放疗在淋巴瘤中的运用(马胜林)

放疗在淋巴瘤中的运用 杭州市第一人民医院马胜林 过去的10多年,恶性淋巴瘤的研究取得了巨大进展,分子生物学和免疫学的进展产生了新的淋巴瘤组织病理分类,加深了对淋巴瘤的认识,单抗的靶向治疗大大改善了淋巴瘤的生存率,但是由于其费用昂贵,且淋巴瘤异质性大,并非所有病人都受益。放射治疗是恶性淋巴瘤的传统治疗方法,适应性广,仍有重要的地位。 1、霍奇金淋巴瘤(HL) HL是可以治愈的恶性肿瘤。从上个世纪70年代开始,扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法。单纯扩大野放疗[全淋巴结照射(TNI),次全淋巴结照射(STNI)]的引入,使早期HL的10年无病生存(DFS)率、总生存(OS)率分别达69%~82%和85%~93%。因此放疗是早期HL的根治性治疗手段之一,但相关远期并发症也促使人们开展了一系列研究。 1、1早期霍奇金淋巴瘤 HL是可以治愈的恶性肿瘤。从上个世纪70年代开始,扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法。单纯扩大野放疗[全淋巴结照射(TNI),次全淋巴结照射(STNI)]的引入,使早期HL的10年无病生存(DFS)率、总生存(OS)率分别达69%~82%和85%~93%。因此放疗是早期HL的根治性治疗手段之一,但相关远期并发症也促使人们开展了一系列研究。 早期经典HL的预后因素包括患者淋巴结受侵部位数目、年龄、大肿块和B症状等,根据这些预后因素可将患者分为预后较好与预后不良两组。比较综合治疗与单纯放疗对Ⅰ~Ⅱ期HL疗效的随机对照研究 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 ,综合治疗可改善DFS,但未能改善OS。同样,几项大型随机对照研究显示,与单纯化疗相比,综合治疗可改善预后较好早期HL 和儿童HL 患者的DFS,但对OS无影响。而对于预后不良早期HL患者,综合治疗既能改善患者DFS,也能改善OS。 对于早期HL患者的综合治疗,只须采用受累野照射,而不须应用扩大野照射。扩大野照射主要包括斗篷野照射、STNI和TNI。受累野则是指一个区域,而非具体的淋巴结,其照射范围应包括受侵部位的整个淋巴区域。目前,共有4项随机对照研究比较了在相同化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和化疗周期前提下扩大野照射与受累野照射的疗效。结果均显示,两种方式无论在无进展生存(PFS)还是在OS上都无显著差异,但受累野照射组的急性毒性反应发生率显著低于扩大野照射组。 近期,在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)上发表的GHSG HD10研究,将预后较好的1370 例Ⅰ~Ⅱ期HL患者随机分为ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪,2个或4个周期)+受累野照射(20 Gy或30 Gy)4组。结果显示,4组的5年无治疗失败生存率、OS率均无显著差异。近期发表在J ClinOncol上的GHSG HD11研究,将预后 2 不良的1395例Ⅰ~Ⅱ期HL患者,随机分为4个周期化疗(ABVD或BEACOPP)+受累野放疗(20 Gy或30 Gy)4组。结果显示,BEACOPP方案的使用没有显著提高这类患者的疗效。因此,4个周期ABVD化疗+受累野30 Gy放疗仍是早期预后不良HL的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗。1、2晚期霍奇金淋巴瘤 晚期霍奇金淋巴瘤(HL)的治疗主要以化疗为主,ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪)是标准化疗方案,该方案的完全缓解(CR)率可达75%以上。