:家庭医生携带标准盐具、标准油壶进入家庭,为慢性病人讲解家庭减盐限油行动,和家庭协商制定减盐限油计划及实施步骤。家庭医生根据慢性病人家庭的外部条件和慢性病人自身的健康情况、兴趣爱好为其制定健康运动计划,包括运动方式、运动强度、运动时间,并和家庭成员协商建立自我激励和监督机制。三、慢性病人个体化健康行为干预的探索价值:介入慢性病人家庭的可行性方式提出监管家庭中慢性病人管理效果的方法制订家庭范围内慢性病人干预的措施制定慢性病人个体化健康行为干预的效果评价指标完善家庭医生与慢性病人家庭的协作性、连续性、照顾性家庭医生契约式服务是对慢性病人进行个体化健康行为干预的最佳手段。

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