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CT检查申请单.doc

CT检查申请单

不愛我就離開我_
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《CT检查申请单doc》,可适用于医药卫生领域

阿克苏地区第二人民医院CT检查申请单CT号:MRI号: 姓名 性别 年龄 族别 姓名拼写 科室 床号 住院号 医院 通讯地址 患者须知请您于年月日上∕下午时(北京时间)来我科检查。主要症状和体征 其他影像学检查 实验室检查结果肝功:肾功:其他:临床印象 造影方式 检查部位 造影用药 申请医师 操作医师 申请日期 操作技师主班副班              注:本单自交费之日起有效期个月过期一律作废。CT增强检查知情同意书在您做完CT平扫检查后部分病变尚不能做出诊断还需要做CT增强检查。为此我们需要静脉注射含碘造影剂(为国家批准医保用药)费用约元其中包括造影剂费用约元增强扫描费用约元(每部位)高压注射器(单筒或双筒)费用约元。元包括造影剂、耗材及检查费。我科使用非离子型造影剂(为含碘水溶液)副反映较少但少数患者由于体质特征可能出现不同程度的毒副反应包括:轻度:头晕、恶心、呕吐、荨麻疹等不良反应发生率约为。中、重度:喉头水肿、呼吸困难极少数高敏体制可能发生过敏性休克甚至死亡。中、重度不良反应发生率约为。禁忌症:有明显的甲状腺病症或有严重甲状腺毒症的患者。对含碘造影剂过敏者。严重心、肝肾功能不全的患者。安装起搏器的患者在做冠状动脉成像时可能会有很大风险故不宜做此项检查。注意事项:有药物过敏及其他过敏者、哮喘和对碘造影剂有过不良反应请在检查前告知检查医师。高龄老人、婴幼儿以及新、肝、肾功能不全的患者慎用。患糖尿病服用二甲双胍类降糖药物患者须停药天后再进行检查。部分患者在增强检查时需使用高压注射器锦进行静脉快速注射造影剂才能保证图像质量以明确诊断例如冠状动脉成像、肝脏三期扫描等等。当患者血管较细或者较脆弱时可能出现造影剂露出血管外引起局部水肿、疼痛极个别严重患者可能导致局部坏死灯情况。备注:在您在做完CT增强扫描后请多饮水以加速造影剂从体内排除。如您做的是血管成像或三维成像等复杂检查的病人因图像后处理及诊断程序复杂故请您在检查后第三日(节假日除外)下午:(北京时间)来我科领取检查报告。以上情况特别请患者及家属注意目前现有医疗措施尚难事先预防。故在进行CT增强检查前须办理“同意用药”签字手续。如有药物及其他过敏者请在检查前告知检查医生。如出现毒副反映情况我们将积极给予相应处置。如出意外我们将尽全力抢救。请患者和家属予以理解和配合。患者及家属已对上述情况充分知情同意对其       患者进行CT增强检查。签字人:患者本人:患者亲属:与患者关系:阿克苏地区第二人民医院CT室 年 月 日

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