尽管如此,约30%左右的晚期HL患者在治疗后出现复发或进展。因而,有必要探讨一下对于化疗后达CR的晚期HL患者,放疗是否能够提高局部控制率?另外,对于化疗后取得部分缓解(PR)以及治疗前为大肿块的患者,放疗又扮演了什么样的角色? 化疗后CR患者:GELA H89研究将化疗后达CR的晚期HL患者随机分为同样方案化疗2个周期组或30 Gy次全淋巴结放疗组,而GHSGHD3研究则探讨了小剂量(20 Gy)受累野放疗的加入对化疗后达CR 者的意义。两项研究得到了类似结论:对于化疗后达CR的晚期HL患者,辅助性放疗并未带来显著的生存获益。 化疗后PR及治疗前大肿块患者:多项前瞻性或回顾性分析显示,对于化疗后达到PR 及治疗前为大肿块的晚期HL患者,辅助放疗能显著改善其无病生存(DFS)。其中最具代表性的研究是来自欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)/皮埃尔-玛丽-居里研究组(GPMC)的研究。该研究共入组405例临床Ⅲ~Ⅳ期HL患者,在采用MOPP(氮芥+长春新碱+丙卡巴肼+泼尼松)/ABV(多柔比星+博来霉素+长春碱或长春新碱)方案化疗后,PR率为37%。其中,90%达到PR的患者继续接受受累野照射。结果显示,患者的5年DFS率、OS率分别可达75%和87%。可见,放疗对于MOPP/ABV化疗后达PR的晚期HL患者有显著的生存益处。此外,对于治疗前大肿块晚期HL患者,一项美国西南肿瘤学研究组(SWOG)的研究显示,辅助放疗能显著改善其DFS,可将5年DFS率从57%提高到75%。 2、早期1~2级滤泡性淋巴瘤(FL) WHO/REAL淋巴瘤分类建议,根据中心母细胞数量,将FL在病理组织学上分为3级。放疗是Ⅰ~Ⅱ期1~2级FL的标准治疗。Ⅰ~Ⅱ期1~2级FL接受单纯根治性放疗后的10 年无进展生存(PFS)率为40%~60%,10年总生存(OS)率为50%~80%,肿瘤10年后极少复发(低于10%)。但目前对最佳的照射野与照射剂量仍存在争议。回顾性分析显示,Ⅰ~Ⅱ期1~2级FL接受局部受累野、扩大野及全身淋巴结照射均能获得超过95%的局部控制率,3种照射范围的5、10、15年PFS率分别为37%~94%、37%~82%及40%~75%, 5、10、15年OS率分别为73% ~93% 、46%~79%及40%~62%。受累野照射的局部复发率稍高,但扩大野照射并未提高OS率,而且增加了毒性反应。放疗失败多发生在治疗后2~ 5年,且主要为远处复发。 EORTC开展的目前唯一一项Ⅲ期随机对照临床研究,比较了小剂量全身淋巴结照射+受累野照射或受累野照射的远期疗效,结果暂未公布。鉴于此,目前倾向于推荐局部受累野 放疗。FL对放疗敏感,呈较明显的剂量效应关系。研究表明,剂量偏小可导致受照射野内复发,剂量偏大不能提高局部控制率。目前一般认为,亚临床病灶合适的照射剂量为25~ 30 Gy,肉眼可见病灶的剂量为36~40 Gy。目前仍不能明确放疗中加入化疗能否提高早期低度恶性淋巴瘤患者的生存率。 多项随机对照研究均未发现Ⅰ~Ⅱ期低度恶性淋巴瘤受累野照射中加入化疗后患者OS 率有显著差异,但大部分研究的样本量较少。 3、弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) 1980年以前,局限期DLBCL的标准治疗为剖腹手术后扩大的淋巴结区域放疗,Ⅰ期、Ⅱ期患者的5年生存率分别为50%和20%。因此,早期DLBCL即使不能或不适合接受化疗,仍然可能通过放疗得到根治。 3、1综合治疗(化疗+受累野放疗)随着化学药物的发展和大家对疾病认识的不断深入,局限期DLBCL的标准治疗已发展为化疗后受累野放疗的综合治疗。这一标准治疗模式是基于多项Ⅲ期临床研究(SWOG 8736、ECOG 148 4、LNH-93-1 和LNH-93-4)和大宗病例回顾性分析的结果而确立的。SWOG 8736研究该研究是最早发表的探讨化疗后受累野放疗的Ⅲ期临床研究,目的是为了观察放疗的加入能否减少化疗的周期数。研究入组了401例患者,将其随机分成8 个周期单纯化疗组或3个周期化疗后受累野放疗组。结果显示,综合治疗组的5年无进展生存(PFS)率和5年总生存(OS)率都显著优于单纯化疗组。而2001年发表在《血液》(Blood)杂志上的该研究的长期随访结果显示,综合治疗组的远处失败病例数增多,但是两组7~9 年OS 率无显著差异。而在毒性反应方面,单纯化疗组的致死性毒性反应(包括骨髓抑制和左心室功能不全)的发生比例更高。 ECOG 1484 研究ECOG 1484研究比较的是放疗的加入能否改善化疗的疗效,两组使用了相同的充分化疗。基于此,该研究的结果对评估放疗在DLBCL化疗后巩固治疗中的作用更有参考意义。结果显示,综合治疗组的10年PFS率显著高于单纯化疗组,但综合治疗组的远期死亡率较高(可能与治疗并发症有关),故两组在OS上无显著差异。本研究 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ,化疗中加入放疗后能减少疾病复发、改变失败模式。基于ECOG 1484研究和之前的SWOG 8736 研究,目前美国国立综合癌症网络(NCCN)指南对非巨块型局限期DLBCL 推荐3个周期化疗+局部区域放疗或6~8个周期化疗±受累野放疗。LNH-93-1、LNH-93-4研究LNH-93-1研究选取了60 岁以下无国际预后指数(IPI)不良预后因素的局限期DLBCL患者,随机给予大剂量密度方案单纯化疗或3 个周期CHOP 方案化疗(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)加受累野放疗。LNH-93-4研究则选取60岁以上无不良预后因素的病例,在4个周期CHOP方案化疗后加或不加受累野放疗。 虽然上述两项研究的结果都是阴性,但因为研究存在的一些不足而受到了质疑。例如,两项研究的质量控制不够理想,生存数据与其他研究的数据相比差别很大。而且LNH-93-1研究所使用的剂量密集ACVBP方案(多柔比星+环磷酰胺+长春地辛+博来霉素+泼尼松), 因为毒性反应大而难以被推广。大宗病例回顾性分析目前最大宗病例回顾性分析显示,化疗中放疗的加入可显著提高长期疾病特异性生存率和OS率。这项大宗病例回顾性分析纳入的是监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库中1988-2004 年确诊的局限期DLBCL 患者,共有13420例患者具有完整的预后资料和随访信息。结果显示,放疗的加入使5年、10年、15年疾病特异性生存率的绝对值分别提高了3.6%、2.8%和4.3%,中位OS期延长了12个月,5年、10年、15年OS率的绝对值分别提高了4.4%、2.5%和3.7%。 3、2靶向药物联合化疗+放疗 多项Ⅲ期临床研究的结果证实,利妥昔单抗(R)联合化疗可以进一步提高DLBCL患者的生存率,已经成为DLBCL 的标准治疗方案。近期,在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)上发表的一项研究,探讨了局限期DLBCL 患者在接受R-CHOP方案治疗后是否还须进一步接受放疗。结果显示,对于R-CHOP方案治疗后达到完全缓解(CR)的患者,进一步给予受累野放疗可显著改善其OS和PFS。 4、早期结外MALT淋巴瘤 边缘带淋巴瘤为一组异质性疾病,主要包括结外、结内、脾边缘带淋巴瘤,其中结外边缘带淋巴瘤即结外黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。结外MALT淋巴瘤占所有B细 胞淋巴瘤的7%~8%,胃肠道是其最常见的原发部位,约占所有病例的50%。这里仅介绍早期胃MALT淋巴瘤的治疗原则及放疗在其中的地位。 研究证实,90%以上的胃MALT淋巴瘤的发生、发展与幽门螺杆菌(Hp)感染密切相关。早期胃MALT淋巴瘤的治疗方法包括抗Hp治疗、手术及放疗。对于ⅠE期胃MALT 淋巴瘤,若Hp阳性则首选抗Hp感染治疗,完全缓解(CR)率为60%~100%,平均约为80%。大部分病例在治疗后12个月内获CR,CR后复发率低于10%。目前,手术已不再是胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段,仅限于发生肿瘤合并胃穿孔或急性出血等急症情况时应用。放疗是早期胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段。胃MALT淋巴瘤对放疗敏感,且放疗能保留患者胃功能,改善其生存质量。胃MALT淋巴瘤的放疗适应证主要包括抗Hp治疗无效, Hp阴性ⅠE期,或ⅡE期以上,或伴有t(11;18)(q21;q21)染色体易位或转化的患者。放疗已成为ⅠE、ⅡE期胃MALT淋巴瘤的根治手段之一,且多采用受累野照射,包括全胃及胃周围和区域淋巴结区域,剂量为30~36 Gy。 美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐,对于早期非巨块型胃MALT淋巴瘤,临床ⅠE期、Hp阳性病例可接受抗Hp 治疗3周,同时应用H2受体阻滞剂3个月后通过内窥镜进行病理和Hp检查:若淋巴瘤和Hp感染均转阴性,则随访观察;若Hp仍阳性,但淋巴瘤转阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定,可考虑选用二线抗菌素治疗3周;不管Hp阳性还是阴性,淋巴瘤未控制或疾病进展时必须考虑放疗。对巨块型ⅠE期、ⅡE期或Hp阴性患者首先考虑放疗。对于Ⅲ~Ⅳ期患者,若合并胃肠道出血、大肿块、在过去6个月内病变进展、有症状、危及器官功能或患者要求治疗,则应考虑化疗或放疗。 5、早期蕈样霉菌病(MF) MF是最常见的原发皮肤T细胞淋巴瘤。放疗是早期MF重要、有效的治疗方法。MF对放疗高度敏感。1.0 Gy的照射剂量即可使肿瘤发生部分退缩。单纯放疗的近期CR率及远期疗效与T分期密切相关。对T1病变进行局部或全身皮肤电子线照射,CR率可达80%以上, 5 年无复发生存率为40%~60%,而T4 病变的CR率仅为20%~30%,5年无复发生存率低于10%。同时,放疗还可获得良好的姑息治疗效果,如缓解瘙痒、疤痕形成及溃疡等。放疗的靶区为表皮和真皮,最大剂量处的深度仅为数毫米。因此,射线多选择浅层X线(50~145 kvp)或4~9 Mev电子线。根据治疗目的,放疗的剂量可被分为根治性剂量(30~ 36 Gy)和姑息性剂量(15~20 Gy)。而且,MF的治疗呈明显的剂量效应关系,15~20 Gy 剂量治疗的CR率为55%,而30~36 Gy剂量治疗的CR 率则为94%。对于全身皮肤照射而言,超过36 Gy的照射剂量,将会产生明显的急性毒性反应,应引起注意。 6、结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(ENNT-NKTCL) 作为外周NK/T细胞淋巴瘤的一个临床病理亚型,结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(ENNT-NKTCL)的发生与EB病毒(EBV)感染相关。在我国,ENNT-NKTCL是常见 的结外非霍奇金淋巴瘤,占所有非霍奇金淋巴瘤的10%,约80%的ENNT-NKTCL原发于上呼吸消化道(UAT),其中鼻腔和韦氏环是最常见的累及部位。现有的研究数据显示,放疗是成功治疗早期UAT-ENNT-NKTCL的关键,采用以放疗为主的治疗策略,患者5年生存率大多在60%~75%,仅局限于鼻腔的病变单纯放疗5年总生存(OS)率达90%,远优于单纯化疗。因此,单纯放疗或放疗为主的方案应成为目前早期UAT-ENNT-NKTCL的一线治疗。